甲状腺机能亢进概要

1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（HyperthyroidismHyperthyroidism）l概述l病因l发病机制l病理l临床表现l实验室和其他检查l诊断标准l鉴别诊断l治疗主要内容正常甲状腺解剖示意图概述甲状腺的合成和代谢甲状腺的合成和代谢基本组织结构： 甲状腺滤泡 甲状腺滤泡细胞 胶质甲状腺激素：四碘甲腺原氨酸(T4)(T4)三碘甲腺原氨酸(T3)(T3) T4 T4的含量占绝大多数 T3T3活性比T4T4强约5 5倍概述甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成原料: :碘、甲状腺球蛋白部位: :腺泡上皮细胞( (化工厂) )甲状腺激素合成步骤: : 滤泡聚碘 I I- -活化 酪氨酸碘化 碘

2、化酪氨酸 耦联( (缩合) ) 概述 甲状腺激素贮存甲状腺激素贮存和和运输运输 合成：合成后的T3T3、T4T4仍然结合在甲状腺球蛋白（T Tg g）分子上，贮存于滤泡腔内（仓库） 。概述运输：T3T3、T4T4释放入血后，以结合状态(80%(80%90%90%与TBGTBG结合) )和游离状态二种形式运输。T3T3、T4T4主要以结合型存在( (占9999以上) )。甲状腺激素释放 当甲状腺受到适当的刺激后，滤泡细胞将滤泡腔内的甲状腺球蛋白（T Tg g）胞饮摄入细胞内，T Tg g与溶酶体融合，在溶酶体蛋白水解酶的作用下，分离出T3T3和T4,T4,释放入血，MITMIT和DITDIT在脱

3、碘酶作用下而脱碘，脱下的碘供重新合成甲状腺素。概述（一）下丘脑- -腺垂体- -甲状腺轴的调节甲状腺功能的调节甲状腺功能的调节（三）自主神经对甲状腺活动的影响（二）甲状腺自身调节概述( (一) )下丘脑- -腺垂体- -甲状腺轴1. TRH1. TRH作用促进TSHTSH合成、分泌促进甲状腺激素的合成与释放刺激腺细胞增生， 腺体增大 2. TSH2. TSH作用概述（）（二）甲状腺的自身调节 最初碘浓度甲状腺激素合成 血碘浓度继续：1mmol/L10mmol/L 1mmol/L10mmol/L 甲状腺摄碘能力： 开始下降 消失 甲状腺激素： 合成、释放降低Wolff-ChaikoffWolff

4、-Chaikoff效应（碘阻断效应）持续加大碘量，甲状腺激素合成再次增加概述( (三) )自主神经对甲状腺活动的影响 交感神经兴奋甲状腺激素的合成、释放 副交感神经兴奋甲状腺激素合成、释放概述 是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism） 破坏性甲状腺毒症() 甲状腺毒症甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因1.1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病 ）2.2.多结节性毒性甲状腺肿3.3.甲状腺自主高功能腺瘤4.4.碘甲亢（IIHIIH） 5.5.桥本甲状腺毒症 6.6.新生儿甲亢7.7.滤泡

5、状甲状腺癌伴甲亢8.8.妊娠一过性甲状腺毒症（GTTGTT） 9.9.垂体性甲亢一、甲状腺功能亢进原因 1.亚急性甲状腺炎 2.2.无症状性甲状腺炎 3.3.桥本甲状腺炎 4.4.产后甲状腺炎 5.5.外源甲状腺激素替代 6.6.异位甲状腺激素产生( (如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织）甲状腺毒症病因二、非甲状腺功能亢进原因GravesGraves病病(GD)(GD)流行病学流行病学nGraves病病约占甲亢中约占甲亢中80%-85%n人群中患病率约人群中患病率约1%n女女:男为男为4-6:1n高发年龄为高发年龄为20-50岁岁n随着全国食盐碘化，随着全国食盐碘化，甲状腺疾病发病率显著增加甲状腺疾

6、病发病率显著增加，这是由于碘过量，这是由于碘过量对于对于具有甲状腺自身免疫遗传背景、碘缺乏和潜在自身免疫甲状腺具有甲状腺自身免疫遗传背景、碘缺乏和潜在自身免疫甲状腺炎的人群是不安全的炎的人群是不安全的；现正实行有区别的补碘政策，颁布新的食盐；现正实行有区别的补碘政策，颁布新的食盐加碘标准。加碘标准。GravesGraves病病(GD)(GD)的发病机制的发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。 （一）自身免疫 GDGD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSHTSH受体的特异性自身抗体，称为TSHTSH受体抗体（TRAb,TSH-receptor antibodyTRAb,TSH-r

