教案及备课笔记核心制度

1、皖北煤电集团总医院教案教师姓名：陈淑敏 职称： 主管 护师 科室：ICU 教 研 室：护理授课对象： 新护士 专业： 护理 授课时间： 2018 年 3月 7日英文章节及内容第三章一节肠内营养授课地点ICU会议室教学目的与要求1、重点掌握查对制度及安全输血制度2、熟练掌握分级护理及值班交接班制度3、了解危重患者抢救报告制度及消毒隔离制度教学重点与难点重点：护理核心制度难点：查对制度教学方法多媒体教学 播放幻灯片 教授为主 突出重点教具使用 激光笔 多媒体电脑、课件 教学过程及时间分配主要教学内容教学方法1、 核心制度定义：1分钟2、 分级护理制度5分钟查对制度10分钟 交接班制度5分钟安全输血

2、制度10分钟 抢救工作制度9分钟 护理核心制度1、 .护理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反映了护理工作的规律和特点。而护理核心制度是护理规章制度的核心部分，其中查对、交接班、分级护理、安全输血、抢救工作制度在临床工作中至关重要,是护理工作安全和质量的重要保证。 二、分级护理制度：分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健

3、康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。特级护理病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者重症监护患者各种复杂或者大手术后的患者严重创伤或大面积烧伤的患者使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者特级护理护理要求：对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等

4、，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。一级护理病情依据:病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者一级护理护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理病情依据:病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患者二级护理护理要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患

5、者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三级护理病情依据:生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复期的患者 三级护理护理要求:1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。分级护理制度-护理工作内容五方面：病情观察、遵医嘱落实各项治疗、做好基础护理和专科护理、做好健康指导要求：巡视、监测生命体征频率、专科病情观察及护理有所不同特级护理工作内容及标准:按照病情需要观察病人，根据病情或医嘱准确监测各项观察

6、指标，包括患者病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等。病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。患者按时接受各种治疗（如口腔护理、会阴擦洗、吸氧、雾化、鼻饲、气管切开、换药等），实际操作与记录相符。准确记录入量包括：饮水、食物中含水量、TEN、输液量和输血量，出量包括大小便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、各种引流、渗出等。每日小计总计各一次，出入量不平衡应及时汇报分管医生基础护理：（1）保证病危、大手术或有特殊需要的患者床单元清洁、干燥、无渣屑、无血、无尿渍。（2）协助进餐并观

7、察进餐情况。（3）保证头发、胡须、指（趾）甲三短，面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门七洁。专科护理根据各科疾病特点，按专科护理常规或护理指标指引执行。保证患者安全：a 按时翻身变换体位，时刻保持舒适功能位。B 昏迷病人加床栏、烦躁病人约束得当有告知同意书和每班记录，抽搐病人放牙垫，昏迷者义齿应取下。C 注意保护病人隐私。D 不可避免压疮上报有评估，发生压疮者有上报与预防措施，每天必修有一次记录皮肤情况。E 各种引流管道有标示，异常引流有记录并及时上报。F 呼吸机管路保持通畅，躁动者每班应交接记录气管插管至门齿的确切位置。床旁交接班应根据病情特点详细交接，包括病人床号、姓名、诊断、心理、特

8、殊检查及落实情况，目前治疗护理存在问题及下一班需注意问题。大手术病人应包括病人床号、姓名、入室时间、麻醉剂手术名称、术中出血、术后生命体征监测、伤口敷料及管道、专科病情、病人目前情况及需注意问题。质量标准完成规定的工作内容，90分为合格。病人及家属满意。一级护理工作内容及标准每小时巡视患者，观察患者病情变化。病情变化时随时通知医师处理并记录。根据患者病情及医嘱，按时准确测量生命体征并记录。根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。

9、基础护理应做到：a 床单位整洁、舒适。B 病人卧位适当，符合病情和诊治要求。C 病人清洁舒适：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁。 D 实施安全的护理措施，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等（参照医院的标准和要求执行），无护理并发症发生（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）。提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握病人、住院过程健康教育及出院指导。质量标准 完成规定的工作内容，90分为合格。病人及家属满意。二级护理工作内容及标准每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情和医嘱，测量生命体征并记录。根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输

10、液通畅，无外渗，留置针护理符合要求。正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。提供护理相关的健康指导，运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。质量标准完成规定的工作内容，90分为合格。病人及家属满意。三级护理工作内容及标准每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情和医嘱，测量生命体征。根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅，无外渗，留置针护理符合要求。正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。提供护理相关的健康指导，运用多种形

11、式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。 质量标准完成规定的工作内容，90分为合格。病人及家属满意。3、 查对制度（一）医嘱查对制度1.接到医嘱时，护士应查对医嘱是否合法及符合书写规范，核对医嘱单与电脑上的医嘱，确认无误后方可执行。2.处理医嘱要记录处理时间，执行者签全名，医嘱应经两人复核或查对，查对医嘱者均需签全名。对有疑问的医嘱，应查清后执行。每周总查对医嘱1次，并有记录。3.抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经二人核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。非抢救状态下，不执行口头医嘱。（二）服药、注射、输液查对制度4、凡

12、需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。5、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。6、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。安全用药之5个“正确”药物治疗管理中的5个“正确” 正确的病人（right patient）、正确的药物（right drug）、正确的剂量（right dose）、正确的途径（right route）和正确的时间（right time ）。怎样做好5个“正确”，确保系统安全(三

