病案发热皮疹肝功能异常

1、主诉和现病史 患者,女性,59岁“发热伴皮疹1个月余” 患者8月20日开始出现咽痛、发热,体温波动于37.7 38.2 ,自服复方磺胺甲基异噁唑,未见好转。 22日至当地医院就诊,接受林可霉素治疗后,当天晚上出现颈部、四肢及躯干全身散在针尖样皮疹,伴瘙痒感。 25日接受喹诺酮类药物(具体不详)和对乙酰氨基酚治疗后,患者即出现颜面部浮肿,不伴腹胀、下肢浮肿等不适。 第1页/共17页主诉和现病史 29日至当地中医院就诊,接受中药治疗后,患者皮疹以及颜面水肿较前好转,但仍发热,最高达39。 9月3日,患者入当地医院,查血常规:白细胞(WBC)10.3109/L,中性粒细胞比例(N):80%。 肝功能

2、:碱性磷酸酶(ALP)及-谷氨酰转移酶(-GT) 轻度增高。接受磷霉素以及甲泼尼龙治疗(具体用量不详)后,皮疹基本消退,体温仍波动在3840,加用左氧氟沙星。 9月14日改用琥珀氢化可的松150 mg,每日两次治疗。患者入本院前3天仍有反复发热,体温最高达40以上。 第2页/共17页入院体格检查 体温40,皮肤、黏膜无明显黄染,无肝掌、蜘蛛痣。背部可见散在粟粒样皮疹,未高出皮面。口咽部稍红,扁桃体度肿大,无脓性分泌物。腹部移动性浊音阴性。双下肢不肿。 第3页/共17页入院实验室检查及其他检查 血常规: WBC 10.8109/L,N 46%, L 43.7%。 血沉(ESR) 42 mm/h。

3、 肝功能异常 胆碱酯酶(ChE) 4965 U/L（）。 C反应蛋白(CRP) 68.6 mg/L（参考值8 mg/L ）。 病毒性肝炎标志物均阴性。 抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)及其他风 湿指标均阴性。 巨细胞病毒、风疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M(IgM)均 为阴性。 B超、腹部CT示胆囊炎。 第4页/共17页诊治经过 患者入院后,考虑药物性肝病，予复方甘草甜素注射液、还原型谷胱甘肽(TAD)、多烯磷脂胆碱胶囊、腺苷蛋氨酸等保肝,补充白蛋白,予新癀片退热,并予营养支持治疗。 点评:治疗药物性肝病最关键的是,立即停用有关或可疑的药物。同治疗其他肝病类似,也可给予保肝药物。此时支

4、持治疗也很重要,对无肝性脑病者可给予高热量、高蛋白饮食,补充各种维生素及微量元素等,必要时可输注白蛋白或新鲜血浆。 第5页/共17页 患者入院后体温波动于36.840之间,肝功能检查出现波动。 10月5日,行B超引导下肝组织穿刺。病理结果显示,送检肝组织镜下可见4个肝小叶范围,其间3个汇管区均水肿,较多中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润,肝小叶内肝细胞较多点灶性坏死及胆汁淤积,肝窦内亦可见淋巴细胞及中性粒细胞浸润,枯否细胞增生,未见肿瘤性病变及肝淀粉样变。 考虑诊断药物性肝炎。 第6页/共17页药物性肝病病理改变 微泡型脂肪变性,在肝细胞内可见小的脂肪滴,细胞核不移位;急性肝炎,肝小叶杂乱,肝细胞肿

5、胀,炎性细胞浸润;肝内胆汁淤积,胆色素沉着,细胞肿胀,炎症较轻;汇管区嗜酸性粒细胞浸润。 第7页/共17页进一步治疗 10月6日开始予静脉注射甲泼尼龙40 mg,每天两次。 10月16日改为早晨40 mg、 下午20 mg,静脉注射。 10月18日改为甲泼尼龙片和羟氯喹口服治疗后,患者体温正常,肝功能明显好转。 11月4日出院。 点评:通过停用相关药物及保肝治疗,多数患者肝功能可恢复正常,而对有过敏性特征的药物性肝病可试用皮质激素治疗。 第8页/共17页肝功能结果TB(mol) CB(mol) A(g/L) G (g/L) ALT(U/L) AST (U/L)ALP (U/L)-GT (U/L

