气管插管及困难1课件

1、气管插管及困难1气管插管及困难气管插管及困难(kn nn)气道处气道处理理第一页，共五十六页。气管插管及困难1 适应症： 1）各种原因所致(su zh)的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者。 2）加压给氧。 3）防止呕吐物及分泌物流入气管，可随时吸除分泌物。 4）气道堵塞的抢救。 5）复苏术中及抢救新生儿窒息等。第二页，共五十六页。气管插管及困难1 禁忌症： 1）明显(mngxin)喉头水肿或声门及声门下狭窄者。 2）急性呼吸道感染者。 3）颈椎骨折脱位。 4）咽喉部烧灼伤.肿瘤或异物存留。 5）下呼吸道分泌物.潴留所致呼吸困难，且难以清除的患者。第三页，共五十六页。气管插管及困难1复习复习

2、(fx):识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成所形成(xngchng)的隆起，是最重要的解剖标记。的隆起，是最重要的解剖标记。第四页，共五十六页。气管插管及困难1第五页，共五十六页。气管插管及困难1正确正确(zhngqu)的插管体位的插管体位 在颈部屈曲和寰椎关节伸展(shnzhn)的体位下最易实施喉镜检查。第六页，共五十六页。气管插管及困难1气管导管气管导管(dogun)的深度的深度 导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿(mnch)不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。第七页，共五十六页。

3、气管插管及困难1建立建立(jinl)气道的方法：气道的方法： 稳定性气道稳定性气道: 1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开。 过度性气道过度性气道: 托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气管联合(linh)导管、环甲膜穿刺等。第八页，共五十六页。气管插管及困难1术术 前前 估估 计计 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难(kn nn)气道作出估计。 临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动寰椎关节的伸展：5、喉镜检查：第九页，共五十六页。气管插管及困难1改良改良(giling)的的Mallampati

4、分级分级第十页，共五十六页。气管插管及困难1甲颏距离甲颏距离(jl) (Thyromental distance) 头在伸展位时，测量自甲状软骨(jizhungrung)切迹至下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。 正常值在6.5 cm以上。第十一页，共五十六页。气管插管及困难1下颚下颚(xi )前伸的能力前伸的能力 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。 如果病人前伸下颚时不能使上下(shngxi)门齿对齐，插管可能是困难的。第十二页，共五十六页。气管插管及困难1寰椎关节寰椎关节(gunji)的伸展的伸展 让病人头部向

5、前向下使颈部弯曲并保持此体位不动； 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难(kn nn)插管有关。第十三页，共五十六页。气管插管及困难1Cormack &Lehane的喉镜的喉镜(hu jn)分级分级第十四页，共五十六页。气管插管及困难1紧急紧急(jnj)气道设备的准备气道设备的准备 喉镜和多种镜片 呼吸动力装置 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探针） 口咽或鼻咽通气(tng q)道 环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置） 可靠的吸引装置 训练有素的助手 喉罩 其它（牙垫，胶布，听诊器）第十五页，共五十六页。气管插管及困难1病人病人(

6、bngrn)的准备预充氧的准备预充氧 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高(t go)喉镜操作时的安全性。 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。第十六页，共五十六页。气管插管及困难1第十七页，共五十六页。气管插管及困难1第十八页，共五十六页。气管插管及困难1通气通气(tng q)和氧合和氧合 通气和氧合是目的 气管插管是达到(d do)目的的手段 通气比插管更重要通气比插管更重要第十九页，共五十六页。气管插管及困难1气管插管需要气管插管需要(xyo)的条件的条件 给氧和通气的设备或装置给氧和通气的设备或装置 简易的，流动的呼吸皮囊和面罩 完备的，固定的麻醉机和高压氧源 监测通气和氧合的方法监

7、测通气和氧合的方法(fngf)和设备和设备 气管插管的方法和设备气管插管的方法和设备第二十页，共五十六页。气管插管及困难1监监 测测 呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤(p f)粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2第二十一页，共五十六页。气管插管及困难1麻醉麻醉(mzu)诱导与气管插管诱导与气管插管 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。 病人(bngrn)因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。第二十二页，共

