美国NCCN直肠癌治疗规范

1、美国美国NCCN直肠癌治疗规范直肠癌治疗规范National Comprehensive Cancer Network主要内容主要内容 直肠病变、术前检查和临床分期 T1-2, N0:初步及辅助治疗和术后复查 T3, N0 或任何T，N1-2: 初步及辅助治疗和术后复查 直肠病变T4:治疗和术后复查 任何T，任何N，M1: 对可切除的转移病例的治疗和术后复查 任何T，任何N，M1: 对不可切除的转移病例的治疗和术后复查 复发和诊断方法 术后CEA评价 外科原则 辅助治疗原则 放疗原则 进展期或已转移病例的化疗 分期主要内容主要内容临床诊断方法临床诊断方法 活检 病理回顾 结肠镜 胸片 腹盆腔C

2、T CEA 直肠内超声或核磁美国癌症联盟（AJCC）结直肠TNM分期系统原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评价 T0 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌：上皮内或侵犯固有膜 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤通过固有肌层到达浆膜下层，或侵及无腹膜的结肠或直肠周组织 T4 肿瘤之间侵犯其他组织或结构并且/或脏腹膜穿孔。 区域淋巴结（区域淋巴结（N N） NX 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 转移限于13个区域淋巴结 N2 转移大于或等于4个区域淋巴 远处转移（M） MX 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 远处转移组织学分级（组织学分级（G G） GX

3、 级别无法评价 G1 分化好 G2 分化中等 G3 分化差 G4 未分化 肿瘤分期肿瘤分期分期 T N M Dukes MAC0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1IIA T3 N0 M0 B B2IIB T4 N0 M0 B B3IIIA T1-T2 N1 M0 C C1IIIB T3-T4 N1 M0 C C2/C3IIIC Any T N2 M0 C C1/C2/C3IV Any T Any N M1 DT1-2(粘膜下或固有肌层粘膜下或固有肌层),N0b 经腹切除 pT12, N0, M0 -观察观察 2 2年内每年内每3 3月一次问病史或查体

4、，之后每月一次问病史或查体，之后每6 6月一次一共月一次一共5 5年年T1-2(固有肌层固有肌层),N0 pT3, N0, M0 或 pT13, N12-5-FULV,5-FU/放疗,5-FULV 对T2或更严重的病变，2年内每3月一次CEA，之后每6月一次35年。T1-2,N0 如果适合，先经肛门切除 T1-T2, NX,边缘阳性,淋巴血管,受侵(LVI) 难以区分需经腹切除 病理pT12,N0, M0-观察 结肠镜在（术后）1年内，如果发现异常应在之后1年复查；或者如果没有息肉，则至少23年1次。如果术前因为梗阻性的病变，没有结肠镜，则在（术后）36月内一次。经肛切除经肛切除T2, NXT

5、2, NX边缘阴性边缘阴性 再经腹切除或5FU/放疗 pT3, N0, M0 or pT1-3,N1-2 5-FU LV, 5-FU/放疗, 5-FU LV 结肠镜在（术后）1年内，如果发现异常应在之后1年复查；或者如果没有息肉，则至少23年1次。如果术前因为梗阻性的病变，没有结肠镜，则在（术后）36月内一次。 T3(浆膜下浆膜下),N0或任何T,N1-2 术前5-FU/放疗 经腹切除 5-FU LV或FOLFOX 2年内每3月一次问病史或查体，之后每6月一次一共5年。T3,N0或任何T,N1-2 直接经腹切除 pT12, N0, M0-不做辅助治疗(观察) pT3, N0, M0或 pT13

6、, N12 -5-FU LV或FOLFOX，继续5-FU/放疗 5-FU LV或FOLFOX 对高复发风险的病人可考虑行CT检查T4(T4(侵及周围组织侵及周围组织) ) 和和/ /或或局部不可切除局部不可切除 术前连续静注术前连续静注5-FU/5-FU/放疗或卡培他滨放疗或卡培他滨/ /化疗化疗 切除，如果可能任何切除，如果可能任何T T 5-FU 5-FU LVLV或或FOLFOXFOLFOX结肠镜在（术后）结肠镜在（术后）1 1年内，如果发现异常应在之后年内，如果发现异常应在之后1 1年复查；年复查； 或者如果没有息肉，则至少或者如果没有息肉，则至少2 23 3年年1 1次。如果术前因为

