肺炎(第四军医大学西京医院呼吸内科)

1、肺肺 炎炎西京医院呼吸内科西京医院呼吸内科史皆然史皆然语言选择语言选择pneumonia 肺炎肺炎 feiyan 课本及参考教材课程安排课程安排肺炎总论肺炎总论社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎各论肺炎各论学习要求学习要求肺炎学习并不难肺炎学习并不难 诊断治疗是重点诊断治疗是重点诊断诊断治治疗疗首要治疗抗感染首要治疗抗感染须分社区和医院须分社区和医院确诊要点四加一确诊要点四加一 病情评估是难点病情评估是难点肺肺泡泡终终末末支支气气管管肺肺间间质质概概 述述微生物微生物理化因理化因子子过敏原过敏原肺炎特指是感染肺炎特指是感染肺炎肺部感染肺炎肺部感染？分分 类类按地点按地

2、点大叶、小叶、间质性大叶、小叶、间质性急性、慢性、亚急性急性、慢性、亚急性按解剖按解剖按病程按病程按病原按病原 细菌、病毒、真菌细菌、病毒、真菌社区、医院、护理院社区、医院、护理院分类方法多且乱分类方法多且乱记住记住病原病原和和地点地点临床特点临床特点 病病 史：史： 症症 状：状： 体体 征：征： 检检 查：查：影像学、病原学影像学、病原学肺内、肺外肺内、肺外视、触、叩、听视、触、叩、听5W病病 史史临床特点临床特点1WhoWhenWhereWhyHow病人的基本情况病人的基本情况暴露和发病时间暴露和发病时间发病原因和诱因发病原因和诱因区分社区和医院区分社区和医院病情变化和特点病情变化和特点

3、5W 症症 状状临床特点临床特点2肺肺 外外肺肺 内内全全 身身体体 征征 临床特点临床特点3典型典型单一性单一性胸胸 肺肺特殊特殊多重性多重性视、触、叩、听视、触、叩、听影像学检查：肺实质、间质改变影像学检查：肺实质、间质改变病原学检验：病原培养、药敏试验病原学检验：病原培养、药敏试验检查检查 检验检验临床特点临床特点4证实肺炎的存在证实肺炎的存在确定感染的元凶确定感染的元凶肺实质肺实质渗出性病变：渗出性病变：增生性病变：增生性病变：坏死性病变：坏死性病变：叶段实变、斑片叶段实变、斑片结节状、团块状结节状、团块状空洞、或伴液平空洞、或伴液平肺间质肺间质毛玻璃：毛玻璃：网纹状：网纹状：影像学检

4、查影像学检查粗、细网状、网结节粗、细网状、网结节小片状、大片状小片状、大片状影像学检查影像学检查大叶性肺炎大叶性肺炎影像学检查影像学检查大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎影像学检查影像学检查病原学检验病原学检验临床特点临床特点4内容：病原菌培养、药敏试验内容：病原菌培养、药敏试验标本：痰液、血液、胸腔积液标本：痰液、血液、胸腔积液 肺泡灌洗液肺泡灌洗液确定感染的元凶确定感染的元凶痰液质量保证痰液质量保证在抗生素治疗前在抗生素治疗前采集标本采集标本先先嗽口，咳嗽，取脓性痰嗽口，咳嗽，取脓性痰尽快送检，不超过尽快送检，不超过 2 2小时小时特殊病原检查应送检特殊病原检查应送检 3 3次次 质

5、量鉴定质量鉴定合格的痰合格的痰WBC25个个/LPSq.cell 10个个/LPSq.cell :WBC10109/L或或 4109/L核左移核左移发热发热四四一一+ +诊诊 断断 病情评估病情评估病情评估是难点病情评估是难点 可分门诊与住院可分门诊与住院六类指标六类指标15项项 具备二项就住院具备二项就住院菌血症或肺外迁徙性病灶菌血症或肺外迁徙性病灶M年龄年龄A ： 65岁岁基础疾病：基础疾病：免疫低下、酒精中毒、慢性免疫低下、酒精中毒、慢性(HLK)疾病疾病 D 糖尿病、肿瘤、贫血糖尿病、肿瘤、贫血生活处所：生活处所：Nursing home生命指征：生命指征：State of consc

