t波电交替的临床意义胡申江

1、t波电交替的临床意义胡申江 心源性猝死是人类猝死的主要原因心源性猝死是人类猝死的主要原因 Framingham长达长达26年的前瞻性研究结果表明，年的前瞻性研究结果表明，猝死中猝死中75%为心源性猝死。说明心源性猝死是为心源性猝死。说明心源性猝死是人类生命的直接杀手。人类生命的直接杀手。引言引言Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死 88心律失常心律失常12其他心脏病其他心脏病心源性猝死的原因心源性猝死的原因83%恶性室性恶性室性心律失常心律失常17%缓慢性缓慢性心律失常心律失

2、常心律失常性猝死心律失常性猝死引言引言引言 有效、及时地检出猝死高危患者是临床心血管、特别是心电学界十分关注的热点 研究方向：检出引发猝死最重要的影响因素最重要的影响因素q 心脏结构、功能的改变q 心肌易损性增加q 自主神经系统调节障碍心性猝死主要危险分层指标心性猝死主要危险分层指标心脏结构、功能改变心脏结构、功能改变左室射血分数（LVEF） 左室舒张末内径（LVEDd ）心肌易损性增加心肌易损性增加 心室晚电位（LP） QT离散度（QTd） Holter监测室早频率及形态 T波电交替（TWA）自主神经系统调节障碍自主神经系统调节障碍 心率变异（心率变异（HRV） 心率震荡（心率震荡（HRT）

3、压力反射敏感性（压力反射敏感性（BRSBRS） T 波电交替的基本概念1、定义、定义 T波电交替(T wave alternans，TWA)是心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化 1913年Mine首次描述了T波电交替 1948年Kalter和Schwartz首次报告了64例伴有T波电交替的猝死病例导联不导联不同同T波波电交替电交替的程度的程度不同不同1、电生理机制 心肌中层的M细胞与心内膜和心外膜心肌细胞之间正常时存在复极时间差，称为跨室壁复极离散度(TDR)。TDR是一个正常存在的电生理现象，但这种心肌复极化时间和空间的离散是发生TWA的电生理基础。当缺血等病理因素及心

4、率增快时（AMI、心衰），使上述的复极差异增大，明显的复极不均一性导致T波电交替2、发生机制、发生机制电生理机制复极交替有两种形式 协调性交替（Concordant alternans）：即不同部位心肌细胞的复极时间的变化趋势一致，具有同向性，表现为动作电位都延长或者都缩短 非协调性交替(Discordant alternans) ：即不同部位心肌细胞的复极时间变化趋势不一致或相反，具有异向性，表现为动作电位有的延长，有的缩短。 研究表明，T波电交替系协调性交替与不协调交替交替出现的结果Ca2+ 通道在电交替现象中起着主要作用2、离子通道机制、离子通道机制 每一个心动周期每一个心动周期Ca2+

5、 要经历要经历钙通道开放钙通道开放肌浆网钙离子释放肌浆网钙离子释放产生电效应产生电效应钙离子重摄取钙离子重摄取钙离子转运钙离子转运的循环的循环,即钙致钙释即钙致钙释放，所需时间相当于放，所需时间相当于APD中的复中的复极时间极时间2、离子通道机制 心率增快舒张期缩短时，心肌细胞复极不完全, Ca2+ 不能完成正常循环, 使游离Ca2+ 的稳态浓度紊乱，引起动作电位和TWA交替 。3、神经机制 交感活性增高使儿茶酚胺增多，甚至引起交感风暴，其影响细胞内游离Ca2+的浓度从而增加心肌细胞复极的不均一性，也利于非协调性交替发生交感兴奋后的瀑交感兴奋后的瀑布反应布反应3、神经机制 心率增快舒张期变短，

