2019年新能源汽车充电基础建设奖补资金项目绩效评价指标表、自评价报告模板、材料清单、调查问卷

1、附件2绩效自评价表项目名称实施单位主管部门所属盟市项目资金（万元）年度预算全年预算全年执行分值执行率得分年度资金总额10其中：财政拨款其他资金年度总体目标预期目标实际完成情况年度目标绩效指标（90）一级指标二级指标三级指标预期指标值实际完成值分值得分未完成原因分析及采取改进措施产出指标（50）数量指标场站规划完成率（%）充电桩完成率（%）配套设施完成率（%）质量指标项目质量验收达标率（%）总额定输出功率达标率设施功能运转无故障率（%）成本指标成本节约率（%）时效指标完成及时率（%）进度达标率（%）效益指标（30）社会效益指标改善社会噪音污染改善社会能源结构生态效益指标改善节油量改善碳减排经济效

2、益指标营业收入增长率（%）可持续影响指标可持续影响程度满意度指标（10）满意度指标工作满意度社会公众满意度总分100注：1.一级指标分值统一设置为：产出指标50分、效益指标30分、满意度指标10分、预算资金执行率10分。如有特殊情况，上述权重可做适当调整，但加总后应等于100分。各部门根据各项指标重要程度确定三级指标的分值。得分最高不能超过该指标分值上限。 2.定性指标根据指标完成情况分为：达成预期指标、部分达成预期指标并具有一定效果、未达成预期指标且效果较差三档，分别按照该指标对应分值区间100-80%(含80%)、80-60%(含60%)、60-0%合理确定得分。 3.定量指标若为正向指标

3、（即指标值为*），则得分计算方法应用全年实际值/年度指标值该指标分值；若定量指标为反向指标（即指标值为*），则得分计算方法应用年度指标值/全年实际值该指标分值；定量指标得分最高不得超过该指标分值上限。4.以上资料必须提供证明材料，未提供证明材料视为无材料。附件3自评报告模板XX项目绩效自评报告项目单位：项目名称：年 月 日××项目支出绩效自评报告一、项目基本情况项目涉及的项目背景、主要建设内容及项目实施情况、资金投入和使用情况等进行简要说明。二、项目绩效目标包括总体目标和阶段性目标。（一）中长期目标（此项适用于建设期大于1年的跨年度连续项目）对项目建设期、建设任务、建成后发

4、挥的效益等内容进行简要说明（须和项目申报书的内容保持一致）。（二）项目年度目标对项目年度完成的目标进行简要说明，包括：已建设完成的建设任务、已发挥效益部分等内容进行简要说明。（对于到目前为止尚未完成的项目，“中长期目标”中，只写已建设完成的建设任务和项目已发挥效益的情况）三、绩效自评工作开展情况（一）绩效评价目的。（二）项目资金投入情况。说明项目企业资金投入情况、财政资金投入情况。（三）项目资金产出情况。项目完成数量、质量、进度及成本节约情况进行说明。（四）项目资金管理情况。（1）项目资金到位情况分析企业自筹资金到位情况。详细说明项目建设企业自筹资金的到位情况，包括：资金来源、资金额度、到位时

5、间等内容。财政资金到位情况。详细说明本项目得到各级财政支持情况，包括资金拨付的文件、资金资助方式、资金实际到位金额及时间、资金的支出用途等内容。（2）项目资金执行情况分析简要说明资金的总体支出和结余（超支）情况。（3）财政资金使用情况分析详细说明本项目财政资金使用情况，单位提供财政资金支出明细表（注明数量和金额）以及对应的账册、会计凭证等证明材料。（4）项目资金管理情况分析对于项目资金结余（超支）的后期处置计划。列出项目支出清单，明确支出内容、支出金额。四、项目绩效情况（一）产出指标完成情况。1 项目完成数量详细说明项目建设任务的完成情况，列出项目建设任务完成清单，并与建设目标比较计算项目建设

6、任务完成率。对于未完成的建设任务，也要列出清单，并说明未完成原因。2 项目完成质量详细说明已建成项目任务建设时所执行的实施标准，及执行标准的等级（自治区标准、国家标准、行业标准、国际标准）。详细说明建成项目实际达到的质量标准，并与建设质量目标比较进行完成率说明。如果项目由三方机构验收，说明验收机构资质、验收结论。3 项目实施进度 按照项目实施进度安排，对项目建设完成期末时间节点进行评价，用建设任务数量的完成情况进行说明。4 成本节约情况 详细说明资金的总体支出的节约或超支情况。 (二）效益指标完成情况。1 项目经济效益分析说明建设完成的项目所发挥的经济效益，以下指标均可应用于经济效益分析：绝对