6、iousness、T、R、P、BP化验检查：化验检查：WBC 、HCT、PaO2、Cr、pH 、X线线A D N S T R P B W H OC F X MA B C D F H M N O P R S T W X重症病人有危险重症病人有危险诊断诊断 病情评估病情评估选择送入呼吸监选择送入呼吸监呼呼衰衰肾肾衰衰循环循环衰衰肺部浸润影肺部浸润影扩展扩展2：2肺叶病变肺叶病变5：PaO2/FiO2 2509：收缩压：收缩压90mmHg6：舒张压：舒张压60mmH3：R 30次次/分分判定标准分两段：判定标准分两段：主要三衰一扩展主要三衰一扩展次要二五九六三次要二五九六三具备一主或二次具备一主或二

7、次合理使用抗生素合理使用抗生素 区别社区和医院区别社区和医院 经验治疗面要全经验治疗面要全 靶向治疗对病原靶向治疗对病原 熟悉药理和药效熟悉药理和药效 结合实际看指南结合实际看指南治治 疗疗对对症症支支 持持化化痰痰排排痰痰抗抗生生素素全全身身治治疗疗理理合合用用使使稀稀液液引引流流社区获得性肺炎社区获得性肺炎Community Acquired Pneumonia，CAP在在医院外医院外罹患的肺炎罹患的肺炎？在医院内感染而于出院后发病者在医院内感染而于出院后发病者？在院外处于潜伏期，而在入院后发病者在院外处于潜伏期，而在入院后发病者 SP （I）青霉素仍可选择，需提高剂量）青霉素仍可选择，需

8、提高剂量 （R）换用头孢类、新喹诺酮类）换用头孢类、新喹诺酮类 或万古霉素、亚胺培南或万古霉素、亚胺培南 支扩并肺炎，铜绿假单胞菌常见，药物选择应兼顾支扩并肺炎，铜绿假单胞菌常见，药物选择应兼顾 疑有吸入时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨疑有吸入时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 于热退和症状明显改善后于热退和症状明显改善后35天停药，视不同病原体、天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异病情严重程度轻重而异 重症肺炎患者的支持治疗十分重要重症肺炎患者的支持治疗十分重要 CAP抗菌治疗抗菌治疗初始经验初始经验确诊确诊

9、CAP门诊门诊住院住院基础疾病基础疾病危险因素危险因素无无有有有有无无PA可能可能无无有有基础疾病基础疾病危险因素危险因素CAP抗菌治疗抗菌治疗初始经验初始经验评估评估1515点点CAP门诊治疗门诊治疗 无基础疾病和无基础疾病和(或或)附加危险因素患者附加危险因素患者 病原体：病原体：SP、MP、CP、HI等等 药物选择：药物选择：新大环内酯类、多西环素新大环内酯类、多西环素 -内酰胺类，必要时大环内酯类内酰胺类，必要时大环内酯类 有基础疾病和有基础疾病和(或或)附加危险因素患者附加危险因素患者(2/15) 病原体：病原体：rSP、MP、CP、HI 、肠道、肠道G杆菌等杆菌等 药物选择：药物选

10、择：-内酰胺类内酰胺类PO大环内酯类大环内酯类/多西环素多西环素 或呼吸喹诺酮类或呼吸喹诺酮类HI、SPMP、CP无无基础疾病和基础疾病和( (或或) )附加危险因素者附加危险因素者- -内内酰胺类酰胺类CAP治疗治疗门诊门诊大大环内酯类环内酯类大大环内酯类环内酯类-内内酰胺类酰胺类MP、CP肠道肠道G杆菌杆菌rSP、HI 有有基础疾病和基础疾病和( (或或) )附加危险因素者附加危险因素者新新大大环内酯类环内酯类-内内酰胺类酰胺类CAP治疗治疗门诊门诊呼吸呼吸喹喹诺酮类诺酮类喹魁喹魁魁梧强有力魁梧强有力CAP初始治疗初始治疗住院治疗住院治疗 无基础疾病和附加危险因素患者无基础疾病和附加危险因

