鼻肠管的个案护理

1、鼻肠管的个案护理主要内容 相关知识 病例汇报 护理诊断及措施 定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则： 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。 肠内营养不同于肠外营养，肠外营养肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，医生医嘱多少量，时患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少患者接受多少, , 而肠内营养时患者有选择而肠内营养时患者有选择权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力，缩短住院日，促进高患者的耐受能力，缩短住院日，促进病人早日康复病人

2、早日康复，应该推广现代、规范、应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。正确的管饲技术和日常护理。 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间6周周?管饲喂养管饲喂养种类种类能量（能量（kcal/ml）蛋白含量蛋白含量（g/100ml）糖：脂糖：脂特殊含量特殊含量适用症适用症瑞素瑞素10.556.5 : 3.5膳食纤维营养支持瑞能瑞能1 .30.654.3 : 5.7免疫增强剂；抗氧化剂肿瘤瑞代瑞代0.90.55g6.2

3、: 3.870%缓释淀粉30%果糖糖尿病、应激高血糖第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）444444肠内营养作为唯一营养来源:如：30kcal/kg/日平均剂量1500ml/日,1950kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度) 管饲输入方式： 分次投给： 每天68次，每次200ml。 间歇重力滴注： 每天46次， 每次250500ml， 持续1224小时。 连续输注： 每天连续24小时均匀输注。呼吸道感染呼吸衰竭肺功能下降营养不良 互为影响互为影

4、响营养治疗可促进疾病的好转或痊愈营养治疗可促进疾病的好转或痊愈 一、一、 鼻肠管的定义：鼻肠管的定义： 通过留置的鼻肠管将机体代谢所需的营养物质及通过留置的鼻肠管将机体代谢所需的营养物质及其他各种营养素输入肠道的营养支持方式其他各种营养素输入肠道的营养支持方式 二、目的：二、目的： 通过鼻肠管供给食物和药物，保证病人摄入足够的通过鼻肠管供给食物和药物，保证病人摄入足够的热能、蛋白质等多种营养素，满足其对营养和治疗的需热能、蛋白质等多种营养素，满足其对营养和治疗的需要，促进康复。要，促进康复。 吞咽和咀嚼困难吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷意识障碍或昏迷 消化道瘘消化道瘘 短肠综合征短肠综合征 肠

5、道炎性疾病肠道炎性疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 高代谢状态高代谢状态 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良纠正和预防手术前后营养不良 特殊疾病特殊疾病 肠梗阻，肠道缺血肠梗阻，肠道缺血肠坏死，肠穿孔肠坏死，肠穿孔严重腹胀或腹泻严重腹胀或腹泻间隙综合征间隙综合征严重腹胀、腹泻，经严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患一般处理无改善的患者，建议暂时停用肠者，建议暂时停用肠内营养内营养物品准备：鼻肠管、无物品准备：鼻肠管、无菌手套、无菌巾、治疗菌手套、无菌巾、治疗碗、石蜡碗、石蜡油油、纱布、纱布 、急、急救药、压舌板、胃管、救药、压舌板、胃管、胶布、注射器、镇静药胶布、注射器、镇静药

6、（ ！） 。置管的方法：采用床边X线下经胃镜辅助联合导丝置入。当患者肠蠕动恢复，肛门排气，无明显腹胀时可考虑放置鼻空肠管。胃镜先进人上消化道，观察确认无置管禁忌症后，在胃内停留并指导鼻空肠管的插人，鼻空肠管从鼻孔进人鼻腔、咽喉、食管进人胃内，在胃镜引导下(必要时，以异物钳夹住空肠管推送)插人十二指肠并继续下插到适当位置后，固定鼻孔外剩余段。置管后注人造影剂证实鼻空肠管成功置入。(1)管道的体外部分应在鼻翼及脸颊做好双固定，且应在每次鼻饲后予以无菌纱布包裹并予胶布缠绕固定。每班测量管道体外部分的长度，并做好记录。(2)嘱患者在活动及嘱患者在活动及翻身时幅度要小，翻身时幅度要小，用手扶鼻肠管，以用