8、五十六页。气管插管及困难1麻醉诱导麻醉诱导(yudo)的方法的方法 表面麻醉及清醒插管： 充分的解释、得到病人的合作。 适度地镇静(zhnjng)、镇痛。 口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导：（在术前用药的基础上） 快速诱导：全麻药、肌松药。 慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。第二十三页，共五十六页。气管插管及困难1三种诱导方法(fngf)的特点 表面(biomin)麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管较困难。 快速诱导 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。 有发生误吸的可能。 病人无痛苦，插管较容易。 慢速诱导 介

9、于两者之间：神志不清但有自主呼吸。第二十四页，共五十六页。气管插管及困难1诱导(yudo)方法的选择 正常(zhngchng)的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导和清醒插管，选择短效的全麻药和肌松药 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管第二十五页，共五十六页。气管插管及困难1困难困难(kn nn)气道的定义气道的定义困难气道困难气道：经过正规训练的麻醉医师(ysh)在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。困难气管内插管困难气管内插管：经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。面罩通气困难面罩通气困难：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合

10、适的通气。第二十六页，共五十六页。气管插管及困难1困难困难(kn nn)气道的分类气道的分类 通气困难通气困难(kn nn) 插管困难插管困难 急症气道急症气道 非急症气道非急症气道 确定的或预料的困难气道确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道未能预料的困难气道第二十七页，共五十六页。气管插管及困难1表表 1. 各种困难气道分类与急症和非急症气道的关系各种困难气道分类与急症和非急症气道的关系困难气道分类困难气道分类非急症气道非急症气道急症气道急症气道多是多是术前检查术前检查已预料的已预料的未预料的未预料的可能导致可能导致是是是是困难类型困难类型插管困难插管困难通气困难通气困难无无是是多是多

11、是诱导方式诱导方式清醒插管清醒插管全麻诱导全麻诱导可能导致可能导致第二十八页，共五十六页。气管插管及困难1处理处理(chl)困难气道的方法困难气道的方法ASA推荐： 树胶弹性导管探针（gum elastic bougie ,GEB）或管芯（Stylet）辅助(fzh)的气管插管法 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食道气管联合导管 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）第二十九页，共五十六页。气管插管及困难1 正常正常(zhngchng) 前位喉前位喉第三十页，共五十六页。气管插管及困难1GEB 或或 管芯管芯 树胶弹性导管探针(tn zhn)（gum elastic bougie GE

12、B）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法第三十一页，共五十六页。气管插管及困难1McCoy 喉镜喉镜(hu jn) McCoy 喉镜喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌(huyn)和方便插管。第三十二页，共五十六页。气管插管及困难1喉罩的应用喉罩的应用(yngyng)第三十三页，共五十六页。气管插管及困难1纤维纤维(xinwi)光镜引导插管光镜引导插管 对张口度、颈部活动度要求甚低。 损伤小、并发症少。 需要病人(bngrn)的合作清醒插管。 用于非急症气道。第三十四页，共五十六页。气管插管及困难1逆逆 行行 插插 管管第三十五页，共五十六页。气管插管及困难1食道气管食道气管(qgun)

13、联合导管联合导管（ Esophageal-Tracheal Combitube ETC）第三十六页，共五十六页。气管插管及困难1插入插入(ch r)食道食道 插入插入(ch r)气道气道第三十七页，共五十六页。气管插管及困难1环甲膜穿刺环甲膜穿刺经气管喷射经气管喷射(pnsh)通气通气第三十八页，共五十六页。气管插管及困难1ASA困难困难(kn nn)气道处理规则气道处理规则 ASA为困难插管制定(zhdng)了完整的、实用的流程图1、 估计基本气道问题的可能性和临床影响：A. 困难插管B. 困难通气C. 病人不接受插管或不合作2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法：A. 首先采用非手术技术

14、插管或首先采用手术技术插管B. 清醒插管或全麻诱导后试插管C. 保护自主呼吸或取消自主呼吸第三十九页，共五十六页。气管插管及困难13、制定出首选的和替代的策略：A 清醒插管非手术方法插管 手术介入确保气道 成功 * 失败 取消 考虑其他选择 手术切开气道的可行性（a）B 全麻诱导后试插管首次试插成功 首次试插未能成功在此条件下重复考虑以下可采取的措施:1、 恢复到自主通气2、 唤醒病人3、 喊人来帮助 非急症途径 急症途径病人已麻醉、插管不成功 病人已麻醉、插管不成功面罩通气正常 面罩通气不正常选择其他插管方法（b） 喊人来帮助 面罩通气失灵成功 * 多次尝试后失败 再试插管一次 急诊非手术气

