26例脑干疾病的诊治.

1、26例脑干疾病的诊治【关键词】脑干 ; 脑干肿瘤； 显微外科手术 ; 外科手术，选择性随着神经影像学的发展，脑干肿瘤、炎症、脱髓鞘病变、多发性硬化、缺血性 血管病等病例有所增加。众所周知，不同性质的病变应采用相应的方法，但在 临床上有时难以区别病变的性质，此时，临床医师常束手无策。尤其是 MRI 示 广泛弥漫性生长无边界者，往往持放弃治疗的态度 1，2。 2005 年 122007 年 11 月共收治脑干病变患者 26 例。现就其诊治体会报告如下。1资料与方法1.1一般资料男 13 例，女 13 例；年龄 371 岁，平均 31.5 岁。病程 7 d1 年， 平均3 个月 10 d。头痛、头晕

2、 23 例，呕吐 10 例，复视 5 例，面瘫 7 例，声 嘶 5 例，呛咳 8 例，吞咽困难 6 例，外展神经麻痹 6 例，肢体乏力或瘫痪 24 例，偏身感觉障碍 15 例，视乳头水肿 10 例，共济失调 14 例，病理征阳性 10 例。1.2神经影像学检查头颅 CT 扫描 15 例，其中增强扫描 10 例；所用病例均行 MRI 平扫及增 强扫描；2 例行全脑血管造影（DSA 检查。1.3脑脊液检查除 MRI 明确为肿瘤者外均行腰椎穿刺检查，包括测脑脊液（ CSF 压力 和常规、生化、细菌学检查，本组 17 例。1.4治疗对于 MRI 所示明确为肿瘤且条件允许者在全麻下行开颅显微手术切除 术

3、，本组 5 例；保守治疗包括 20甘露醇脱水、氢化可的松或地塞米松、抗生 素、抗病毒药物、针灸、功能锻炼等，本组 21 例，其中治疗 714 d 10 例，14 d 以上 11 例，最长 1 例为 10 个月。2结果2.1CT 和 MRI 示病变部位整个脑干均见病灶 3 例，中脑桥脑 1 例，脑桥延髓 2 例，中脑 1 例， 桥脑 11 例，延髓 8 例。CT 平扫及增强见脑干增粗 10 例，低密度 3 例，混杂密 度 8 例，以高密度为主 4 例，有增强效应 7 例。MRI 平扫及增强：T1 低信号、 T2 高信号 10例；T1T2 均呈高信号 6 例，混杂信号 10 例；病灶呈圆形或类圆形

4、 强化 8 例，均匀强化 5 例，点片状强化 10 例，无强化 3 例；病灶最大直径 1.55.5 cm。DSA 检查2 例均未见异常。2.2脑脊液检查结果压力偏高 2 例；常规结果正常 15 例，有核细胞稍增多 2 例；生化正常 10例，蛋白、糖、氯化物轻度异常 7 例；细菌学检查 17 例，均正常。2.3病理诊断5 例手术病例有病理诊断，室管膜瘤 1 例，海绵状血管瘤 1 例，胶质 瘤 3例。2.4临床诊断经保守治疗后 MRI 示病灶消失 3 例，明显缩小 4 例，此 7 例考虑为非 肿瘤病变；无变化 14 例，考虑为肿瘤。2.5治疗结果 手术 5 例中肿瘤全切 3 例，次全切 1 例，部

5、分切 除 1例，随诊 3 月3 年均能自理生活，其中 2 例恢复工作能力。保守治疗组 中临床症状、体征有明显好转 5 例，有轻微好转 3 例，无好转或加重 13 例。2.6非手术治疗典型病例例 1 ，男， 33 岁。因呕吐 1 月多入院。体查：左侧面瘫，吞咽困难声 音嘶哑，饮水呛咳，左半身感觉减退，左上肢肌力W级，左下肢肌力川级，肌 张力偏高，病理征阳性。入院时 MRI 示：延髓及颈髓上段不均匀长 T1 长 T2 信 号，边界不清，呈弥漫性生长，无明显增强效应。非手术治疗 23 d 后呕吐消 失，其余症状明显好转，MRI 示异常信号明显缩小，仅在延髓背侧残留一小片 状异常信号。见图 1、图 2

