以病情为导向的“小监护”综述

1、小监护，大学问-以病情为导向的“小监护”新圣创伤骨科医院新圣创伤骨科医院 护理部护理部 生命体征的测量生命体征的测量这样的场景还记得吗？这样的场景还记得吗？是否每天都在做这样的事情是否每天都在做这样的事情n护理意识的转变n护理模式的转变n思维方式的转变n关注细节监护的定义n指针对患者的病情进行连续不断或定期监测一、护理意识的转变:1.病情预见意识n危重病特点之一危重病特点之一: : 病情变化急骤；病情变化急骤；n预见性护理预见性护理很重要；n上帝总是青睐有准备的头脑；n凡事预则立，不预则废；n监护的意义：把握病情变化监护的意义：把握病情变化 危重病特点之二危重病特点之二: : 潜在生命危险性大

2、潜在生命危险性大n护理风险意识护理风险意识的评估与建立n护理操作护理操作的风险；n护患关系护患关系的风险；n监护的意义：预防猝死等意外事件意外猝死n心源性猝死心源性猝死n绝大多数由冠心病所致。冠状动脉主干或主要分支的急性闭塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室壁瘤的破裂 n肺栓塞肺栓塞n占死亡原因的10%左右 。在老年人，卧床的病人和手术后的病人，要注意静脉血栓形成。 n脑性猝死脑性猝死n多为动脉瘤性蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑干出血、基底动脉闭塞等 北医三院的女博士意外猝死北医三院的女博士意外猝死-主动脉夹层主动脉夹层生命是宝贵的生命是宝贵的然而又是极其脆弱的然而又是极其脆弱的我们可以

3、预知生我们可以预知生却无法预知死亡却无法预知死亡 肺栓塞体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（PE）。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。在骨科手术中常常会出现一些并发症，其中严重的血栓事件是可导致患者死亡的并发症之一，不过这种情况的发生率往往都比较低，尤其是下肢的大型下肢的大型手术后手术后，病人的大血管损伤容易形成血液块状淤滞，或者卧床期间也容易导致血栓的生成，这些血栓会随着血管向身体的上方移动，在深静脉血栓脱落

4、时导致肺栓塞。搬运意外：n颈椎损伤；n神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）；n窒息（痰液移动）；n颅内压力变化-脑疝；n血管内物质的移动；心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞；n纵隔移动对肺功能的影响；n心包移动对心脏的影响；危重病特点之三危重病特点之三: : 致病原因不清致病原因不清n护理操作针对性的反思；n无地放矢；n护理相关信息资料的收集与观察；n监护的意义：进一步明确诊断n“病病”与“症症”的内涵的内涵二. 护理模式转变n由传统的功能制护理向以病人为中心( 缺乏反馈和效果评价）的整体护理进行转变。n整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基

5、础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。n整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合个人的最佳护理。 n1994年后，美国乔治梅森大学护理与健康科学学院吴袁剑云博士来华讲学。n她根据了解到的中国护理临床和教育实际，设计了既适合中国国情又与国际先进护理接轨的系统化整体护理（Systematic Approach to Holistic Nursing Care）的护理改革。n并帮助国内多家医院建立了模式病房，随后整体护理在我国逐步普及，不断完善。 No Hidden Patient I SEE YOU换位思考换位思考n从病人角度去考

6、虑问题；n假如我是病人三、思维方式转变n“于不疑处有疑，方为进矣”。n作为一名优秀的护理人员，不但要知道“如何做”，还必须要知道“为什么这样做”。n知其然，还应知其所以然。四、注意细节1 1、细节决定成败、细节决定成败胃管置入：胃食道损伤胃管置入：胃食道损伤n吸痰：鼻粘膜的损伤吸痰：鼻粘膜的损伤n天下之难事天下之难事, ,必作于易必作于易; ;n天下之大事天下之大事, ,必作于细必作于细. . 2 2、木桶原理、木桶原理n伴发和诱发伴发和诱发其他疾病过程可能是致命致命的；n如AMI，脑血管意外。n不确定因素不确定因素可能决定患者的预后n误吸，抽搐，心律失常。n部分与整体的关系；二 、监护仪的使

7、用参数 n1、心率(HR)：定义：心脏每分钟跳动的次数 正常值：成人为60100次/分 n2、呼吸/呼吸率(RESP)：定义：肺部每分钟呼气和吸气的总周期数 正常值：成人为1620次/分 3、心电(ECG)：定义：心电图是心肌产生电位变化的体表记录 导联：引导心脏电流流至心电图机的电路 。（分三个电极和五个电极两种）十二导联包括：标准导联、肢体导联、胸导联。标准导联：、肢体导联：AVR、AVL、AVF胸导联：V(V1、V2、V3、V4、V5、V6) 二、监护仪的使用参数n4、血压(NIBP)：定义：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力正常值：收缩压为90140mmHg，舒张压为6090mmHg