7、梗阻性的病变，没有结肠镜次。如果术前因为梗阻性的病变，没有结肠镜, ,则在（术后）则在（术后）3 36 6月内一次月内一次。 任何任何T, T, 任何任何N N，M1M1可切除的转移可切除的转移 初步处理初步处理 -连续静脉连续静脉5-FU/5-FU/盆腔放疗盆腔放疗 综合化疗综合化疗(FOLFOX (FOLFOX BevacizumabBevacizumab FOLFIRI FOLFIRI Bevacizumab Bevacizumab IFL + Bevacizumab IFL + Bevacizumab 转移灶直肠病变切除转移灶直肠病变切除转移灶直肠病变切除转移灶直肠病变切除 5-FU

8、LV或FOLFOX或FOLFIRI 2年内每3月一次问病史或查体，之后每6月一次一共5年。 对T2或更严重的病变，2年内每3月一次CEA，之后每6月一次35年。转移灶直肠病变切除转移灶直肠病变切除 考虑5-FU/盆腔放疗 对T2或更严重的病变，2年内每3月一次CEA，之后每6月一次35年。转移灶直肠病变切除转移灶直肠病变切除 pT1-2, N0, M1 5-FU LVx 6月 FOLFOX x 4-6 月 FOLFIRI x 4-6 月 对高复发风险的病人可考虑行CT检查。结肠镜在（术后），如果发现异常应在之后1年复查；或者如果没有息肉，则至少23年1次。如果因为梗阻性的病变，术前没有结肠镜，

9、则在（术后）36月内一次。 转移灶直肠病变切除转移灶直肠病变切除 T3-4, 任何 N或任何T, N1-2 5-FU LV或FOLFOX 继续5-FU/放疗然后5-FU LV或FOLFOX 。如果因为梗阻性的病变，术前没有行结肠镜，则在（术后）36月内一次。任何任何T, T, 任何任何N , M1N , M1 转移不可切除转移不可切除 切除受累肠段 激光再通 结肠造口术 支架 5-FU/放疗 卡培他滨/放疗 单独放化疗直肠癌复发的诊断直肠癌复发的诊断 CEA 结肠镜胸/腹/盆腔CT胸片 阴性者3月后重新评价胸/腹/盆腔CT 可疑者考虑行PET 阳性者确诊确诊的复发确诊的复发 单独的盆腔/吻合口

10、复发 可切除的局限性器官病变 不可切除的多发病变单独的盆腔单独的盆腔/ /吻合口复发吻合口复发 如果之前没有任何治疗，则行术前连续静脉5-FU5-FU放疗放疗 如果可行则切除，如果可行则切除，放疗放疗外科原则外科原则可切除的局限性器官病变可切除的局限性器官病变 可行PET 未发现不可切除的多发转移病灶未发现不可切除的多发转移病灶切除加切除加6 6月辅助化疗月辅助化疗 不可手术者不可手术者 体力状态临床评价体力状态临床评价按进展期或晚期化疗按进展期或晚期化疗经肛门切除经肛门切除 30肠管周径 3mm） 活动度好，不固定, 距肛缘8cm以内经肛门切除经肛门切除 T1或T2（T2时有高复发率，应慎用

11、） 息肉片断可见癌，或不确定的病理结果（如果局部切除结果提示侵润癌，则应进行全面检查） 无淋巴血管或神经周围侵润 well to 中分化 预处理成像无淋巴结病表现经腹切除经腹切除经腹会阴直肠切除术或直肠前切除或用全系膜切除的结肠吻合经腹切除的治疗原则经腹切除的治疗原则手术医师应在手术前进行内窥镜检查 切除原发灶及足够的远近肠段 对引流淋巴节的处理 如果可能可以恢复器官的完整性 直肠系膜的切除经腹切除的治疗原则经腹切除的治疗原则 减小阳性边缘半径比率 肿瘤远侧缘以向下切除45cm以保证切除足够的系膜 全直肠mobilization 考虑到阴性远侧缘及足够的直肠系膜切除。 淋巴结切除1 ，2 如果

12、可能，活检或摘除在切除区域的临床可疑淋巴结。 临床未发现可疑淋巴结的病人不应考虑行扩大切除 要考虑淋巴节阴性至少需要检查4个淋巴结。肝脏可切除的转移的标准肝脏可切除的转移的标准 完全切除的可能性一定要基于解剖基础和病变的广度，保留主要的肝功能是必须的。 应没有不可切除的肝外病变。 不可切除的患者可在新辅助治疗后重新评价是否能够切除。 肝切除是可切除的结肠癌肝转移患者可选择的治疗方法。肺可切除的转移的标准肺可切除的转移的标准 完全切除要基于解剖部位和病变的广度并且要保留足够的功能。可切除的肺外转移病灶不妨碍切除。 原发肿瘤要被控制。 某些病人可以考虑再次切除。辅助治疗原则辅助治疗原则对接受了术前