6、动作电位时限也随之缩短，当心率过快时，动作电位时限将不继续缩短，此时的心肌细胞复极不完全，需休息一个心动周期才能恢复到原有状态，心电图表现为T波电交替3、分类及分析方法、分类及分析方法q 毫伏级T波电交替：可通过肉眼识别 检测方法：普通体表心电图（自1913 年开始使用）q 微伏级T波电交替：肉眼不易识别 检测方法：频域法T波电交替（自1988年 开始用于运动试验检查中） 时域法T波电交替（自2002年 开始在运动试验及动态心电图中使用）频域法检测ECG128 BeatsFFTAvgA2单数组单数组双数组双数组TWA检测方法 将单数T波幅度或双数T波幅度减去平均T波幅度、再减去平均噪音幅度,

7、所得结果的平方根为交替值（Valt） 交替比=交替值/噪音标准差检测方法 将心动周期分为单数组（A）和双数组（B） 测量A组和B组心搏T波的同一点 以32个心搏为单元，找出每一组的中位数波形 15秒滚动分析完，得到2组中位数波形最大差值时域检测方法Average Even (B)Average Odd (A)诊断标准频域法TWA已存在多年，判断阳性较为明确：静息时交替电压静息时交替电压，交替比，交替比3运动后交替电压运动后交替电压，交替比，交替比3时域法TWA诞生后，经过数个多中心研究（ATRAM，FINCAVAS，EPHSUS）， 阳性判断标准为： 最大交替电压最大交替电压46V，尚有待更多

8、的研究明确，尚有待更多的研究明确T波电交替的临床意义波电交替的临床意义新的检测方法将大大推动TWA相关研究的进展q1988年开始出现频域法年开始出现频域法TWA检测技术因存在种种问检测技术因存在种种问题没有得到很好的推广题没有得到很好的推广 基于频域法的技术，结果难于理解，只能得到一个TWA数值，但是不能判断TWA出现的具体时间 只能用于运动试验检查，限制了使用范围 昂贵的检查成本，仅一次性心电电极成本就超过了RMB1000元，难于临床推广q新近出现的时域法新近出现的时域法TWA，很好地解决了频域法，很好地解决了频域法TWA的的缺憾，迅速得到推广。缺憾，迅速得到推广。T波电交替的波电交替的临床

9、意义临床意义新的检测方法将大大推动TWA相关研究的进展频域法TWA与时域法TWA相关性研究T波电交替的临床意义波电交替的临床意义新的检测方法将大大推动TWA相关研究的进展频域法（平板）和时域法（Holter）检测TWA的敏感性及特异性对照研究T波电交替的临床意义波电交替的临床意义二. TWA检测已越来越多的得到重视和认可qCMS提出将T波电交替ICD 危险分层实验纳入ICD的医保覆盖范围 2004年9月，美国医疗保险和补助中心（CMS）提出将用于需要植入ICD的患者的无创性T波电交替实验纳入医保范围。当局对该实验进行了长期回顾，分析该类似于电生理途径的方法可能细化目前二级预防植入ICD资格的标

10、准。 T波电交替的临床意义波电交替的临床意义三. TWA临床应用评价1. TWA是是心梗后猝死心梗后猝死有力的预测工具有力的预测工具ABCD试验：前瞻性、观察性研究q入选人群: 566例冠心病q 非持续性室速q LVEF40%q随访时间：2年q结 果：心律失常事件率 MTWA（-） EP（-）2.3% MTWA（+）EP（-）5.0% MTWA（-）EP（+）7.5% MTWA（+）EP（+）12.6%T波电交替的临床意义波电交替的临床意义三. TWA临床应用评价1. TWA是心梗后猝死有力的预测工具是心梗后猝死有力的预测工具最新的ATRAMI试验:q入选人群: 1284例急性心肌梗死患者q测