6、)入院时26.620.425292449283024767410.384.472.3301776693938730411.118.48.9332715951252394第9页/共17页文献对药物性肝病报道药物性肝病： 占所有因黄疸而住院患者的5%10% 占重症肝炎住院患者的10%。李蕾等调查： 近6年来7.1%24.0%的急性肝损伤为药物所致,其发病率有逐年上升趋势。在欧美国家：药物是引起暴发性肝衰竭的最常见原因,占10%20%,其病死率可达50%以上。临床医生对任何肝病患者都应该详细询问其最近3个月中服用的全部药物,并能够尽量寻找线索将肝脏损害与某种药物联系起来。 第10页/共17页诊断学思

7、维要点 临床医生对任何肝病患者都应该详细询问其最近3个月中服用的全部药物,并能够尽量寻找线索将肝脏损害与某种药物联系起来。 第11页/共17页可引起肝损害的药物 迄今为止,至少有800多种药物可引起不同程度的肝损害,包括抗菌药物、抗结核药、抗肿瘤药物、非类固醇类抗炎药和中药等。第12页/共17页药物性肝脏损害致病机制 机制尚不明确 药物对肝脏的毒性损害。 包括药物和(或)代谢物的直接或免疫毒性等。 机体对药物的特异质反应。 与遗传性因素,如细胞色素P450(CYP450)酶基因 变异、2型N-乙酰基转移酶(NAT2)失活、巯氧化 缺陷等有关。 非类固醇类抗炎药、抗结核药可能直接损害肝脏,而抗

8、生素(如阿莫西林等)则与异质性反应有关。而诸如年龄、性别、营养状况、妊娠、酗酒、药物相互作用、原有肝病等因素,均可影响药物性肝病的发生。 第13页/共17页药物性肝病的临床表现 临床表现差别很大,可表现为多种肝病的临床特点和病理变化。 无症状 非特异性的生化改变 急、慢性肝炎表现 肝衰竭、胆汁淤积表现。 药物性肝病甚至可发展至肝硬化、肝脏肿瘤,导致脂肪肝(类似酒精性肝病)和肉芽肿(类似于肉状瘤病)、继发的磷脂沉积症或布-加综合征。第14页/共17页药物性肝病的诊断标准 药物性肝病的诊断标准大致可归纳为: 用药后14周(或更长时间)内出现肝内胆汁淤积或肝细胞损害的临床表现; 初发症状主要为发热、

9、皮疹、瘙痒等肝外表现; 发病初期,外周血嗜酸性粒细胞比例增高(6%)或白细胞增多; 淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性; 各型病毒性肝炎的血清学标志均呈阴性,并排除其他引起肝功能异常的因素; 偶然再次给药又发生肝损害; 有肝内胆汁淤积或肝实质损害的实验室和病理征象。 凡具备上述第1项,加上第27项中的任何两项,即可诊断为药物性肝病。早期进行肝穿刺活检,有助于明确诊断和判断肝损害的严重程度。 第15页/共17页药物性肝病的治疗 治疗上应早期明确诊断,及时停用有关或可疑药物,给予解毒、保肝治疗,大部分患者的预后良好。 药物性肝病重在预防,临床工作中应严格掌握药物治疗的适应证和禁忌证,治疗

10、过程中应定期监测肝功能,并注意某些中草药的肝脏毒性。 第16页/共17页图1、图2为患者肝脏病理表现(图2中黄箭头所指为嗜酸性粒细胞) 第17页/共17页入院实验室检查及其他检查 血常规: WBC 10.8109/L,N 46%, L 43.7%。 血沉(ESR) 42 mm/h。 肝功能异常 胆碱酯酶(ChE) 4965 U/L（）。 C反应蛋白(CRP) 68.6 mg/L（参考值8 mg/L ）。 病毒性肝炎标志物均阴性。 抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)及其他风 湿指标均阴性。 巨细胞病毒、风疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M(IgM)均 为阴性。 B超、腹部CT示胆囊炎。 第4页/共17页诊断学思维要点 临床医生对任何肝病患者都应该详细询问其最近3个月中服用的全部药物,并能够尽量寻找线索将肝脏损害与某种药物联系起来。 第11页/共17页药物性肝脏损害致病机制 机制尚不明确 药物对肝脏的毒性损害。 包括药物和(或)代谢物的直接或免疫毒性等。 机体对药物的特异质反应。