7、手扶鼻肠管，以免鼻肠管脱出。免鼻肠管脱出。(3)保持鼻空肠管的保持鼻空肠管的通畅，避免管道堵通畅，避免管道堵塞。塞。 鼻空肠管营养的一般原则： 营养液的滴注应遵循浓度从低到高、容量由少到多、速度从慢到快的原则 营养液的选择： 百普力 ：1.0Kcal/ml,500ml瓶理想的能量组成，减轻胃肠道负担和肝脏负担营养液的选择: 能全力1、促进胃肠道动力2、维护肠道结构和屏障功能3、增加肠道正常菌群4、降低腹泻发生5、延缓血糖波动6、减少便秘掌握好营养液的输注掌握好营养液的输注速度速度：首次经鼻空肠管灌注速度宜慢，开始时30滴min，若无不适，可逐日增加10滴min，最大可耐受速度在80100滴mi

8、n。输注时应保速，忌忽快忽慢。当每次鼻饲前鼻空肠管内回抽物大于lOOml时，应停止鼻饲或减慢速度，输注时根据患者自身情况随时调整速度，应用时宜从低浓度向高浓度过渡，在增加浓度时，不宜同时增加容量，二者的增加可交替进行控制营养液的温度：营养液的温度可视患者的习惯而定，一般以接近体温为宜。输注液的温度以37左右，夏 季室温下可直接输注，冬季用增温器控制温度。胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹 胀是最常见的并发症，发生率高达60 ，主要与营养液渗 透压高、输注的速度快、胃排空慢有关，所以在输注过程中严格控制输注速度并提倡患者在体力允许情况下多下床活动，以增加肠蠕动，减少胃肠道反应的发生。误吸：误吸是

9、最严 重的并发症，主要好发于昏迷患者与老年患者。为此在输注过程中护士要严密观察患者腹帐情况的发生，如观察腹胀明 显且胃区听诊有振水音，应使患者取半卧位3O60。同时停 止输注28 h，气囊充气量合适，以防营养液反流引起误吸而致吸人性肺炎；经常检查确定营养管是否在空肠内，必要时要行x线检查，发现位置改变应及时调整。口腔感染及误吸： 患者不经口进食，口腔分泌物减少，口腔干燥，细菌易繁殖生长，应加强口腔护理，预防口腔感染。管饲时取半卧位，操作前30 min吸净痰液，管饲后30 min内尽量不要吸痰，以防出现反流。 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效链接，用以纠正患者

10、的缺氧状态，改善通气功能和有效地消除气道内分泌物。当人工气道建立后，上呼吸道非特异性防御功能被削弱，水分的丧失，使分泌物粘稠不易排出，可导致痰栓及诱发肺部感染等并发症，进一步增加了危重患者的死亡率。因此人工气道的管理成为危重症患者气道管理的一个重要部分。金属气管套管金属气管套管塑料气管套管塑料气管套管硅胶气管套管硅胶气管套管 1 病室环境要求 设单人病房，保持室内空气新鲜。室温1820 ，湿度50%70%。对气管切开病人，应严格控制探视。气管套口覆盖23层盐水纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。室内经常洒水，或应用加湿器。 2 设置气管护理盘 气管切开包，无菌生理盐水，无菌纱布

11、，一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更换护理盘一次3.及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。 吸痰前：湿化、雾化吸入；鼓励有效咳痰，昏迷病人翻身拍背；高流量给氧。 吸痰时：15s，边旋转边吸引。 吸痰后：给氧，观察患者反应。 目前不主张定时吸痰，而是适时吸痰。吸痰是一种侵入性操作，若方法不当，会人为的将痰液推入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液，再将吸痰管反折，下插至气管内吸引4. 注意调整套管系带的松注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太间可放入一手指为

12、宜。太松时套管可于咳嗽时脱出松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。切口，太紧患者不舒适。术后皮下出现气肿的患者，术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后要及时加紧于气肿消退后要及时加紧系带，防止病人托管。系带，防止病人托管。5.气道湿化气道湿化 湿化液的选择湿化液的选择：目前主张用生理盐水为常规湿化液。为增加湿化效果，可根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药物。 湿化的方法湿化的方法：持续滴注法，间断推注法，雾化吸入法。现患者用生理盐水以46毫升每小时泵入/持续 6.气管套管的消毒气管套管的消毒 一般采用流动水冲洗后，生理盐水浸泡一般采用流动水冲洗后，生理盐水浸泡30min，待干。，待干。加