11、试方法：动态心电图（时域法TWA）q随访时间：21+/-8月q结 果：在最大心率时，TWA增高会导致恶性心律 失常可能性显著增加；在模拟V1导联， TWA测值，恶性心律失常可能性 增加倍，模拟V5导联53V，恶性心 律失常可能性增加倍T波电交替的临床意义波电交替的临床意义三. TWA临床应用评价1. TWA是心梗后猝死有力的预测工具是心梗后猝死有力的预测工具最新的EPHESUS试验:q入选人群: 493例心肌梗死后患者q检测方法：动态心电图（时域法）q随访时间：2年q结 果：493例中出现48例死亡，其中18例为心源性猝死，TWA表现出强大的预测能力。模拟V3 TWA测值47V，OR为；模拟V

12、1TWA测值43V，OR为5.5. 在18个TWA达到以上指标的患者中，11个出现了猝死。T波电交替的临床意义波电交替的临床意义三. TWA临床应用评价1. TWA是心梗后猝死有力的预测工具是心梗后猝死有力的预测工具最新的FINCAVAS试验:q入选人群: 1037例运动试验患者q检测方法：运动试验（时域法）q随访时间：44个月q先期结果：T波电交替可以预测死亡。在平均44个月随访期内59例患者死亡,其中34例为心血管死亡,20例为猝死。校正年龄、性别、受体阻滞剂、心功能分级、运动时最大心率、既往心梗史等因素后,T波电交替大于65微伏的患者心源性猝死相对危险为7.4,心血管死亡相对危险为6.0

13、,全因死亡的相对危险为。该试验最终将纳入5000例患者,于2008年结束。 T波电交替的临床意义波电交替的临床意义三. TWA临床应用评价2. TWA是是非缺血性心力衰竭非缺血性心力衰竭猝死有效的预测指标猝死有效的预测指标ALPHA试验q入选人群: 446例非缺血性心衰q NYHA分级IIIIIq LVEF40%q随访时间：19个月q结 果：心源性死亡MTWA（+）9.9% MTWA（-）2.6%T波电交替的临床意义波电交替的临床意义三. TWA临床应用评价3. TWA可能成为植入可能成为植入ICD有效的筛选标准有效的筛选标准2005年Bigger报道：T波电交替在ICD植入筛查中的作用超过了

14、LVEF.q入选人群: 549例冠心病及心肌病患；NYHA分级I-III；LVEF40%q结 果：患者中有66%出现TWA异常，在接下来的两年中，10.7%的患者达到一级终点（死亡或出现恶性室性心律失常），TWA和LVEF预测能力不尽相同：参数参数TWALVEF异常结果达到一级终点率（%）1512正常结果达到一级终点率（%)2.57.3异常结果，第一终点HR（95%CI）6.5（2.4-18.1）1.8（0.9-3.7）P值（HR）0.00030.1049假阴性率（%）2.16.3异常LVEF为小于等于30%T波电交替的临床意义波电交替的临床意义三. TWA临床应用评价3. TWA可能成为植入

15、可能成为植入ICD有效的筛选标准有效的筛选标准符合符合MADIT IIMADIT II入选标准的入选标准的T T波电交替检查阴性波电交替检查阴性的患者的患者可能不需要置入可能不需要置入ICDICD 2003年 ，Cohen 报道：根据以前发表的两个临床试验的MADIT II试验标准入选了129患者中，这些患者进行了前瞻性的TWA试验 ，患者平均随访个月，每个患者预定随访至24个月。在129例患者中，35例TWA检查阴性，77例阳性，17例可疑阳性。在整个随访期间，所有TWA检查结果阴性的患者没有发生心脏猝死或心脏骤停的终点事件， 2000年，Gold等报告多中心试验的结果，313例患者，研究的终点是心脏性猝死，持续性室性心动过速，心室颤动或正确的ICD放电治疗经Kaplan-Meier生存分析表明MTWA预测心律失常事件的相对危险度为，即TWA阳性发生致命性心律失常及猝死的危险性是TWA阴性的11倍 三. TWA临床应用评价3. TWA可能成为植入可能成为植入ICD有效的筛选标准有效的筛选标准三. TWA临床应用评价4.那种预测指标更有效？那种预测指标更有效？ 目前国