13、）输血查对制度查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型查对供血者与受血者的交叉配血结果查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝块或溶血，封口是否严密，有无破损查对交叉配血报告单上与血袋标签上的受血者的姓名，供血者的代码，受、供血者的血型、血袋号及血量是否相符输血前必须经两人床边核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。输血时，再次与病人腕带核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。输多袋血时，护士每输一袋血时需在交叉配血报告单上的相应血袋号后签输注开始时间并签名。 输血完毕应血袋及不良反应反馈单应及时送回血库，血袋需保留24 小时，以备必要时送检。（四）手术患者查对制度术前

14、准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。家属在场时取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。根据手术病人交接单内容，逐项核对患者身份包括床号、姓名、性别、住院号及诊断、手术名称、手术部位、手术标识(左、右) 配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等，填写手术病人交接单。手术开始前与医生及麻醉医生一起再次核对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识；报告灭菌物品、手术器械、仪器设备、术前术中特殊用药等是否齐全。凡体腔或深部组织手术要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后

15、再填写病理检验单送（五）饮食查对制度床头饮食卡应与医嘱相符。病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。检。（六）“腕带”查对制度对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者。外科手术病人、输血病人、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室须使用“腕带”。“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。当班护士需认真填写病人的科室、床号、姓名、住院号，由第二人核对确认后戴于病人右腕部。要求字迹工整，信息清晰，松紧适宜，并向病人及家属交代其

16、目的及注意事医护人员在执行各项诊疗护理操作时，必须以病人腕带信息作为识别方法，确保安全。病人转床、转科，由接收科室责任护士及时修改腕带的相关信息。（七）检验标本查对根据检验医嘱选择标本容器，并宣教标本留取方法及注意事项。采集标本前核对病人姓名、床号。采集标本时，病人如有疑问，及时查清，无误后方可执行。（八）供应室查对流程收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。器械包装前：查对品名、数量、质量、清洁度。灭菌前：标签、包装者、外包装发放器械包时：查对名称、三、交接班制度包外指示胶带、标签（日期、炉号、炉次）、完好性。四、交接班制度（一）交接班要求交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写

17、规范要求做好护理记录。交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。交接班必须按时。接班者提前1015分钟到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读病区交班报告、重点病人(危重、手术、新病人)的病情记录。交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。交接双方共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、安全等情况。注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求。对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并

18、采取相应措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录（二）交班方式书面交班 口头交班床边交班（三）交班内容病人动态：包括住院患者总人数，出入院、转（院）、手术、分娩、一级护理、病危、病重、死亡等人数，以及新入院、重危、抢救、死亡、大手术前后、有特殊变化、特殊检查、留送各种标本完成情况等。床头交接班：查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果；治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。

19、物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态 床头交接班规范 范围特护、一级护理、危重、大手术及病情有特殊变化的病人瘫痪、长期卧床、大小便失禁、恶液质 的病人新入院病人、手术前后、分娩前后病人正在接受输液或其他治疗的病人床头交接班规范参加人员 ：护士长、交班护士、接班护士、主班。站位： 接班护士位于患者右侧；交班者与其余护士位于患者左侧且交班者位于排首；护士长则位于床尾，便于全面观察，对整个交班过程进行质量控制。 床头交接内容神志、生命体征体位、伤口敷料、各种管道(包括引流管、胃管、尿管、气管切开等)的护理情况各种监护治疗设备(如监护仪、输液泵等)的数据指标和仪器使用情况；输

20、液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静脉输注液体及治疗药物口腔、皮肤及易受压部位饮食、服药、睡眠及二便护理记录单的填写需要交接的其他情况床头交接顺序以病人主诉或疾病需要为侧重点，一般“自上而下”进行，按照头部、颈部、胸部、腹部、会阴部、下肢、尾骶部顺序进行。交班过程中危重病人体检由接班护士实施，交班护士协助.注意事项交接过程中，注意交、接护士与患者三方的互动；注意保护患者隐私，体现人文关怀；交班者要口头交清，接班者要认真仔细听清、看清、记清、查明，做到“三清一明”；接班时发现的问题由交班者负责，接班后因交接不清发生的差错事故或物品遗失等问题由接班者负责。五、安全输血制度1.输血前，两名医护人员：持

21、交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案好；查交叉配血报告单：受血者姓名、住院号、病室/门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分，有无凝集反应；查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期；查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号是否一致；查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后，双方签字。4.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。5.连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。6.输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良

22、反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。7.输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗出。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。8.血液送达病房后应在4小时内输用，不得自行贮血。9.如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。血液制品输注的安全措施 1.目的：（1）补充血容量，增加心排出量，提高血压，促进循环。（2）增加血红蛋白、纠正贫血、促进携氧功能。（3）补充抗体、增强机体免疫力。（4）增加蛋白质、纠正低蛋白血症、改善营养、维持胶体渗透压、减少组织渗出、保证循环量。2.病情观察内容：注意

23、观察有无下列不良反应，发现异常，立即通知医生，遵医嘱及时处理。（1）发热反应：寒战、高热头痛、恶心、呕吐、皮肤潮红。（2）过敏反应：皮肤瘙痒/荨麻疹，喉头痉挛、支气管哮喘、血管神经性水肿、过敏性休克。（3）溶血反应：寒战、发热、面色潮红、腰背酸痛、胸闷、呼吸困难、心率加快、血压下降、黄疸、血红蛋白尿。（4）大量输血后反应：循环负荷过重；出血倾向；枸橼酸钠中毒。3.九对：核对病人姓名、性别、住院号、病室/门急诊、床号、血型（包括Rh因子）、血液有效期、配血试验结果、血制品的外观。6、 抢救工作制度抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。当抢救病人的医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一