13、强对护理人员的自身保护加强对护理人员的自身保护 由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常采用碘伏消毒待干后在气管切口处更换无菌纱布，每日两次。二、病例汇报二、病例汇报 患者：乔尚东，男性，76岁，住院号：17516，诊断：脑梗死 主诉 ：意识障碍伴左侧肢体无力半小时余 现病史：患者于2016-05-23 10:00无明显诱因突然出现意识障碍，班左侧肢体无力，急就诊于我院急诊科 头颅CT:皮层下动脉硬化性脑病伴多发腔隙性脑梗塞； 心电图：窦性心律 即刻血糖：7.8mmol/L 既往史：自幼聋哑；肺气肿5-6年，脑梗死病史10余天查体：T:36.5 P:76次/分 R2

14、0次/分 Bp:130/80mmHg2016-05-23 10:10 急性病容，昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，左侧自已肌力4级 14:25突然出现神志不清，呼吸急促，双上肢屈曲，双下肢强直发作，约10min，静推地西泮缓解，头颅MRI示：右侧丘脑右侧信号影，考虑梗塞伴少量渗血2016-05-24急性病容，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，四肢肌张力高，肌力查体不合作。桶状胸，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音2016-05-25复查头颅MRI：右侧枕叶、脑干、左侧小脑半球急性期梗死。确定诊断：脑梗死、慢阻肺合并肺部感染。2016-05-27患者

15、神志浅昏迷状态，呼吸道痰液多，四肢肌张力高。2016-05-28至2016-05-30神志同前，痰液多，加强翻身扣背，并配合针灸治疗，加强护理。2016-05-31呼吸道痰液多，粘稠不宜吸出，在局麻下给予气管切开。2016-06-18给予留置鼻肠管2016-06-28 PICC置管2016-07-01因气管套管处有营养液咳出，给予留置胃管，抽吸胃内容物，防止误吸。2016-07-01因气管套管处有营养液咳出，给予留置胃管，抽吸胃内容物，防止误吸。2016-07-11患者好转出院客观资料：系列1119.617.621.99.25.45.74.38.311.65月23日5月23日5月30日6月6日

16、6月11日6月14日6月17日6月21日6月27日7月4日119.617.621.99.25.45.74.38.311.605101520255月23日5月25日5月27日5月29日5月31日6月2日6月4日6月6日6月8日6月10日6月12日6月14日6月16日6月18日6月20日6月22日6月24日6月26日6月28日6月30日7月2日7月4日正常值3.59.5 109/L血常规白细胞系列1系列13.423.813.433.254.053.253.583.91系列2电解质（钾）5月25日5月30日6月11日6月14日6月17日6月26日6月27日7月4日3.423.813.433.254.

17、053.253.583.9100.511.522.533.544.5电解质 正常值3.5-5.3 主要用药：止咳化痰氨溴索口服液、注射用氨溴索解痉平喘喘定、甲强龙消炎头孢哌酮、阿奇霉素、莫西沙星、泰能雾化特布他林、布地奈德、呋塞米营养氨基酸、脂肪乳抗血小板聚集（双抗）拜阿司匹林、氯吡格雷调脂稳斑改善循环依达拉奉、丹红、血栓通其他白蛋白 三、 护理护理评估自理能力项目因素评估结果依赖程度重度依赖总分40分，全部需他人照顾40中度依赖总分40-60分，大部需他人照顾 轻度依赖总分61-99分，少部需他人照顾无需依赖总分100分，无需他人照顾主要护理诊断主要护理诊断营养失调营养失调-低于机体需要量低

18、于机体需要量生活自理能力丧失生活自理能力丧失有出血的危险有出血的危险体温升高体温升高有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险便秘便秘1.1.营养失调- -低于机体需要量与脑干梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关 预期目标:病人能维持足够营养摄入，且喂养安全。 措施: 1）定期评估病人的吞咽障碍程度 2）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食 3）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量流质饮食 4）保证每日的输液量 5）每次鼻饲前观察胃液的性质 评价：患者机体需要量及质能够保证，水电解质平衡。2.生活自理能力丧失-与医源性限制有关预期目标：患者住院期间生活护理能够满足 措施： 1）口腔护理qid（5：0011

