儿科学基本支气管哮喘与临床进展

1、.哮喘诊断的相关检查哮喘诊断的相关检查肺功能检测肺功能检测 有助于哮喘确诊 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性 对于FEV11月；n无感染征象或长期抗生素无效；n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVACVA诊断标准诊断标准.突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重急性发作期急性发作期近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状慢性持续期慢性持续期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复（FEV1 或PEF

2、）80预计值，并维持3个月以上临床缓解期临床缓解期临床分期临床分期.哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时走路时说话时说话时休息时休息时体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位讲话方式能成句能成句成短句成短句说单字说单字难以说话难以说话精神意识可有焦虑、烦躁可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无常无可有可有通常有通常有胸腹反常运动胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫

3、双相响亮、弥漫双相减弱及至消失减弱及至消失脉率略增加略增加增加增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则奇脉（kPa）不存在不存在 80608060或治疗效应维持或治疗效应维持2h88,可能有紫绀可能有紫绀呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2（kPa）60.950.920.950.900.920.90.症状症状轻度轻度重度重度意识改变意识改变无无激惹、嗜睡或意激惹、嗜睡或意识模糊识模糊氧饱和度（氧饱和度（SaO2）94%90%谈话谈话成句成句单字单字脉搏脉搏200bpm(0-3岁岁)180bpm(4-5岁岁)中心性紫绀中心性紫绀无无可有可有喘鸣强度喘鸣强度变异大变异大可能沉默肺可能沉默肺.控制水平的分

4、级控制水平的分级控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(5岁者适用)定级标准急性发作（需使用全身激素治疗）控制无(或2d/周)无无（或2次/周)无正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件0-1次/年部分控制2d/周或2d/周但多次出现有2次/周有正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制在任何1周内出现3项 “部分控制”中的特征3次/年.5岁及以下儿童哮喘控制水平特 征 控制的(包括下面所有) 部分控制(任何一周内出现 以下一项) 未控制的(任何一周内出现部分控制指标3项) 日间日间: 哮鸣、哮鸣、 咳嗽、呼吸困难咳嗽、呼吸困难无无

5、(每周不到两次每周不到两次, 典型的症状典型的症状只持续几分钟只持续几分钟,并且使用短并且使用短效支气管扩张剂能够快速效支气管扩张剂能够快速的缓解的缓解)每周多于两次每周多于两次(典型的症状只持续几分钟并典型的症状只持续几分钟并且使用短效支气管扩张剂且使用短效支气管扩张剂能够快速的缓解能够快速的缓解)每周多于两次每周多于两次 (典型的症状持续数分钟或者典型的症状持续数分钟或者数小时或者复发，但是使数小时或者复发，但是使用短效支气管扩张药能部用短效支气管扩张药能部分或全部缓解分或全部缓解)活动受限活动受限无无 (儿童可以自由的活动，可以儿童可以自由的活动，可以无限制的玩耍、跑跳）无限制的玩耍、跑

6、跳）任何一种任何一种(在运动、剧烈的玩耍或者大在运动、剧烈的玩耍或者大笑的过程中可能会咳嗽、笑的过程中可能会咳嗽、哮鸣或者呼吸困难）哮鸣或者呼吸困难）任何一种任何一种(在运动、剧烈的玩耍或者大在运动、剧烈的玩耍或者大笑的过程中可能会咳嗽、笑的过程中可能会咳嗽、哮鸣或者呼吸困难哮鸣或者呼吸困难夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无 (睡觉时无夜间咳嗽睡觉时无夜间咳嗽)任何一种任何一种(睡觉时咳嗽，或者被咳嗽、睡觉时咳嗽，或者被咳嗽、哮鸣和呼吸困难弄醒）哮鸣和呼吸困难弄醒）任何一种任何一种(在睡觉中会咳嗽，或者被哮在睡觉中会咳嗽，或者被哮鸣和呼吸困难弄醒）鸣和呼吸困难弄醒）需接受缓解药物治疗和需接受缓解药