11、素患者 病原体：病原体：SP、HI、MP、CP、复合感染、军团菌、复合感染、军团菌 药物选择：药物选择：-内酰胺类内酰胺类IV大环内酯类大环内酯类 或呼吸喹诺酮类或呼吸喹诺酮类 有基础疾病和附加危险因素患者有基础疾病和附加危险因素患者(2/15) 病原体：病原体：HI、DRSP、MP、CP、复合感染、厌氧、复合感染、厌氧菌、军团菌等菌、军团菌等 药物选择：药物选择：-内酰胺类内酰胺类IV （三代头孢）（三代头孢） 或或-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂IV 大环内酯类大环内酯类/多西环素多西环素 或呼吸喹诺酮类或呼吸喹诺酮类无无PA感染可能患者感染可能患者 常见病原体：常见病

12、原体：SP、HI、肠道、肠道G杆菌、杆菌、SA、CP等等 药物选择：药物选择：-内酰胺类内酰胺类IV大环内酯类大环内酯类 或新喹诺酮类或新喹诺酮类 有有PA感染可能患者感染可能患者 药物选择：药物选择：-内酰胺类内酰胺类IV 抗抗PA喹诺酮类、喹诺酮类、 或抗或抗PA-内酰胺类内酰胺类IV氨基糖苷类氨基糖苷类IV 大环内酯类大环内酯类/非抗非抗PA喹诺酮类喹诺酮类CAP初始治疗初始治疗RICU治疗治疗结构肺病、激素、结构肺病、激素、抗生素、营养不良抗生素、营养不良CAP初始治疗初始治疗疗效评价疗效评价治疗后治疗后484872h72h应对病情和诊断进行评价应对病情和诊断进行评价有有效：体温效：体

13、温 呼吸道症状呼吸道症状无无效：症状无改善效：症状无改善 改善改善 恶化恶化药物药物不敏感不敏感：未能覆盖致病菌或细菌耐药：未能覆盖致病菌或细菌耐药病原体病原体特殊特殊：如结核分枝杆菌、真菌、卡：如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病出现出现并发症：并发症：(如脓胸、迁徙性病灶如脓胸、迁徙性病灶)或存或存在影响疗效的宿主因素在影响疗效的宿主因素(如免疫损害如免疫损害) 非感染性疾病非感染性疾病误诊误诊为肺炎为肺炎 CAP初始治疗初始治疗失败的原因失败的原因医院获得性肺炎医院获得性肺炎Hospital Acquired Pneumonia，H

14、AP指入院时不存在、也不处感染潜指入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院伏期，而于入院48h后在医院（包括后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎老年护理院、康复院）内发生的肺炎在在医院内获得感染、而于出院后医院内获得感染、而于出院后48h48h内发病者内发病者？确诊确诊HAP早早 发发轻、中症轻、中症晚晚 发发重重 症症HAP的抗菌治疗的抗菌治疗经验治疗经验治疗HI、SP肠道肠道G杆菌杆菌MSSA头孢类头孢类氟喹诺酮类氟喹诺酮类内酰胺类内酰胺类抑制剂抑制剂HAP抗菌治疗抗菌治疗早发早发/轻轻-中症中症经验治疗经验治疗1 1HAP抗菌治疗抗菌治疗晚发晚发/重症重症肠道肠道G杆菌杆菌厌氧

15、菌、真菌厌氧菌、真菌PA 、MRSA不动杆菌不动杆菌头孢类头孢类氟喹诺酮类氟喹诺酮类经验治疗经验治疗2 2内酰胺类内酰胺类抑制剂抑制剂广谱广谱HAP的抗菌治疗的抗菌治疗疗程疗程疗程应个体化，取决于病原体、严重程度、疗程应个体化，取决于病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等基础疾病及临床治疗反应等 HI：1014天天 肠杆菌科细菌、不动杆菌：肠杆菌科细菌、不动杆菌：1421天天 卡氏肺孢子虫：卡氏肺孢子虫：1421天天 军团菌、军团菌、MP及及CP：1421天天 PA：2128天天 MSSA：2128天，天，MRSA：可适当延长：可适当延长HAP抗菌治疗抗菌治疗无效原因无效原因诊断有误诊断有