19、：0017：0023：00） 2）整理床单元Bid，温水擦浴Qd 3）定期修剪指趾甲 4）定时翻身 5）了解所需，随时予以满足评价：患者在住院期间生活护理得到满足。3.有出血的危险有出血的危险-与留置鼻肠管与鼻胃管有关护理目标：护理目标：患者无出血发生患者无出血发生措施：1）严格遵医嘱鼻饲，按时按量2）每次鼻饲前回抽3）严密监测患者生命体征、回抽性质、量，注意有残余量及颜色4）注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁评价：患者现无出血现象发生体温升高体温升高与上呼吸道感染有关与上呼吸道感染有关预期目标:体温正常，咳嗽咳痰次数减少。措施： 1）保持病室空气流通，注意保暖，保持皮肤干燥清洁 2）予高维生素高

20、热量饮食，增加机体营养，增加水分摄入 3）加强翻身拍背 4）鼻饲进食，防返流、误吸等。 5）遵医嘱给予抗感染规范用药（泰能静脉滴注） 6）观察体温变化，及时处理。评价：患者体温正常，咳嗽咳痰减少系列1 36.3 36.4 37 37.3 37.7 38.1 37.6 36.8 37 36.9 37.4 36.7 36.6 36.6 36.8 36.4 36.9 36.4 36.8 36.9 36.5 36.4 36.9 36.9 36.9 36.6 36.8 36.95月23日5月24日5月25日5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月1日6月2日6月3日6月4日6月5

21、日6月6日6月7日6月8日6月9日6月10日6月11日6月12日6月13日6月14日6月15日6月16日6月17日6月18日6月19日36.336.43737.337.738.137.636.83736.937.436.736.636.636.836.436.936.436.836.936.536.436.936.936.936.636.836.93535.53636.53737.53838.55月23日5月25日5月27日5月29日5月31日6月2日6月4日6月6日6月8日6月10日6月12日6月14日6月16日6月18日坐标轴标题坐标轴标题体温趋势图系列1有皮肤完整性受损的危险预期目标:不

22、发生皮肤损伤及压疮措施： 1）增加机体营养摄入 2）保持床单元平整、干爽、无碎屑 3）保持患者身体清洁、干爽 4）翻身拍背，每2小时一次 5）当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压 6）予气垫床，床头抬高30度评价：患者在现住院期间未发生压疮便秘与长期卧床、胃肠蠕动减弱有关预期目标：至少2-3天排便一次措施： 1）记录大便情况，必要时遵医嘱给予缓泻剂，以减少粪块聚集减少毒素吸收 2）增加食物中的纤维含量，定时行腹部按摩，辅助肠蠕动 3）定时鼻饲温开水 评价:患者现在开塞露辅助下2-3天大便一次 1 病室环境要求 设单人病房，保持室内空气新鲜。室温1820 ，湿度50%70%。对气管切开

23、病人，应严格控制探视。气管套口覆盖23层盐水纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。室内经常洒水，或应用加湿器。 2 设置气管护理盘 气管切开包，无菌生理盐水，无菌纱布，一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更换护理盘一次5.气道湿化气道湿化 湿化液的选择湿化液的选择：目前主张用生理盐水为常规湿化液。为增加湿化效果，可根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药物。 湿化的方法湿化的方法：持续滴注法，间断推注法，雾化吸入法。现患者用生理盐水以46毫升每小时泵入/持续 6.气管套管的消毒气管套管的消毒 一般采用流动水冲洗后，生理盐水浸泡一般采用流动水冲洗后，生理盐水浸泡30min，待干。，

24、待干。加强对护理人员的自身保护加强对护理人员的自身保护客观资料：系列1119.617.621.99.25.45.74.38.311.65月23日5月23日5月30日6月6日6月11日6月14日6月17日6月21日6月27日7月4日119.617.621.99.25.45.74.38.311.605101520255月23日5月25日5月27日5月29日5月31日6月2日6月4日6月6日6月8日6月10日6月12日6月14日6月16日6月18日6月20日6月22日6月24日6月26日6月28日6月30日7月2日7月4日正常值3.59.5 109/L血常规白细胞系列1 主要用药：止咳化痰氨溴索口服液、注射用氨溴索解痉平喘喘定、甲强龙消炎头孢哌酮、阿奇霉素、莫西沙星、泰能雾化特布他林、布地奈德、呋塞米营养氨