胰腺炎讲课-济南

1、急性胰腺炎指南解读急性胰腺炎指南解读 中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南n制定者：中华医学会消化病分会（胰腺疾病学组） 中华胰腺病杂志编委会 中华消化杂志编辑委员会n时间：2013年3月n地点：上海n出处：中华消化杂志2013年4月第33卷第4期n上一次制定时间：2003年3 1. 概念及相关术语概念及相关术语 2. 病因 3. 临床表现 4. 辅助检查 5. 诊断体系 6. 治疗原则内容概况内容概况一、概一、概 念念n急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)(acute pancreatitis,AP)是指是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部多种病因引

2、起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。官功能改变的疾病。n临床上大多数患者的病程呈自限性临床上大多数患者的病程呈自限性2020- - 30%30%的患者临床经过凶险。总体病率为的患者临床经过凶险。总体病率为5 5- -10%10%。相关术语相关术语n临床术语临床术语n影像学术语影像学术语n其他术语其他术语 （一）临床术语（一）临床术语 n轻度急性胰腺炎轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)： 具备具备AP的临床表现和生化改变的临床表现和生化改变不伴有器官功能衰竭及局部或全身并不伴有

3、器官功能衰竭及局部或全身并发症发症通常在通常在 1- 2周内恢复，病死率极低。周内恢复，病死率极低。（一）临床术语（一）临床术语 n中度中度急性急性胰腺炎胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：具备具备AP的临床表现和生化改变的临床表现和生化改变伴有一过性的器官功能衰竭伴有一过性的器官功能衰竭(48 h内可自行恢内可自行恢复复)，或伴有局部或全身并发症而不存在持续，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭性的器官功能衰竭(48 h内不能自行恢复内不能自行恢复)。对于有重症倾向的对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项患者，要定期监

4、测各项生命体征并持续评估。生命体征并持续评估。（一）临床术语（一）临床术语 n重度重度急性急性胰腺炎胰腺炎(SAP)：具备具备AP的临床表现和生化改变的临床表现和生化改变须伴有持续的器官功能衰竭须伴有持续的器官功能衰竭(持续持续48 h 以上、以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器衰竭，可累及一个或多个脏器)SAP病死率较高，病死率较高，36-50；如后期合并感染；如后期合并感染则病死率极高。则病死率极高。（一）临床术语（一）临床术语n新版指南不再使用新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺暴发性胰腺炎炎”概念概念n原因 原

5、概念中起病“72小时之内”不能反映预后 诊断标准之一的SIRS不能反映严重程度（二）影像学术语（二）影像学术语-新增新增n1.间质水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。n2.坏死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。 早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。（三）其他术语（三）其他术语n1.急性胰周液体积聚：早期 胰内胰周远隔间隙积液 单发或多发n2.急性坏死物积聚（新增）：早期 液体+坏死组织n3.胰腺假

6、性囊肿：4W后 液体包裹n4.胰腺脓肿：气泡征 穿刺培养多阳性n5.包裹性坏死（新增）：4W后 囊实性结构12 1. 概念及相关术语 2. 病因病因 3. 临床表现 4. 辅助检查 5. 诊断体系 6. 治疗原则内容概况内容概况二、病因二、病因n常见病因：胆石症(包括胆道微结石) 高三酰甘油血症 乙醇胆源性胰腺炎-我国AP的主要病因。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。三酰甘油11.30 mmol/L，极易发生AP 三酰甘油90次次/分分n肛温肛温38n白细胞计数白细胞计数12，000/mm3n呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO2150 mgL提示胰腺组织坏死。IL-6-动态测定IL-6

7、增高提示预后不良血清淀粉样蛋白升高对诊断也有一定价值。辅助检查辅助检查3. 影像学：B超-发病24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。CT-推荐为诊断AP的标准标准影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围。 辅助检查辅助检查-常用评分常用评分n改良CT严重度指数(MCTSI) 胰腺炎性反应分级为： 正常胰腺-0分 胰腺和(或)胰周炎性改变-2分 单发或多个积液区或胰周脂肪坏死-4分 胰腺坏死分级为： 无胰腺坏死-0分 坏死范围30-2分 坏死范围30-4分 胰腺外并