8、。组成：收缩压(SYST)、舒张压(DIAS)、平均动脉压(MEAN) 测压类型：无创血压、有创血压 测压模式：成人模式、儿童模式、新生儿模式测压方式：手动测压、自动测压(定时范围1-240min)、连续测压(连续5min自动不间断测压) n5、血氧饱和度(SPO2)：定义：动脉中氧合血红蛋白(HbO2)与氧合血红蛋白(HbO2)和非氧合血红 蛋白(Hb)之和的百分比值 。公式：SPO2=HbO2 / (HbO2 +Hb ) % 正常值：90以上 4321准备准备流程或具体步骤流程或具体步骤评价评价评估评估心电监护心电监护操作步骤操作步骤病人年龄、病情、皮肤情况病人年龄、病情、皮肤情况病人心理

9、状态、合作程度病人心理状态、合作程度监护仪性能监护仪性能1、评估、评估核对医嘱及监测项目核对医嘱及监测项目病人准备：皮肤和体位病人准备：皮肤和体位环境：整洁有电源和插座环境：整洁有电源和插座用物：监护仪及模块探头、电极片用物：监护仪及模块探头、电极片75%75%酒精棉球、监护记录单、弯盘酒精棉球、监护记录单、弯盘2、准备、准备护士自身准备护士自身准备完好的供电系统和良好接地完好的供电系统和良好接地接地良好接地良好接地不良好接地不良好合格的传感器：类型、规合格的传感器：类型、规格。）格。）湿润丰富的导电糊光洁的导联线接头适合病人类型的血氧探头适合病人类型的血压袖带尺寸（标志线标志线）安静，稳定的

10、病人状态侧翻、起卧、运动的干扰强干扰源！强干扰源！操作步骤操作步骤4、 根据监护内容，设置相应的监护通道根据监护内容，设置相应的监护通道 5、心电监测：、心电监测：暴露胸部，定位、清洁皮肤，连暴露胸部，定位、清洁皮肤，连接导联线、选择比较清晰的导联、调节振幅接导联线、选择比较清晰的导联、调节振幅6、血压监测：、血压监测：选择合适部位，箭头指向肱动脉处选择合适部位，箭头指向肱动脉处.按按START；设定测量间隔时间。设定测量间隔时间。3、连接监护仪电源，打开主机开关、连接监护仪电源，打开主机开关1、核对病人：解释目的、核对病人：解释目的2、安置舒适体位、安置舒适体位9、调至主屏。巡视监护并记录、

11、调至主屏。巡视监护并记录7、监测、监测SPO2：安放在合适部位红点照指甲：安放在合适部位红点照指甲8、根据病人情况：设定报警限，打开报警系统、根据病人情况：设定报警限，打开报警系统操作步骤操作步骤10、停止监护：解释整理物品进行终末处理、停止监护：解释整理物品进行终末处理 R RA A （ 右右 臂臂 ） 白白 色色 V V（ 胸胸 部部 ） 棕棕 色色 R RL L（ 右右 腿腿 ） 绿绿 色色 L LA A（ 左左 臂臂 ） 黑黑 色色 L LL L（ 左左 腿腿 ） 红红 色色 心电电极的位置与连接心电电极的位置与连接推荐的电极的位置推荐的电极的位置对角安放呼吸电极以便获得对角安放呼吸电

12、极以便获得最佳呼吸波（胸式与腹式）最佳呼吸波（胸式与腹式）5导联：n1）臂电极：左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位。n2）右臂电极：右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位。n3）左腿电极：左锁骨中线第6、7肋间或左髋部。n4）参照电极：右锁骨中线第6、7肋骨或右髋部。n5）胸部电极：心电图胸导联的位置。3导联：n1）左臂电极：左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位。n2）右臂电极：右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位。n 3）左腿电极：左锁骨中线第6、7肋间或左髋部。n5导联心电监护可以获得I、II、III、AVR、AVF、AVL、V导联心电图。n3导联心电监护可以获得I、II、III导

13、联心电图。n最常用的是II导联心电图。血压袖带的位置与连接血压袖带的位置与连接松紧程度以仅能够伸进一个指头为准动脉符号对准动脉血管血氧探头的位置与连接血氧探头的位置与连接探头的位置与方向小儿与新生儿采用的专用探头 （方向与连线的固定）合理设定：病人类型、滤波方式、三合理设定：病人类型、滤波方式、三/ /五导、五导、正常值范围。正常值范围。四 、使用中的注意事项（一）、心电监护时的注意事项：（一）、心电监护时的注意事项： 1. 取出心电导联线，将导联线的插头凸面对准主机前面板上的“心电” 插孔的凹槽，插入即可。2心电导联线带有5个电极头的另一端与被测人体进行连接，正确连接的步骤： a75%的乙醇