7、eceptor antibody）。 TRAbTRAb有3 3种类型： 1) 甲状腺受体刺激性抗体（TSAb）：引起GD病的直接原因。 2) 甲状腺受体刺激阻断性抗体(TSBAb)：引起甲减。 3) 甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）：只刺激甲状腺增生，不增加激素的合成、分泌。Graves病(GD)的发病机制 （二）遗传因素 GDGD病的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8HLA-B8、DR3DR3等）、CTLA-4CTLA-4基因和其他一些与GDGD特征性相关的基因（如GD-1, -2GD-1, -2）。（三）环境因素（危险因素） 细菌感染（耶森肠杆菌）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、

8、某些X X染色体基因等。 一、甲状腺毒症“高代谢征”(一) 对代谢的影响 1.产热效应：提高组织耗氧率，增加产热量。 2.对物质代谢的影响 (1)蛋白质代谢：分解负氮平衡，肌无力。 (2) 糖代谢：促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖分解，可致糖耐量异常或使糖尿病加重。 (3)脂肪代谢：促进脂肪的合成与降解，以降解明显。临床表现二、对各器官系统的影响1.神经系统 作用：促进CNS和交感神经系统的兴奋性 临床：注意力不集中、烦躁、易激动，失眠、多梦，肌肉纤颤等。2.心血管系统（促进心血管的活动） 作用：心缩力，心率，心输出量 临床：心动过速，收缩压舒张压稍脉压 舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征

9、表现之一。临床表现临床表现3.消化系统： 作用：增加消化管运动和消化腺分泌 临床：多食易饥，排便次数增多，部分会出现肝功能异常，可有食欲减退，厌食4.肌肉骨骼系统:主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪。5. 生殖系统： 女性：月经减少或闭经；男性：阳痿6.血液系统：白细胞减少，淋巴细胞比例增多， 可能还会出现血小板减少性紫癜。临床表现临床表现三、弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性肿大临床表现临床表现四、 眼部表现（突眼25%50%） 单纯性突眼甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性突眼GravesGraves眼病（GOGO）眶后组织的自身

10、免疫炎症临床表现临床表现1.1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1 1）上睑挛缩 （2 2）上睑迟滞（v von Graeferon Graefer征）（3 3）瞬目减少（S Stellwagtellwag征）（4 4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（J Joffroyoffroy征） （5 5）辐辏不良（M Mobiusobius征）（6 6）一般突眼度19-20mm 19-20mm 临床表现临床表现 2.2.浸润性( (恶性突眼)(Graves)(Graves眼病) ) l 男性多见l 可单侧突眼l 和甲亢的发生不同步, ,眼局部症状和体征明显l 需要免疫抑制治疗临床表现临床表现浸润性突眼

11、浸润性突眼眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀临床表现临床表现球结膜充血水肿球结膜充血水肿浸润性突眼临床表现临床表现特殊类型的临床表现特殊类型的临床表现1. 1. 甲状腺危象2. 2. 甲状腺毒症性心脏病3. 3. 淡漠型甲亢4. T34. T3型甲亢和T4T4型甲亢5. 5. 亚临床型甲亢6. 6. 妊娠一过性甲状腺毒症7.7.胫前黏液性水肿临床表现临床表现是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 （1 1）血液中甲状腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4) )急剧增高 （2 2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染, ,手术, ,创伤

12、, ,放射性碘治疗等 特殊类型的临床表现特殊类型的临床表现1. 甲状腺危象(thyroid crisis)（1 1）高热，体温超过3939，大汗（2 2）心动过速，心率超过140140次/ /分，房颤，房扑（3 3）神志障碍，躁动，昏迷（4 4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5 5）心衰，肺水肿（6 6）循环衰竭休克由于甲亢长时间未控制所出现的心脏并发症特点：心脏扩大，严重心律失常或是心衰。 甲亢控制后得以恢复 排除其他心脏病 特殊类型的临床表现特殊类型的临床表现 2. 甲状腺毒症性心脏病T3T3型甲亢：发生甲亢时，产生T3T3和T4T4的比例失调，T3T3产生显著多余T4T4，形成T3T3型甲