7、产能、产能提升率、营业利润增长、利润总额增长、毛利率、利税增长单位生产效率提升率、单位生产成本节约率、产品合格率提升率等；建设项目在行业中惯用的其他经济效益衡量指标也可使用。2 项目社会效益分析说明建设完成的项目所发挥的社会效益，以下指标均可应用于社会效益分析：提供就业岗位、行业标准制定、项目获奖励情况、行业示范性等；建设项目在行业中惯用的其他社会效益衡量指标也可使用。3 项目环境效益分析说明建设完成的项目所发挥的环境效益，以下指标均可应用于环境效益分析：项目环评意见、项目环境指标验收情况、项目生产过程环境指标检测值达标情况、环保部门验收结论、三废利用情况等；建设项目在行业中惯用的其他环境效益

8、衡量指标也可使用。4 项目可持续影响分析说明建设完成的项目发挥效益的持续时间，以下指标均可应用于可持续影响分析：项目理论使用年限、项目中长期建设规划、企业的行业市场占有率变化、项目政策依据实效、企业专利拥有数等；建设项目在行业中惯用的其他可持续影响衡量指标也可使用。（三）服务满意度指标完成情况分析说明建设项目的直接用户（企业、生产线工人或客户均可）对项目功能的评价打分，此项应有相应的调查问卷作为证明材料。以上分析内容不一定适用于所有项目，实施单位应根据实际情况进行判断，不适用本项目的分析指标可以不采用。 （四）自评得分情况。 给出项目的自评得分，并按照指标表下方的评价标准得出评价结论。 五、存

9、在的问题 （一）项目立项、实施存在的问题。 （二）资金管理使用存在问题。 六、其他需要说明的问题 (一）后续工作计划。 对截止到评价期仍未完成项目建设任务的，应说明原因，列出后续工作计划。 （二）措施及办法。 对截止到评价期仍未完成项目建设任务的，项目立项、实施、资金管理使用存在问题的，制定改进措施及办法。说明：1.自评报告由企业自行编写。2.所有材料请正反印刷，装订成册。附件4材料清单被评价单位： 联系人： 联系方式：资料类型文件类型信息点与相应资料文件名称文件编号决策资料项目可行性论证项目论证材料，如可行性研究报告。项目计划与实施方案项目实施方案或项目计划书，年度工作总结。项目申报材料项目

10、申报书及其附件。项目批复文件项目批复文件，包括资金计划下达文件（资金使用方式说明）、项目责任承诺书、项目核准或备案文件等。目标科学性1.项目可行性分析与相关材料中对目标科学性（目标值合理性）的论证；2.目标科学性证明依据。被评价单位职能文件三定/五定方案，具体工作职责、工作范围。管理资料项目组织保障1.项目管理机构成立文2.项目负责人员名册和分工。项目监督管理1.项目监督检查与质量验收报告；2.项目过程监管其他记录文件（如会议纪要等）。项目资金保障1.资金投入预算书；2.各类资金来源计划；3.各类资金来源保障。资金管理制度1.资金管理办法，或批复（下达）文件中对资金管理的相关要求；2.资金支出

11、（财务管理）制度；3.其他资金管理要求。资金到位及支付情况1.各级财政资金到账银行凭证；2.各级财政集中支付的情况证明；3.资金从项目单位账户支出的原始凭证和记账凭证。资金使用及财务合规性1.奖补资金台账、账簿、凭证、账户证明；2.奖补支出明细，实际开支明细表原件及主要支出凭证；3.招投标文件、合同及政府采购文件；4.其他资金使用和财务合规性证明。项目管理制度本项目执行的各类管理制度文本（含工作规范、管理流程等）项目实施程序1.项目定期报送信息报告；2.重大事项报告和批复（如有）；3.项目整改相关记录文件（如有）。绩效资料目标完整性项目计划、论证、申报、批复等文件中涉及绩效目标设置的内容，包括总目标和具体（阶段性）目标。预算(成本)控制项目实际投入与计划投入相比情况项目完成进度项目实施计划、阶段性报告、项目验收报告等。项目完成质量项目技术质量鉴定、评价报告及文档，新增资产证明材料。产出和效益1. 项目产出：项目产出指标证明材料；2.项目效益：项目效益指标证明材料。可持续发展项目机构及人员、管理制度、资金投入等方面未来预期说明。公众满意度项目实施企业反映及意见。附件5满意度调查问卷模板问卷调查姓名： 联