8、发症：胸腔积液 腹水 血管或胃肠道等(2分)。n评分评分4分可诊断为分可诊断为MSAP或或SAP。CT分级与严重度指数分级与严重度指数（CTSI）CT分级分级*A；胰腺未见异常；胰腺未见异常0B：胰腺局限渗出：胰腺局限渗出1C：胰周炎性改变：胰周炎性改变2D：胰有单发积液：胰有单发积液3E：胰有多发积液：胰有多发积液4坏死面积坏死面积无无0132124126CTSI=CT积分积分+坏死积分坏死积分CTSI I级：级：1-3 II级：级：4-6 III级：级：7-10CT扫描严重程度分级扫描严重程度分级B B级级C C级级D D级级E E级级29 1. 概念及相关术语 2. 病因 3. 临床表现

9、 4. 辅助检查 5. 诊断体系诊断体系 6. 治疗原则内容概况内容概况五、诊断体系五、诊断体系-诊断标准诊断标准n临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断为AP。 与AP符合的腹痛 急性、突发、持续、剧烈的上腹痛，常向背部放射 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值 增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变五、诊断体系五、诊断体系-分级诊断分级诊断nMAP：符合AP诊断+下列一条 无器官衰竭、无并发症 Ranson评分3分 APACHE评分8分 BISAP评分3分 MCTSI评分28 kg/m2，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72 h后CRP150mg/L，并持续增高等，均为临床上有

10、价值的严重度评估指标。诊断流程图中上腹痛、压痛中上腹痛、压痛血淀粉酶测定血淀粉酶测定增高增高正常正常 动态测定增高动态测定增高 AP初步建立初步建立评分系统评估、增强评分系统评估、增强CT病因论断病因论断严重度评估严重度评估MAPSAPMSAP36 1. 概念及相关术语 2. 病因 3. 临床表现 4. 辅助检查 5. 诊断体系 6. 治疗原则治疗原则内容概况内容概况 AP的治疗原则的治疗原则n发病初期的处理n脏器功能的维护（新增）n抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用n抗生素的应用n营养支持-取决于胃肠动力nAP（胆源性）的内镜治疗n局部并发症的处理n全身并发症的处理n手术治疗-不建议早期手术治疗

11、n中医中药（一）发病初期监护与处理 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症局部及全身并发症 n内容包括：血常规 尿常规 粪便隐血 肾功 肝功n血糖测定n心电监护n血压监测n血气分析n电解质测定（一）发病初期监护与处理nCVP测定n腹部体征 肠鸣音n24h尿量、出入量n常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。n在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复或部分恢复可考虑开放饮食，由糖类逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。（二）脏器功能维护n早期液体复苏早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制

12、性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布个阶段，必要时使用血管活性药物（二）脏器功能维护nALIALI或或ARDSARDS：sPO2 95%，血气分析，机械通气，激素，纤支镜肺泡灌洗（二）脏器功能维护nAKI ARF：CBP指征 ARF 尿量30%者应用者应用胰腺组织感染的细菌胰腺组织感染的细菌n早期多为单一细菌早期多为单一细菌, , 后期多为混合感染后期多为混合感染n2/32/3为为G-菌：大肠杆菌（菌：大肠杆菌（35%） 克雷伯杆菌克雷伯杆菌（25%） 肠球菌（肠球菌（24%）n发生真菌感染机会占发生真菌感染机会占10%15%nSAP的胰腺感染多数为混合感染：可见的胰腺感染多数为混合

13、感染：可见G-和和G+菌或菌或 需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为双重感染双重感染抗生素推荐方案抗生素推荐方案 抗菌谱应以抗菌谱应以G-G-菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能够通过血胰屏障够通过血胰屏障n1.1.碳氢霉烯类碳氢霉烯类n2.2.青霉素青霉素/ /酶抑制剂酶抑制剂n3.3.三代头孢三代头孢+ +抗厌氧菌抗厌氧菌n4.4.喹诺酮喹诺酮+ +抗厌氧菌抗厌氧菌 n疗程疗程7-147-14天天SAP抗生素治疗降阶梯治疗抗生素治疗降阶梯治疗 n首选方案：首选方案： 喹诺酮类喹诺酮类+ +甲甲( (替替) )硝唑硝唑 单独使用亚胺培南

14、单独使用亚胺培南n次选方案：次选方案： 第三代头孢第三代头孢+ +甲甲( (替替) )硝唑硝唑效果不佳根据效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生引导穿刺组织培养结果选择抗生素素真菌感染的治疗真菌感染的治疗n菌株以肠源性条件致病菌为主菌株以肠源性条件致病菌为主: : 白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌 和毛霉菌。和毛霉菌。n目前不主张对目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物预防性应用抗真菌药物n氟康唑氟康唑为经验性抗真菌治疗的为经验性抗真菌治疗的首选药物首选药物n氟康唑治疗无效病例可再改用氟康唑治疗无效病例可再改用两性霉素两性霉素B Bn如为毛霉菌感染则直