16、误 （不准确不准确）病原体清除困难病原体清除困难 （不彻底不彻底）二重感染或肺外扩散二重感染或肺外扩散 （不局限不局限） 因不良反应限制用药因不良反应限制用药 （不耐受不耐受） 系统性炎症致系统性炎症致MODS （全身反应全身反应）HAP的预防（的预防（六环节六环节）患者取半坐位以减少吸入危险性患者取半坐位以减少吸入危险性 医源性操作的各环节医源性操作的各环节 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间减少鼻胃插管和缩短留置时间减少鼻胃插管和缩短留置时间避免或减少使用避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂受体阻滞剂和抗酸剂避免呼吸道局部应用抗生素避免呼吸道局部应用

17、抗生素选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染体位体位操作操作插管插管制酸剂制酸剂抗生素抗生素脱污染脱污染肺炎各论肺炎各论肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎真菌肺炎真菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎沿沿Kohn孔扩散孔扩散大叶性肺炎（大叶性肺炎（4期）期）对肺结构无破坏，对肺结构无破坏，愈后不留瘢痕愈后不留瘢痕肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎高热、寒战、咳嗽、高热、寒战、咳嗽、 铁锈色痰、胸痛铁锈色痰、胸痛实变体征、湿罗音实变体

18、征、湿罗音血象：增高，核左移血象：增高，核左移X X线：实变、叶段性线：实变、叶段性病原学：肺炎链球菌病原学：肺炎链球菌SP，G+，无内、外毒素，无内、外毒素，荚膜致病，荚膜致病，3型最强型最强青霉素青霉素大环内酯类大环内酯类 2 2、3 3代头孢代头孢喹诺酮喹诺酮2、3代头孢代头孢内酰胺类内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类氟喹诺酮类流感嗜血杆菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎流感嗜血流感嗜血杆菌肺炎杆菌肺炎HI，G小杆菌，荚小杆菌，荚膜不致病，膜不致病，6型最强型最强高热、寒战、咳嗽高热、寒战、咳嗽 脓痰、呼吸衰竭脓痰、呼吸衰竭实变体征、湿罗音实变体征、湿罗音血象增高，核左移血象增高，核

19、左移X线：斑片状影，线：斑片状影， 伴空洞形成伴空洞形成小叶性肺炎小叶性肺炎易形成空洞易形成空洞基础肺病者基础肺病者病原学找到病原学找到HIHI肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎肺炎支原体支原体肺炎肺炎类细菌，细类细菌，细胞内病原胞内病原呼吸道传播，儿呼吸道传播，儿童和青少年易患童和青少年易患CAP中构成比例增加中构成比例增加气管气管-支气管、细支气支气管、细支气 管炎、肺炎管炎、肺炎发热发热38左右，干咳，左右，干咳， 可伴咳痰可伴咳痰X线多样：间质改变、线多样：间质改变、 支气管肺炎支气管肺炎血清冷凝集试验血清冷凝集试验1 1：4040或血清抗或血清抗体阳性有意义体阳性有意义良性经过，症状可

20、持续数周良性经过，症状可持续数周大环内酯类、四环素、喹诺酮大环内酯类、四环素、喹诺酮疗程疗程10-1410-14天天军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎需氧需氧G杆菌，细胞内病杆菌，细胞内病原，外膜蛋白、原，外膜蛋白、LPS、多种蛋白酶致病多种蛋白酶致病老年人、慢性病老年人、慢性病及免疫低下者及免疫低下者易伴肺外表现易伴肺外表现中毒症状、呼吸中毒症状、呼吸道、消化道症状道、消化道症状呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭X线线：斑片：斑片状状、肺段肺段实变实变，伴空洞或胸液伴空洞或胸液细菌培养或细菌培养或血清学确诊血清学确诊红霉素红霉素重症利福平重症利福平新大环内酯类新大环内酯类喹诺酮类喹诺酮类葡萄