14、进行测量部位表面清洁，目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍，防止电极片接触不良。 b将心电导联线的电极头与5个电极片上电极扣扣好。 c乙醇挥发干净后，将5个电极片贴到清洁后的具体位置上使其接触可靠，不致脱落。 d将导联线上的衣襟夹夹在病床固定好。并叮嘱病人和医护人员不要扯拉电极线和导联线。 3、有地线者请务必连接好地线，这将对波形的正常显示起到非常重要的作用。n（二）、血氧监护时的注意事项： 1血氧探头的插头和主机面板“血氧”插孔一定要插接到位。否则有可能造成无法采集血氧信息，不能显示血氧值及脉搏值。 2要求病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。如果血氧监测很长一段时间后，病人手指会

15、感到不适，应更换另一个手指进行监护。 3病人和医护人员也不应碰撞及拉扯探头和导线，以防损坏而影响使用。4血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，因为在测血压时，阻断血流，而此时测不出血氧，且屏幕显示“血氧探头脱落”字样。 5. 持续使用指夹式血氧传感器会产生不适或压痛感，特别是对有微循环障碍的患者。最好同一手指连续安放传感器不超过两小时（三）、血压监护时的注意事项：（三）、血压监护时的注意事项：血压袖带与病人的连接，对成人、儿童和新生儿是有区别的，必须使用不同规格的袖带，这里以成人为例。 1袖带展开后应缠绕在病人肘关节上12cm处，松紧程度应以能够插入12指为宜。过松可能会导致测压偏高；过紧可能会

16、导致测压偏低，同时会使病人不舒适，影响病人手臂血压恢复。袖带的导管应放在肱动脉处，且导管应在中指的延长线上。 2手臂应和人的心脏保持平齐，血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动。 3测压时，手臂上袖带的位置应和心脏保持平齐，病人不要讲话或动弹。4测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确。 5不应打点滴或有恶性创伤，否则会造成血液回流或伤口出血。 6一般而言，第一次测压值只做为参考。7.对小儿血压测量时，禁用成人模式，否则会因充气压过高造成损害，严重时可引起肢体坏死！多功能监护仪常见故障处理多功能监护仪常见故障处理基线不稳基线不稳肌电干扰肌电干扰交流干扰交流干扰基线不稳基线不稳肌电干扰肌

17、电干扰交流干扰交流干扰基线不稳基线不稳肌电干扰肌电干扰n严重的交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线裂开折断及（或）导严重的交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线裂开折断及（或）导电糊干涸等。电糊干涸等。n基线漂移：可能原因为病人活动或电极固定不良。基线漂移：可能原因为病人活动或电极固定不良。n心电图振幅低：可能正负电极间距离太近或两个电极之一正好放在心心电图振幅低：可能正负电极间距离太近或两个电极之一正好放在心肌梗死部位相应的体表；调节振幅设定。肌梗死部位相应的体表；调节振幅设定。n严重的肌电干扰：为电极放于胸壁肌肉较多的部位时，可以发生肌电严重的肌电干扰：为电极放于胸壁肌肉较多的部位时，可以发

18、生肌电干扰。干扰。n心电监护呈一条直线时首先判断大动脉心电监护呈一条直线时首先判断大动脉心电监护仪常见故障分析心电监护仪常见故障分析袖带的松紧袖带的松紧程度不对程度不对 导气管通畅导气管通畅不能缠结不能缠结袖带的位置袖带的位置与方向不对与方向不对袖带被身体袖带被身体压住了压住了传感器不要把放在有动脉导管传感器不要把放在有动脉导管、静脉注射管或进行血压测量、静脉注射管或进行血压测量的血压袖套的肢体的血压袖套的肢体探头的位置探头的位置与方向不对与方向不对强光环境或强光环境或有指甲油有指甲油血氧测不出或报探头脱落血氧测不出或报探头脱落运动干扰运动干扰n监护仪所测血氧饱和度与同时血气分析所得的值相关性不高障碍分析：n常见原因为传感器放置位置不正确或光电检测管没有正对发光管。n传感器放在安有血压袖带、动脉导管或正在输液的肢臂。n病人休克或周围循环不良、血红蛋白偏低，会出现氧饱和度测不到或读数偏低。n测量部位表皮增厚（如灰指甲）