7、物治疗和(或或)急急救治疗救治疗 2 天天/周周 2 天天/周周 2 天天/周周* *任何急性加重都应引起注意，审视维持治疗是否适宜。尽管现在使用临床监测，急性加重的几率较小，任何急性加重都应引起注意，审视维持治疗是否适宜。尽管现在使用临床监测，急性加重的几率较小，但是病人在发生呼吸道病毒感染时就有一定的风险并且每年仍可能发生一次或更多。但是病人在发生呼吸道病毒感染时就有一定的风险并且每年仍可能发生一次或更多。.r毛细支气管炎r肺结核r气道异物r支气管狭窄或软化r心源性哮喘r纵隔疾病r咽喉部疾病鉴别诊断鉴别诊断.内容内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断

8、哮喘的治疗 SCI文献鉴赏.哮喘治疗目标哮喘治疗目标 没有症状 最少发作 肺功能接近正常 体力不受限 避免药物不良反应 防止死亡.治疗原则治疗原则 原 则：坚持长期、规范、个体化 发作期：快速缓解症状-抗炎、平喘 持续期：长期控制症状-抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、防止 气道重塑.治疗儿童哮喘的常用药物治疗儿童哮喘的常用药物 吸入吸入糖皮质激素糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 长效长效2受体激动剂受体激动剂（LABA） 缓释茶碱缓释茶碱 抗抗IgE抗体抗体有效治疗哮喘有效治疗哮喘控制药物：控制药物：通过抗炎控制哮喘通过抗炎控制哮喘缓解药物：缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状解除支

9、气管痉挛，缓解症状 速速效效吸入或口服吸入或口服2受体受体激动剂激动剂 全身使用全身使用糖皮质激素糖皮质激素 吸入性抗胆碱能药物吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱短效茶碱+.哮喘急性发作的医院治疗流程（1） 初始评估初始评估病史、体格与辅助检查（听诊、三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查） 初始治疗初始治疗 吸氧使血氧饱和度0.95 通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1h内每20分钟1次 无即刻反应/患儿近期口服糖皮质激素/严重发作，全身性糖皮质激素 禁用镇静剂重新评估重新评估体检、PEF或PEV1、血氧饱和度中度发作中度发作 PEP达预计值或个

10、人最佳值的60%80%治疗治疗 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗13h重度发作重度发作体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显 PEP（预计值或个人最佳值的60%） 在初始治疗后无改善治疗治疗在中度发作治疗的基础上静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁考虑静脉使用2受体激动剂.哮喘急性发作的医院治疗流程哮喘急性发作的医院治疗流程（2 2）效果良好效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查：正常PEF70%无呼吸窘迫血氧饱和度0.9512h内疗效不完全内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF70%

11、血氧饱和度无改善1h内疗效差内疗效差 病史：高危患儿 体格检查：重度症状、嗜睡、烦 躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空气时) 回家处理回家处理 继续吸入2受体激动剂 大多数病例可短期给予口服 糖皮质激素，同时吸入糖皮质 激素 教育患儿 正确用药 执行活动计划 密切进行随访治疗 收住院收住院 氧疗 吸入2受体激动剂或+抗胆 碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 监测PEF、血氧饱和度、脉 搏及茶碱 血药浓度收重症监护病房收重症监护病房 吸氧 每14小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体激动 剂+抗胆碱能药物 静脉给予糖皮质激素 静脉给予茶碱类药物 考虑静脉使用2受

12、体激动剂 考虑气管插管和机械通气缓解出院出院如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物缓解无改善（612h）.55岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案.55岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案.长期治疗方案长期治疗方案的选择与调整的选择与调整起始治疗：起始治疗：根据病情严重程度分级，选择根据病情严重程度分级，选择第第2级、第级、第3级或第级或第4级治疗方案级治疗方案每每1-3个月审核个月审核1次次哮喘控制哮喘控制部分控制部分控制未控制未控制维持至少维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量持哮喘控制的最小剂量可考虑升级治疗以达到控制可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方升级治疗之前首先要检查患儿吸药