6、。例 2，女， 71 岁。因口角歪斜，右侧肢体乏力 2 月多入院。体查：左 侧面瘫，声音嘶哑，咽反射减退，右侧上下肢肌力W+ 级。入院时 MRI 示：中脑 桥脑占位性异常信号，边界不清，有较均匀增强效应，病灶周围轻度水肿。治 疗 6 个月后症状明显好转，MRI 示中脑桥脑异常信号消失。见图 3、图 4。3讨论虽然 CT 扫描对脑干病变有一定价值，但迄今为止 MRI 是公认的诊 断脑干病变的最佳方法 3,4 。临床工作中常可遇见 MRI 示脑干有异常信号的 病例，其中有些病例显而易见可诊断为脑干肿瘤，本组 5 例。目前国内外学者 普遍认为外生型肿瘤，尤其是向背侧突起向第四脑室、一侧桥小脑角或小脑

7、半 球者，局限性或边界清楚者，囊性变或伴有出血坏死灶等病例应尽早积极手术 5， 6。在切除脑干肿瘤过程中，娴熟的显微外科技术及切除肿瘤过程中的 适可而止，对保证患者术后的生存质量起着至关重要的作用。然而有些病例临床难以明确诊断，尤其是在脑干内 MRI 示 T1T2 信号呈均匀片状或不均匀条索状、边界不清、弥漫性生长者。对此类患者 MRI 常难以明确诊断，立体定向技术活检固然有价值，但风险大，所取标本组织量 少，误诊率高，临床很少采用 1。直接开颅病灶切除存在两大问题，一方面 如术后病理报告不是肿瘤，将引起医疗纠纷；同时冒很大风险的情况下仅仅明 确了诊断，手术价值不大。另一方面， 即使为胶质瘤，

8、 手术切除范围也很有 限， 且术后并发症多， 疗效欠佳 2,3 。因此认为，对此类患者先行保守治疗 14 d,如临床症状体征有好转，尤其 MRI 所示病灶有缩小者，提示可能不是肿 瘤，继续保守治疗，在征得患者及家属同意后可考虑采用激素、高压氧、神经 营养剂治疗，往往可获得满意疗效。本组 5 例患者入院后 MRI示 T1T2 信号均 匀，边界欠清，呈弥漫性、片状或条索状，经保守治疗后MRI 示异常信号消失4 例，明显缩小 1 例。这些患者可能为炎症、脱髓鞘、缺血性病变或其他，如 过早放弃治疗可能会导致一些非肿瘤患者失去最佳治疗机会。有人认为，中枢 神经系统脱髓鞘性假瘤其临床和影像学诊断均比较困难

9、，常被误诊为肿瘤性病 变，甚至病理学也可误诊（尤其冰冻病理切片容易将急性期病变误诊为肥胖型 星形细胞瘤，将慢性病变误诊为纤维型星形细胞瘤） 68。故建议：临床上 对于 MRI 示脑干内异常信号，甚至呈瘤块样有占位效应者（如例2），应考虑到非肿瘤性病变可能，除尽可能收集临床信息综合分析外，可予激素等试验性 治疗并随访，不应盲目行手术或放疗，更不能轻易放弃治疗。【参考文献】1Steck J, Friedman W A. Stereotactic biopsy of brains tem masslesionsJ.SrugNeurol ，1995（43）:563-568.2王任直.神经外科学 M.2 版.北京:人民卫生出版社 ,2004:447-449.3赵继宗 .颅脑肿瘤外科学 M. 北京:人民卫生出版社 ,2004:963-967.4王忠诚.神经外科学 M. 武汉:湖北科学技术出版社 ,2004:736-739.5索新,郭永川,郭宏川，等 .显微手术治疗脑干占位性病变（附 13 例分析） J. 中国微侵袭神经外科志 ,2007 （10）:442-444.6祝庆孚，李向红，钟定荣，等 .12 例中枢神经脱髓鞘病变误诊为肿瘤的原 因分析