15、道通气（d）手术建立气道 * 唤醒病人（c） 成功 * 失败 失败 成功 在面罩麻醉下手术最后确定的急诊手术建立气道 * 气道（e） * 通过监测 ETCO2确定插管是否成功。（a）在面罩麻醉下手术；在局部浸润麻醉或区域神经阻滞下手术；或全麻诱导后试插管。（b）使用不同的喉镜片；清醒插管；经口或经鼻盲探插管；纤维光学插管；管芯插管；光棒导引；逆行插管以及手术建立气道。（c）详见清醒插管。（d）经气管喷射通气；喉罩通气；或食道气管联合导管通气。（e）恢复至清醒状态下的自主通气；气管切开；或气管内插管。第四十页，共五十六页。气管插管及困难1小儿(xio r)气管插管 小儿气管插管的特点： 1）喉头

16、的位置：较成人高 2）会厌及舌：舌体胖大，僵硬且呈U型或V型，成人扁平有弹性。 3）环状软骨：呈漏斗状，小儿最狭窄处，而成人最狭窄处在声门(shngmn)。粘膜：插管易造成声门(shngmn)及声门(shngmn)下水肿。第四十一页，共五十六页。气管插管及困难1适应症1）危重患儿，难以保持呼吸道通畅时。2）饱胃，肠梗阻等易返流患儿手术。3）在术中或治疗(zhlio)需用肌松药，辅助控制呼吸时。第四十二页，共五十六页。气管插管及困难1禁忌症 急性喉炎；喉水肿；呼吸道严重感染；咽后壁及扁桃体周围脓肿，喉头粘膜(zhn m)下血肿。第四十三页，共五十六页。气管插管及困难1优缺点 优点：保证呼吸道通畅

17、，防止反流误吸，便于呼吸道管理，保证有效通气，减少无效腔。 缺点：造成口咽声带(shngdi)及气管粘膜创伤，气道水肿可造成呼吸道阻力明显增加。第四十四页，共五十六页。气管插管及困难1小儿气管(qgun)的选择 早产儿：2.5mm 足月新生儿：3.0 mm或3.5mm 112月：4.0mm 1岁以上：导管内径IDmm=年龄(ninlng)（岁）/4+4 从牙齿到气管中段距离mm=年龄/2+12第四十五页，共五十六页。气管插管及困难1小儿(xio r)气管插管的并发症 1）损伤 2）喉痉挛：分轻度中度(zhn d)重度 3）心血管反应 4）误入食管 5）误入一侧支气管，一般发生在右侧第四十六页，

18、共五十六页。气管插管及困难1管理(gunl) 1）对呼吸运动的观察(gunch)：双侧胸廓起伏是否对称。 2）对呼吸音的监听：双肺呼吸音是否对称，有无干湿罗音。 3）粘膜及肤色的观察 4）血氧饱和度及血气监测第四十七页，共五十六页。气管插管及困难1 5）辅助呼吸.控制呼吸及机械通气 a)辅助呼吸要求与患儿呼吸同步(tngb) b)控制呼吸： 新生儿 呼吸频率 40-45次/分 潮气量 6-7ml/kg 婴幼儿 呼吸频率 30-40次/分 潮气量 8-10ml/kg第四十八页，共五十六页。气管插管及困难1 小儿 呼吸频率 20-30次/分 潮气量 8-10ml/kg c)机械通气：密切观察患儿的

19、生命体征：意识.氧合情况.循环功能，必要时测定血气，发现问题(wnt)及时调整和处理.第四十九页，共五十六页。气管插管及困难1注意事项 1） 插管前，应常规检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。 2）气管插管时患者应呈中度或深度昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷；咽喉反应灵敏应行咽喉部作表面麻醉，然后插管。 3）喉镜的着力点应始终放在喉镜片上，并采用上提喉镜的方法，声门显露困难时可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露或利用导芯将导管弯成“L”型，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管，必要(byo)时可施行经鼻腔插管，逆第五十页，共五十六页。气管插管及困难1行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。 4）插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏呼吸骤停。 5）插管后吸痰时，必须严格超无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时吸氧后再吸引，经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内心泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。 6）目前所用的套囊多为高容低压型，导管留置时间一般不宜超过72小时后病情不见改善，可考虑(kol)气管切开术，导管留置期间每2-3小时放气1次。第五十一页，共五十六页。小小 结结1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气(tng q)设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方