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湖南省中小学“优质空间课堂”首席教师申报表姓 名申报学科或领域照片技术职称最高学历行政职务政治面貌身份证号码性别工作单位参加工作时间通讯地址邮政编码联系电话电子邮箱主 要学 习经 历主 要工 作简 历主 要教 育教 学科 研成 果重 要荣 誉“优质空间课堂”建设团队核心成员基本信息姓 名职称教龄建设角色所在单位（学校）联系方式“优质空间课堂”建设与应用骨干教师培训班参培人员名单姓 名职称教龄建设角色所在单位（学校）联系方式首席教师骨干教师技术能手“优质空间课堂”承载平台“优质空间课堂”用户名“优质空间课堂”网址“优质空间课堂”拟开设的核心课程“优质空间课堂”的授课对象“优质空间课堂”的特色与创新课程资源建设与应用目 标基本建设思路与保障措 施建设日程安排与分工经 费预 算预 期成 果首席教师所在单位或 学 校推荐意见签名： 盖章年 月 日县（市、区）教育局审核意见签名： 盖章年 月 日市、州教育局复审意 见签名： 盖章年 月 日专家组评 审意 见签名： 盖章年 月 日省教育厅认定意 见签名： 盖章年 月 日注：自愿申报对象不需要填写县市区、市州教育局审核意见。6

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