CRRT的上下机流程

1、 病历分析w 32床，赵卫军，男性，43岁，湖南湘乡人，因外伤4小时入院，入院诊断：1.左股骨骨折并股动脉断裂，2.左腓骨骨折。患者于6月7日在急诊下行左股骨骨折外固定.神经血管探查+左小腿筋膜切开术，6月8日17:00出现脉搏快，尿少，21:30从5W转入ICU，6月9日抽血查肝肾功能，结果示：尿素：14.63mmol/L,肌肝：350.2umol/L,6月9日，患者24h尿量250ml，6月10日抽血查肝肾功能，结果示：尿素：29.12mmol/L,肌酐：512.1mmol/L,患者无尿。医生开医嘱：血液净化治疗Question w 此患者行此患者行CRRT的目的？的目的？w 你认为该患者

2、最适合什么模式？你认为该患者最适合什么模式？w 我们在治疗过程中该注意什么？我们在治疗过程中该注意什么？w CRRT应该怎样去做应该怎样去做?(主题主题) 主题：CRRT上下机操作流程w 1.CRRT前的准备（导管、患者及用物的评估）w 2.管路的正确安装及预冲 3 .正确连接病人的方法w 4.CRRT过程监测及护理w 5.结束治疗（下机）的流程w 6.感染的预防及机器的保养.w 3.机器的保养一：CRRT前准备w 导管评估w 了解病情w 需明确的事项w 机器准备w 物品准备w 病人准备病人血管导管的评估病人血管导管的评估w 按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管w 用用5m

3、l注射器抽出注射器抽出A管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水2mlw 用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血（管腔回血（3秒钟之内抽秒钟之内抽20ml血没阻力说明血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体管通畅）再将血液注回体内内w 用用20ml注射器推注射器推10ml盐水将盐水将A端血液冲干净端血液冲干净w 用同样的方法将用同样的方法将V端管腔准备好端管腔准备好了解病情w 原发病w 生命体征：血压、呼吸、心率、体温w 血凝指标w 生化指标：肝肾功能、电解质、血气w 容量指标：出入水量、CVP需明确的事项w 治疗模式w 稀释法w 置换液配方w 抗凝剂w 治疗时间w 平衡要求（超滤）二：仪器及

4、相关用物评估与准备二：仪器及相关用物评估与准备AquariusAquarius仪器基本性能掌握开始配套安装-系统自检 系统检测顺利结束，选择治疗方式：“CVVH” 检测失败，阅读“Help”，纠正操作后，确认“Help”、“Error Help” 系统转至“Preparation mode”后，如需换另一个治疗方式，选择“Previous”返回前一个屏幕 注意：系统检测前应确保取下各压力感应器盖子，回输夹放置正确位置安装管路、连接溶液袋按顺序装好压力感应器、泵管、加热旋管、排气壶、血液渗漏检测器、空气监测器、导管入安全夹凹槽安装滤器、连接管路过滤器放于中央夹上将过滤器与管路连接：进口通路（红色

5、）在上，回流通路（蓝色）在下过滤管路连接于过滤器侧端口上部安装管路、连接溶液袋 入口通路（红色端）连接空预冲袋，悬挂至左静脉杆 回流通路（蓝色端）连接1LNS预冲液，悬挂在右静脉杆 过滤导管连接空滤液收集袋，悬挂于过滤液称 置换通路连接到置换液袋，悬挂于置换液称 注：连接或更换各液袋时须把液袋置于治疗车上，此项操作连接或更换各液袋时须把液袋置于治疗车上，此项操作须在腰部以上操作，再确保各夹子处于开放位置。须在腰部以上操作，再确保各夹子处于开放位置。抗凝准备如没有抗凝剂输入，选择“No Anticoagulant”进入“Priming mode”如要输入抗凝剂，选择“Prepare Syring

6、e”,按提示进行设置连接抗凝剂管路、置注射器于泵，确保紧密性利用多功能按钮预冲抗凝通路排气泡抗凝准备完成 选择“Go to Priming”抗凝剂的连接w 如采用肝素抗凝，直接启动机器本身的泵w 如采用低分子肝素钠抗凝，在体外给w 如采用枸橼酸抗凝，我们该怎么连接？ 枸橼酸接动脉端/Ca接静脉端管路连接示意图管路连接对比w 百特：蓝色端接预充液 红色端接空预充液 金宝： 蓝色端接废液袋 红色端接预充液预冲管路预冲管路w 预冲液的配置预冲液的配置金宝机：金宝机：NS2000ml+肝素钠肝素钠50mg（半支）（半支）百特机：百特机：NS1000ml+肝素钠肝素钠25mg（1/4支）支） 预冲开始预

7、冲前，需确认： 所有通路的夹子均为开放状态 至少有1LNS连接在回流（蓝色）通路上 空预冲袋连接在入口（红色）通路上整个预冲过程需要800ml盐水预冲-重新预冲w 预充完毕后如预冲不理想，需重新选择“Reprime”，按提示选择单一或多个通路预冲重新预冲自动/手动结束“Reprime complete” “Next”注：如要完整重新预冲，先确认预冲液足够，预冲压力和管路夹测试先确保动脉端和静脉端都连接到同一液袋“Yes”确认管路夹闭测试预冲动脉端接袋无法倒流（只进不出），测试时需更换。肝素盐水泡管 1:无肝素抗凝泡管20min 2:循环泡管 （再循环）w “Go to programming”