13、化对接受了术前化/ /放疗的病人的术后辅助化疗放疗的病人的术后辅助化疗 5-FU 380 mg/m2 /day，LV IV 20 mg/m2d1-5，每28天1周期，共4周期。在输入LV后1小时，静脉小壶推注5-FU 500 mg/m2，每周1次用6周，共用3周期，LV500 mg/m2 IV大于2小时，每周1次用6周，共用3周期。对未接受术前化对未接受术前化/ /放疗的病人的术后辅助化疗放疗的病人的术后辅助化疗放疗原则放疗原则放疗原则放疗原则 放疗区域应包括肿瘤、周围25cm的区域，骶骨结节和内髂骨结节。 应采用多放疗区域（一般用34区域技术）。最好应用定位和其他技术使在照野的小肠体积最小。

14、 对已予腹腔腹膜切除的术后患者，会阴伤口应包括在区域内。 放疗原则放疗原则 放射剂量： 盆腔予2528个部分的4550Gy。 对可切除的癌，应用了45Gy的瘤床追加照射后，术前放射应考虑2cm边缘内3部分的5.4Gy， 术后放射为35部分的5.4-9.0Gy。 小肠的剂量应限制在45Gy以下。放疗原则放疗原则 切除后（切除边缘距离肿瘤）非常近或边缘阳性，尤其是4期或复发的患者，如果可行应考虑术中放疗作为额外的追加放射。 如果术中放疗有困难，应考虑术后短时间内，并在辅助化疗前的限定体积的1020Gy的外放射。 对不可切除的癌可能需要高于54Gy的剂量。 以5FU为基础的化疗应与放疗同时应用。进展

15、期或已转移病例的化疗进展期或已转移病例的化疗能耐受密集型方案的患者能耐受密集型方案的患者( (一线化疗一线化疗) ) FOLFOX2 bevacizumab FOLFIRI Bevacizumab IFL + bevacizumab 5-FU /LV+bevacizumab 不能耐受密集型方案的患者不能耐受密集型方案的患者 卡培他滨 推注5FULVbevacizumab 注射5FULVbevacizumab 延迟的5FULV 进展期或转移病例的化疗进展期或转移病例的化疗(4/5)(4/5) 卡培他滨卡培他滨 第114天，2,500 mg/m2 2 /天，分2次口服， 随后休息7天 每3周重复2

16、0052005NCCNNCCN指南说明指南说明与2004年4月版本相比，2005年1月版本的直肠癌指南的主要改动的重点包括： 加入了有高复发风险的病人在生存期内应考虑行CT检查这一建议。 临床分期是任何T，任何N，M1且有可切除的转移灶的病人的包括bevacizumab的联合化疗可以被考虑为一个选择性治疗。 临床分期是任何T，任何N，M1且有不可切除的转移灶的病人，卡培他滨卡培他滨/化疗可以被考虑为一个选择性治疗。 这个手册改进了外科原则和放疗原则来说明一些在使用任一原则作为治疗选项时的重要问题。 重新调整了进展期转移性疾病的化疗并且将特殊化疗方案和建议包括了进来。Thanks主要内容主要内容

17、 直肠病变、术前检查和临床分期 T1-2, N0:初步及辅助治疗和术后复查 T3, N0 或任何T，N1-2: 初步及辅助治疗和术后复查 直肠病变T4:治疗和术后复查 任何T，任何N，M1: 对可切除的转移病例的治疗和术后复查 任何T，任何N，M1: 对不可切除的转移病例的治疗和术后复查美国癌症联盟（AJCC）结直肠TNM分期系统原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评价 T0 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌：上皮内或侵犯固有膜 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤通过固有肌层到达浆膜下层，或侵及无腹膜的结肠或直肠周组织 T4 肿瘤之间侵犯其他组织或结构并且/或脏腹膜穿孔。 T1-2,N0 如果适合，先经肛门切除 T1-T2, NX,边缘阳性,淋巴血管,受侵(LVI) 难以区分需经腹切除 病理pT12,N0, M0-观察 结肠镜在（术后）1年内，如果发现异常应在之后1年复查；或者如果没有息肉，则至少23年1次。如果术前因为梗阻性的病变，没有结肠镜，则在（术后）36月内一次。外科原则外科原则经肛门切除经肛门切除 30肠管周径 3mm） 活动度好，不固定, 距肛缘8cm以内经腹切除经腹切除经腹会阴直肠切除术或直肠前切除或用全系膜切除的结肠吻合经腹切除的治疗原则经腹切除的治