13、亢。T3T3升高，T4T4正常，TSHTSH降低，131I131I摄取率增加。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,GD,毒性结节和高功能腺瘤）特殊类型的临床表现特殊类型的临床表现3. T3型甲亢和T4型甲亢T4T4型甲亢：多发生在碘甲亢或者发生在甲亢伴有其他严重性疾病，此时由于外周组织5 5 脱碘酶活性减低或者缺乏，T4T4转换为T3T3减少，所以表现为T4T4升高。 亚临床甲亢：THTH正常,TSH,TSH降低。 治疗：对本病的治疗意见尚不一致。原则上是对完全TSHTSH抑制者（TSHTSH0.1mIU/L0.1mIU/L）给予抗甲状腺药物或者病因治疗；对部分TSHTSH抑制者（TSH 0

14、.1-0.4mIU/LTSH 0.1-0.4mIU/L）不予处理，观察TSHTSH的变化。有甲亢症状者，如心房纤颤或体重减轻等也应考虑ATDATD治疗。甲状腺有单个或多结节者需要治疗，因其转化为临床甲亢的危险较高。特殊类型的临床表现特殊类型的临床表现4. 亚临床型甲亢5. 妊娠一过性甲状腺毒症 妊娠一过性甲状腺毒症：发生与人绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）的浓度增高有关。hCGhCG对甲状腺细胞TSHTSH受体有轻度的刺激作用。特殊类型的临床表现特殊类型的临床表现甲亢与妊娠：如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100次/分以上应考虑甲亢。如果同时伴有浸润性眼突、弥漫

15、性甲状腺肿、甲状腺区可闻及血管杂音、血清中TRAbTRAb、TSAbTSAb阳性，可诊断Graves。6. 胫前黏液性水肿（少见）特殊类型的临床表现特殊类型的临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查一、 甲状腺激素和血清TSHTSH二、 自身抗体三、 影像学血清TSHTSH和甲状腺激素测定 TSHTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSHTSH降低（0.1mU/L)0.1mU/L)。v当发现THTH升高反而TSHTSH正常或升高时，应注意垂体TSHTSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能一、一、 甲状腺激素甲状腺激素实验室和其他检查甲状腺激素测定 T3T3

16、、T4T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态 影响TBGTBG的因素 TBG升高：妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素TBG降低:雄激素，糖皮质激素，低蛋白血症，先天因素实验室和其他检查 血清FT4和FT3 游离的甲状腺激素（FT3、FT4）不受TBG的变化影响，较TT3、TT4有更好的敏感性和特异性，但因其血中含量甚微，目前尚无一种检测方法能直接测定真正的游离甲状腺激素。二、甲状腺自身抗体测定TRAb(TSHTRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAbTSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用：可作为病因诊断

17、判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢TPOAbTPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）TgAb(TgAb(甲状腺球蛋白抗体) )实验室和其他检查131131I I摄取率： 一般情况下不需要与破坏性甲状腺毒症的鉴别 GravesGraves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤实验室和其他检查 放射性核素扫描甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节 甲状腺腺瘤 无功能者 热结节 温结节 冷结节 实验室和其他检查 放射性核素扫描甲状腺超声CDFICDFI显示甲状腺内显示甲状腺内“火焰样火焰样”血流血流 实验室和其他检查 检测甲功确定有无甲状腺毒症检测甲功确定有无甲状腺毒症 GD的诊断程序的诊断

18、程序 有高代谢症状、甲状腺肿等患者，常规进行有高代谢症状、甲状腺肿等患者，常规进行TSH、FT4 和和FT3检检查查v 如果血中如果血中TSH水平降低水平降低或者测不到，伴有或者测不到，伴有TH的升高，可诊断为甲状腺毒症的升高，可诊断为甲状腺毒症 甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺超声、甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺超声、甲状腺核素扫描率、甲状腺核素扫描率、甲状腺摄甲状腺摄131I等检查具体分析其等检查具体分析其是否由自身免是否由自身免疫性甲亢疫性甲亢引起，及甲亢的其他原因引起，及甲亢的其他原因。甲状腺毒症诊断确立后甲状腺毒症诊断确立后 GD的诊断程序的

19、诊断程序高代谢临床表现，甲功增高（高代谢临床表现，甲功增高（THTHTSH)甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 TRAbTRAb阳性阳性 甲状腺抗体甲状腺抗体TPOAbTPOAb、TgAbTgAb阳性亦有提示作用阳性亦有提示作用 浸润性突眼浸润性突眼 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具备前具备前两项者诊断两项者诊断即可成立，其他即可成立，其他4 4项进一步支持诊断确立项进一步支持诊断确立GD的诊断标准鉴别诊断鉴别诊断亚急性甲状腺炎： 有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3 、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果 桥本甲状腺炎（自身免疫甲状腺炎） 早期可表