21、球菌肺炎葡萄球菌肺炎G G+ +小球菌，血浆凝固酶小球菌，血浆凝固酶和毒素致病，易耐药和毒素致病，易耐药起病起病急急，发展，发展快快，症状（中毒呼吸），症状（中毒呼吸）重重早期体征与症状早期体征与症状不平行不平行，实变体征、湿罗，实变体征、湿罗音，可并发脓胸音，可并发脓胸血象增高，核左移；血象增高，核左移；X X线：吸入型为小片状叶段性线：吸入型为小片状叶段性脓肿脓肿 血行播散型为多发大小不等的斑片血行播散型为多发大小不等的斑片 或团块影或团块影迅速为多发的含气囊肿迅速为多发的含气囊肿病原学找到病原学找到SAMSSAMSSA：甲氧西林、：甲氧西林、苯唑西林或氯唑西苯唑西林或氯唑西林、林、1 1

22、代头孢代头孢 MRSAMRSA：糖肽类，必：糖肽类，必要时利福平或呋要时利福平或呋西地酸西地酸可原发、吸入和可原发、吸入和血行播散感染，血行播散感染，引发炎症、坏死引发炎症、坏死葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎2、3代头孢菌素有效代头孢菌素有效重者氨基糖苷类或喹诺酮类重者氨基糖苷类或喹诺酮类ESBLs：应选：应选内酰胺类内酰胺类/内内酰胺酶抑制剂、或亚胺培南酰胺酶抑制剂、或亚胺培南克雷伯克雷伯杆菌肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌，肠杆菌肺炎杆菌，肠杆菌科，科， G，吸入致病，吸入致病发热、寒战、咳嗽发热、寒战、咳嗽 砖色痰、呼吸困难砖色痰、呼吸困难血象增高，核左移血象增高，核左移X线：大叶实变或线：大叶实变或 小

23、叶浸润，伴脓肿小叶浸润，伴脓肿 可见水平裂下坠征可见水平裂下坠征下呼吸道防污染下呼吸道防污染采样或血液或胸采样或血液或胸液中培养出液中培养出KPKP克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌肺炎肺炎非发酵菌，非发酵菌， 需氧需氧G G杆菌，杆菌，HAPHAP常见，吸入致病常见，吸入致病中毒症状重，高热、相对中毒症状重，高热、相对缓脉，精神、神经症状缓脉，精神、神经症状咳嗽、翠绿或黄脓痰、咳嗽、翠绿或黄脓痰、 呼吸困难呼吸衰竭常见呼吸困难呼吸衰竭常见血象增高，核左移血象增高，核左移X X线：支气管炎型、实变线：支气管炎型、实变型和脓肿型型和脓肿型实变体征

24、、湿罗音实变体征、湿罗音下呼吸道防污染下呼吸道防污染采样或血液或胸采样或血液或胸液中培养出液中培养出PA抗抗PAPA 内酰胺类内酰胺类亚胺培南亚胺培南氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类联合联合 致病性真菌病包括酵母样、酵母菌和霉菌致病性真菌病包括酵母样、酵母菌和霉菌 条件致病：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌条件致病：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌 所致肺部感染各不相同，呼吸道症状不典型所致肺部感染各不相同，呼吸道症状不典型 新型隐球菌、念珠菌属和组织胞浆菌对氟康唑敏感新型隐球菌、念珠菌属和组织胞浆菌对氟康唑敏感 曲菌、念珠菌、隐球菌等对伊曲康唑敏感曲菌、念珠菌、隐球菌等对伊曲康唑敏感 两性霉素两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重真菌肺炎真菌肺炎克雷白杆菌肺炎咳克雷白杆菌肺炎咳 ( )A: 铁锈血痰铁锈血痰B: 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰C: 粉红色乳样痰粉红色乳样痰D: 红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰E: 大量脓痰大量脓痰D肺炎球菌肺炎的致病因素，最主要的是肺炎球菌肺炎的致病因素，最主要的是 ( )A: 细菌的内毒素细菌的内毒素B: 细菌的外毒素细菌的外毒素C: 细菌对组织