15、接选用两性霉素如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素B B。 （五）营养支持（五）营养支持n禁食是传统的禁食是传统的APAP治疗理念治疗理念让胰腺休息让胰腺休息n早期营养支持是对传统的挑战早期营养支持是对传统的挑战维护黏膜维护黏膜屏障功能，防止肠菌移位屏障功能，防止肠菌移位 n从肠外营养（从肠外营养（PNPN）到）到肠内营养（肠内营养（ENEN）营养支持的推荐意见营养支持的推荐意见nMAPMAP只需短期禁食只需短期禁食nMSAPorSAPMSAPorSAP可先肠外，及早肠内可先肠外，及早肠内nSAP应给以营养支持应给以营养支持n途径：鼻空肠置管途径：鼻空肠置管 要素膳要素膳n无法耐受者考虑给肠外营养

16、支持无法耐受者考虑给肠外营养支持n逐渐加量逐渐加量 过渡到整蛋白饮食过渡到整蛋白饮食肠内营养肠内营养n在发病的第在发病的第3-73-7天，在排除了消化道出血、肠梗天，在排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病后，根据患者的实阻、心肺功能不全等基础疾病后，根据患者的实际情况来制定营养需要量和个体化的实施方案。际情况来制定营养需要量和个体化的实施方案。n实施途径：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘实施途径：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管及手术空肠造瘘置入导管n实施宜从小剂量开始，循序渐进实施宜从小剂量开始，循序渐进n胃肠道不良反应，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐、胃肠道不良

17、反应，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐、肠痉挛及便秘等，一般不必停用肠痉挛及便秘等，一般不必停用（六）器官功能衰竭早期的预防（六）器官功能衰竭早期的预防n早期最重要的是早期最重要的是静脉补液静脉补液和和吸氧吸氧n应根据心功能、生命体征、尿量和中心静脉压应根据心功能、生命体征、尿量和中心静脉压和红细胞压积调整输液速度和补液量。和红细胞压积调整输液速度和补液量。n肺功能检测：吸氧使血氧饱和度保持在肺功能检测：吸氧使血氧饱和度保持在95%95%nDIC和胰性脑病监测和胰性脑病监测SIRS的治疗的治疗连续性血液净化（连续性血液净化（ CBP ）宜早期进行）宜早期进行心率心率90次次/分，呼吸分，呼吸20次次/

18、分，没有严重电解分，没有严重电解质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，可停止可停止CBP治疗治疗由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医学证据作出临床建议学证据作出临床建议抗炎症介质治疗：抗抗炎症介质治疗：抗TNF-抗体，抗体，PAF拮抗剂，拮抗剂，IL-1拮抗剂拮抗剂ARDS的诊断的诊断n临床上出现呼吸急促或烦躁不安临床上出现呼吸急促或烦躁不安nPaO260mmHg，氧合指数，氧合指数200mmHg n胸片：肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或胸片：肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变

19、大片状阴影等肺间质或肺泡性病变n排除了慢性肺疾病和左心衰竭排除了慢性肺疾病和左心衰竭ARDS的处理的处理n补液应适当，根据尿量、血压、动脉血补液应适当，根据尿量、血压、动脉血pH等等进行调节，总液量进行调节，总液量20mmHg ACS的治疗的治疗n抬高床头抬高床头n胃肠减压：胃肠减压：鼻胃管鼻胃管 肛管肛管 灌肠灌肠 内镜内镜 胃肠动力药胃肠动力药n防止过量输液防止过量输液n对对IAH病人应给予高渗晶体和胶体液病人应给予高渗晶体和胶体液nB超或超或CT引导下经皮置管减压术引导下经皮置管减压术n外科腹腔减压术、腹腔灌洗、穿刺引流外科腹腔减压术、腹腔灌洗、穿刺引流n怀疑怀疑SAPSAP或确定胆石性病因或伴有胆管炎，黄疸，或确定胆石性病因或伴有胆管炎，黄疸，胆管扩张时，发病后胆管扩张时，发病后24-48h24-48h行内镜治疗行内镜治疗n对胆管或胰管的结石可经过对胆管或胰管的结石可经过EST后取石后取石n对于年老体弱不能耐受长时间内镜操作、胆总对于年老体弱不能耐受长时间内镜操作、胆总管多发大结石、取石失败者可先行鼻胆管引流管多发大结石、取石失败者可先行鼻胆管引流（EN