20、现为甲状腺毒症，晚期甲减甲状腺质地较韧血清TgAb和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感 鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗一般治疗 注意休息，禁用高碘食物或药物补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂抗甲状腺药物(ATD)治疗：疗程长、治愈率低、复发率高。手术治疗： 疗程短，治愈率高，复发低。131131I I治疗：疗程短，治愈率高，复发低。治治 疗疗1、抗甲状腺药物（抑制甲状腺激素的合成） 甲巯咪唑 MMI丙基硫氧嘧啶 PTU（抑制T4转为T3 ） 适应症: : 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大患者。 可用于年龄在2020岁以下患者。 可用于妊

21、娠、年老体弱或合并严重心肝肾疾病而不宜 手术患者。 用于甲状腺手术前准备或131131碘治疗前后的辅助治疗。 用于亚临床甲亢或术后复发而不宜再次手术或不宜 行131131碘治疗者。治治 疗疗给药方式： 逐渐减量方式 控制期-减量期-维持期治治 疗疗抗甲状腺药物使用方法 MMI 30-45mg/dPTU 300-450mg/d控制期甲状腺激素水平接近正常减量期 MMI 5-10mg/次PTU 50-100mg/次4-6周2-4周维持期 MMI 5-10mg/dPTU 50-100mg/d1.5-2年MMI：甲巯咪唑；PTU：丙基硫氧嘧啶治治 疗疗抗甲状腺药物的副作用 抗甲状腺药物的副作用：皮疹、

22、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症或缺乏症、中毒性肝病、血管炎。 甲巯咪唑（MMI）的副作用是剂量依赖性的； 丙基硫氧嘧啶（PTU）的副作用是非剂量依赖性的。 白细胞减少（4.0*109/L）,但中性粒细胞正常，一般不需停药，减少抗甲亢药物剂量，加用升白药物。 皮疹和瘙痒的发生率为10%，用抗组胺药可纠正，如果出现严重皮疹时应停药，避免发生剥脱性皮炎。 中毒性的肝病多发生在用药后3周，表现为变态反应性肝炎，停药后多可恢复。 当发生粒细胞减少时（1.5*109/L），应立即停药，当发生粒细胞缺乏时（0.5*109/L），可使用粒细胞集落因子。 血管炎：罕见，PTU引起的多于MMI。在大多数AN

23、CA阳性患者体中存在抗髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗体，可促进自身免疫性炎症。当患者出现关节疼痛时应当停药，否则可发展为“ATD关节炎综合征”。 适应证 （1 1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2 2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3 3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者（4 4）多结节性甲状腺肿伴甲亢者2 2、手术治疗治治 疗疗 （1 1）较重或发展较快的浸润性突眼（2 2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3 3）妊娠早期( (前3 3月) )及晚期( (第6 6月以后) )手术的禁忌证治治 疗疗 3. 3. 放射性131131I I治疗治治 疗疗中

24、医治疗甲状腺功能亢进症 甲亢的概述： 中医临床学中无甲亢的病名，根据其发病原因、临床症状及体征，本病与中医学中的“瘿病”很类似。但中医学瘿病的概念很广，在吕氏春秋、三国志、诸病源候论、肘后方、千金要方、三因方等古代文献中先后沿用了血瘿、气瘿、息肉瘿、石瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿、筋瘿等众多名称，但与甲亢比较接近的当属气瘿，又称瘿气。病因病机 气瘿以怕热多汗、心悸易怒、多食消瘦、肢舌颤抖、甲状腺肿大为中心证候，病位在颈部，病变可累及肝、肾、心、脾、肺，而以肝肾为主，病初以实证多见，日久后则津伤阴耗气损，而见阴津不足，气阴两虚。治疗原则 治疗以理气化痰，消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。证治分类 1、痰气热结 治法：解郁化痰，清热散结。 方药：丹栀逍遥散合消瘰丸。2、肝火旺盛 治法：清肝泻火。 方药：龙胆泻肝汤加减。3、心肝阴虚 治法：益阴养血，宁心柔肝。 方药：天王补心丹加减。4、气阴两虚 治法：益气养阴 方药：生脉散加减。谢谢！（一）下丘