8、（设置）w Go to recirculation”（再循环）w “Go to connection”（连接）三：管路连接病人确保在治疗前把管路里的肝素盐水冲掉确保静脉壶充满液体“Go to connection” “Yes”（单/双连接）“连接动脉端到病人” “Start blood pump“静脉端连接病人” “Start treatment”注意：刚开始时血流速度50ml/h不宜过快程序参数设置待循环稳定后正确设置治疗参数： 血流速度（治疗屏幕）Blood flow 时间Time 脱水速度Fluid loss rate 总脱水量/总置换量Total fluid loss/Substitu

9、tion 后稀释泵速度Postdilution 前稀释泵速度Predilution 温度Temperature治疗状态 确认“Start treatment”，血液泵、平衡系统启动/停止键LED闪烁，按压后，相应泵开始工作。 治疗屏幕显示病人的主要参数：血流速度、总脱水量、置换液量、各种压力值及剩余时间。 各种报警、提示显示于左下部分治疗状态w 治疗过程中，操作者有三种主要选择：“Go to programming”(进入程序)可转入参数的编程“More”针对主要治疗屏幕提供补充信息“Options”(选项)转入另五个补充信息及功能屏幕More “Filtrate pressure”-过滤压

10、“Prefiltrate pressure”-过滤前压力 “Temperature”-温度：排气壶的感应器检测得到 “Predilution volume”-前稀释容量 “Postdilution volume”-后稀释容量 “Bloodpump volume”-血液泵容量 “Time to bag change”-溶液袋更换 “Elapsed time”-已完成时间Optionsw 打开选项屏幕，主要有五个选项：“History”-历史：储存最后三次治疗参数，“1”为当前“Recirculation”-再循环“End treatment”-结束治疗“Change syringe”-更换注射器

11、：还可关闭/启动抗凝治疗“Change therapy”-更改治疗方式：需更改连接方式，将重新检查程序参数、总量清零；按平衡启动建开始治疗。四.治疗过程中监测及护理w （1）常规观察与护理w （2）液体的管理严密观察生命体征w 密切监测w 及时发现w 及时处理w 疗效观察常规观察与护理 观察、记录神志、生命体征、CVP、A.V压力.跨膜压等。 保持管路通畅：妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等，并在可视范围；观察血液管路、滤器有无覆盖层、颜色是否有变化，保持穿刺肢体的良好体位，保证充足的血流量。(常巡视） 当我们使用枸橼酸抗凝时，要确保动脉端的三通的紧密性紧密无抗凝剂使用的护理

12、无抗凝剂使用的护理w 无肝素透析时，每无肝素透析时，每3030-60-60冲洗体外循环管路一冲洗体外循环管路一次次w 血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度。度。w 各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况情况w 定时监测凝血时间定时监测凝血时间抗凝使用的护理w 准确给予肝素的用量（预充.首剂量及维持量w 观察病人全身皮肤有无出血点，是否有内脏出血，大便的颜色，引流液情况，使用呼吸机病人的气道分泌物的性质。w 冲洗时观察滤器的颜

13、色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。什么情况出现凝血征兆w 跨膜压进行性升高w 静脉壶的滤网血凝块形成或手感发硬w 滤器纤维颜色变深w 管路内血液分层w 液面出现泡沫w 观察滤器两端盖内的血液分布不均匀监测血电解质和出入水量w 定时监测w 严格查对w 疗效观察w 及时沟通w 随时调整五：结束治疗时机何时结束治疗？目标完成：时间/脱水量 选择“Options” “End treatment”通路、滤器内严重覆盖层/凝血，压力增高频繁报警：需立即结束治结束治疗1.调低治疗参数，并认真登记治疗后参数。2“Access Disconnection”(A端

14、连接生理盐水）。3.打开盐水通路（冲管通路）。4.启动血液泵键，使管路中血液回流病人体内。结束治疗断开连接w 5.回输过程顺利结束后，“Next”w 6.将回流通路与病人端断开，确保病人端夹w 7.从系统中拆除所有管路。（分别处置医疗垃圾）结束治疗结束治疗 使用使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液留血液, w 再使用再使用5ml注射器抽取浓肝素盐水注射器抽取浓肝素盐水2ml分别注入分别注入留置管留置管A . V端内端内.w 最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口端口,以无菌纱布包以无菌纱布包裹备用裹备用 （必要时更换血滤置管处贴膜）

15、（必要时更换血滤置管处贴膜）w 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动. 四:预防感染 严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感染的发生。 开管、封管严格执行无菌技术操作，尽量保持整个管路的密闭。 每次更换置换液时应仔细，检查液袋有无破损，液体有无混浊，要认真消毒连接口，减少致热源反应的发生。 导管口局部敷料应保持清洁干燥，每天更换。潮湿、污染时要及时予以换药，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿、及全身反应如发热、寒战等。 在CRRT结束后用无菌肝素帽封口，以无菌纱布完全覆盖固定置管口及导管，防止滑脱。(五).机器的保养 机身和轮子底座可用湿的软布清洁 可用医疗设备表面清水机器表面（感染患者除外） 只能用清水擦显示屏 棉签擦拭压力感应器、漏血探测器、气泡监测器、如有