骨与关节结核才良

1、 第一节 概 述 1.好发于儿童与青少年2.继发性结核病。原发病灶为肺结核3.好发部位是脊柱，其次是膝关节、髓关节与肘关节。是负重大，活动多，易于发生创伤的部位4.耐药性细菌增加，发病率有所提高病理及分类 1.结核杆菌由原发病灶到达骨与关节2.病原菌绝大多数被机体的防御机制所消灭，少数未被消灭的结核杆菌在有利的条件下繁殖形成小病灶3.当机体抵抗力降低时，个别小病灶扩大，形成一个既有局部症状，又有全身反应的病灶 骨与关节结核的组织病理 1.渗出期2.增殖期3.干酪样变性期4.病理变化可向三个方向发展：病灶纤维化、钙化或骨化而愈； 病灶被纤维组织包围，长期呈静止状态；病灶发展扩大 骨关节结核临床病

2、理发展示意图（原）原发病灶；（一）单纯骨结核（二）由骨结核引起的全关节结核（三）单纯骨结核穿破皮肤形成窦道（1）单纯滑膜结核（2）由滑膜结核引起的全关节结核（3）全关节结核穿破皮肤形成窦道 骨与关节结核的类型 1.单纯性骨结核 2.单纯性滑膜结核3.全关节结核临床表现1.起病缓慢 低热，乏力，盗汗，消瘦2.疼痛、活动障碍、关节积液征阳性、寒性脓肿，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛 3.脊髓损伤4.晚期可见病理性骨折、脱位5.后遗症 功能障碍、畸形、肢体发育障碍实验室检查 1.脓液结核杆菌培养 阳性率约702.混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低影像学检查 1.X线片不能作出早

3、期诊断2.CT检查可以发现死骨与病骨3.MRI在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核MRI片可以观察脊髓有无受压与变性4.关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核有价值 鉴别诊断 1.类风湿性关节炎2.骨肿瘤 3.慢性化脓性骨髓炎支持疗法 1.注意休息2.营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息3.有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血4.混合感染的急性期可给以抗生素治疗药物治疗 1.用药原则 早期用药；联合用药；足量 2.常用抗结核药物 异烟肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），链霉素（S） 3.常用的化疗方案

4、为 2HRZ/6HR或2HRZS/6HR（强化期疗程个月，巩固期疗程个月）局部治疗 1.石膏固定，固定时间一般小关节结核固定为1个月，大关节结核要延长到3个月2.局部注射抗结核药物。适用于早期单纯性滑膜结核3.不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道 手术治疗 1.切开排脓 2.病灶清除术 3.其他手术治疗关节融合术：用于关节不稳定者；截骨术：用以矫正畸形；关节成形术：用以改善关节功能4.关节置换术可改善肢体运动功能，但应严格把握适应证 病灶清除术的指征 1.有明显死骨及大脓肿形成2.瘘道流脓经久不愈者3.单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳即将发展

5、为全关节结核者4.脊柱结核有脊髓受压表现者 禁忌证 1.其他脏器结核性病变尚处于活动期2.有混合性感染，体温高，中毒症状明显3.合并有其他重要疾病难以耐受手术者治愈标准 1.全身情况良好，体温正常，食欲良好2.局部症状消失，无疼痛，窦道闭合3.X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰4.3次血沉都正常5.起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查第二节 脊柱结核1.全身骨关节结核的最好发部位2.椎体结核多见，附件结核少见3.好发节段 腰椎、胸椎、颈椎病 理1.椎体中心型结核 儿童多见 好发于胸椎 椎体常呈楔形变 单椎体发病多见2

6、.椎体边缘性结核多见于成人腰椎多见椎间隙变窄 寒性脓肿的表现形式1.椎旁脓肿2.流注性脓肿 临床表现 1.有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血2.姿势异常 3.拾物试验阳性 发生在腰椎结核，腰肌痉挛4.脊柱后凸畸形 胸椎结核5.寒性脓肿6.脊髓受压表现辅助检查1.血沉加快2.X线片 骨质破坏、椎间隙狭窄 寒性脓肿的阴影3.CT显示早期病变，有无死骨和空洞形成，寒性脓肿4.MRI 对脊髓损伤有早期诊断价值骨质破坏、椎间隙狭窄 寒性脓肿阴影MRI重建X线片治 疗1.手术疗法2.彻底清除病灶和脊柱功能重建3.采用植骨融合和使用内固定来完成4.多采用前路病灶清除植骨融合后路行内固定术，病灶内一期植

7、骨内固定应慎重5.晚期结核合并后凸畸形，可行截骨矫正术 手术治疗第三节 髋关节结核髋关节结核 1.儿童多见，单侧性的居多2.以单纯性滑膜结核多见，后期会产生寒性脓肿与病理性脱位 3.寒性脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部寒性脓肿 病 理早期：单纯性滑膜结核、单纯性骨结核后期：全关节结核临床表现1.结核中毒症状2.髋部疼痛，跛行，在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛 3.寒性脓肿、窦道4.髋关节病理性半脱位，通常为后脱位 5.后遗症 畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见特殊检查1.“4”字试验 双侧对比2.髋关节过伸试验

8、3.Thomas 征阳性 检查髋关节屈曲畸形影像学检查X线片：骨质疏松，关节囊阴影增大；进行性关节间隙狭窄，边缘性骨质破坏。死骨，空洞，病理性脱位CT、MRI：对诊断和拟定治疗方案均有很大帮助 治 疗 1.单纯性滑膜结核 全身抗结核治疗、支持疗法或滑膜切除术2.单纯性骨结核 病灶清除加植骨术3.全关节结核 病灶清除术，关节融合术，人工全髋置换术，转子下截骨矫正术或肢体延长术 第四节 膝关节结核病理改变与髋关节结核的病理改变基本一致。临床表现特点：1.关节积液征阳性 2.梭形肿胀骨关节结核临床病理发展示意图（原）原发病灶；（一）单纯骨结核（二）由骨结核引起的全关节结核（三）单纯骨结核穿破皮肤形成窦道（1）单纯滑膜结核（2）由滑膜结核引起的全关节结核（3）全关节结核穿破皮肤形成窦道药物治疗 1.用药原则 早期用药；联合用药；足量 2.常用抗结核药物 异烟肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），链霉素（S） 3.常用的化疗方案为 2HRZ/6HR或2HRZS/6HR（强化期疗程个月，巩固期疗程个月）治 疗1.手术疗法2.彻底清除病灶和脊柱功能重