急性心肌梗死的治疗策略

1、12AMI的治疗的治疗24.6%AMI治疗前死亡率治疗前死亡率美国每年有美国每年有90万人患万人患AMI，22.1万人（万人（24.6）在治疗前死亡）在治疗前死亡3AMI治疗的历史演变治疗的历史演变前前CCU时代时代卧床卧床 镇静镇静 止痛止痛 观察观察30 CCU时代时代心电监护心电监护 除颤除颤 血流动力学监测血流动力学监测15再灌注时代再灌注时代溶栓溶栓 PCI 冠脉搭桥冠脉搭桥2-64症状识别症状识别呼叫呼叫120入院入院导管室导管室入院前入院前Delay in Initiation of PCI心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加AMI52002 ACC / AHA STEMI 指南指南

2、Risk / Time AssessmentFibrinolysisReperfusion indicated Primary PCI +/- GP IIb/IIIaLate Hospital Care & Secondary PreventionNoninv. Risk StratificationPCI or CABGRescue or ischemia drivenAntman EM et al, Circulation. 2004;110:588-636Adjunctive TherapyAnti-ischemic, Antiplatelet, Anti-thrombotic6

3、86ST段抬高心梗患者的再灌注选择段抬高心梗患者的再灌注选择第一步第一步: 时间和危险性的评价时间和危险性的评价从症状发作从症状发作开始的时间开始的时间启动介入治疗启动介入治疗所要求的时间所要求的时间STEMI的的危险性危险性溶栓的溶栓的危险性危险性7最好选择溶栓最好选择溶栓早期表现早期表现 ( 90分钟分钟 与溶栓相比时间与溶栓相比时间 1小时小时ST段抬高心梗患者的再灌注选择段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步第二步 选择再灌注治疗选择再灌注治疗 最好选择介入治疗最好选择介入治疗 有经验丰富的有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持中心，且有外科的支持 术者每年有超过术者每年有超过75例的经验

4、例的经验 团队经验团队经验 36例直接例直接PCI/年年 急诊室至首次球囊扩张时间急诊室至首次球囊扩张时间 3 溶栓禁忌溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加特别是颅内出血危险性增加 晚期表现晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间从出现症状到选择治疗的时间 3小时小时 诊断不明确诊断不明确8 VS VS 9直接PCI VS 溶栓PAMI试验P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines, C. L. et al. N Engl J Med 1993;328:673-679395例例AMI发作发作12小时以内的患者入选小时以内的患者入选: PTCA vs tPA10P=0.02P=0.0

5、1P0.001P=0.007Dalby, et al. Circulation, 2003, 108: 1809-1814.6个临床试验的荟萃分析个临床试验的荟萃分析11Keeley et al, Lancet 2003;361:13-207739例随机分配到例随机分配到PCI组或溶栓组组或溶栓组12Keeley et al, Lancet 2003;361:13-2013目前指南推荐只要条件容许，首选直接目前指南推荐只要条件容许，首选直接PCI14Balloon VS StentingStenting superior to Balloon对对AMI患者的直接患者的直接PCI治疗，目前倾向于

6、常规放置支架治疗，目前倾向于常规放置支架PCI方法：方法：PTCA & Stenting15直接直接PCI药物支架药物支架VS裸支架裸支架两个对比两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究药物支架药物支架VS裸支架裸支架161718直接PCI能改善休克患者的预后P0.027P0.001SHOCK试验试验NRMI-2试验试验心源性休克常规治疗死亡率高达心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90%心源性休克：心源性休克：PCI的作用的作用19急诊室至首次球囊扩张时间：急诊室至首次球囊扩张时间： NRMI 4 研究中患者所需的时间研究中患

7、者所需的时间NRMI 4 Transfer-In Annual Data Report 3/2003急诊室至问诊结束急诊室至问诊结束50th: 9 Min. 25th: 4 Min.75th: 16 Min.问诊结束到进入导管室问诊结束到进入导管室:50th: 132 Min.25th: 88 Min.75th: 219 Min.进入导管室至球囊扩张进入导管室至球囊扩张:50th: 37 Min.25th: 28 Min75th: 50 Min.913237入院至球囊扩张总共耗时入院至球囊扩张总共耗时:185分钟分钟 (25分位分位: 137分钟分钟; 75分位分位: 276分钟分钟)患者从急

8、诊室至球囊扩展耗时患者从急诊室至球囊扩展耗时 90分钟的患者比例分钟的患者比例: 3.0%样本量样本量: 1346 ; 样本收集时间样本收集时间: 2002年年1月月 2002年年12月月20直接直接PCIPrimary PCI立即立即PCIImmediate PCI补救性补救性PCIRescue PCI延迟延迟PCIDelayed PCI选择性选择性PCIElective PCI易化易化PCIFacilitated PCI转运转运PCITransfer for PCI21立即立即PCI早期临床试验早期临床试验TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及以及Erbel等试验的荟萃分析等试验的荟萃分

9、析22立即立即PCIGRACIA-1试验试验%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Aviles et al. Lancet 2004,364:1045-105323 24P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁在首次前壁AMI患者，症状发作患者，症状发作8h内行补救内行补救PCI有助于预防死亡或严有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数Ellis et al. Circulation 1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04251522例例AMI患者溶栓后患者溶栓后1.5-2h后后SCATIM

10、I2级级 1058例例TIMI0-1级级 464例例保守治疗保守治疗 266例例补救性补救性PCI 198例例成功成功175例例失败失败 23例例死亡率死亡率7.9%死亡率死亡率8.6%死亡率死亡率30.4%死亡率死亡率5.2%26补救性补救性PCIMERLIN试验试验 补救性补救性PCI不能改善不能改善30天生存率和天生存率和左心室收缩功能，左心室收缩功能，但是可以改善但是可以改善无事件生存率，无事件生存率，Sutton et al. JACC 2004,44:287-29627延迟延迟PCI无益无益 早年的两个临床试验早年的两个临床试验TIMI-2B试验试验SWIFT试验试验28Schel

11、ler et al. JACC 2003,42:634-641 支架时代的支架时代的SIAM 试验试验29易化易化PCI30主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)时间（天）时间（天） 首次发布：首次发布：2005.9.6 ESC会议会议 全全 文：文：Lancet 2006,367:569-97831时间（天）时间（天）死亡率死亡率(%)Lancet 2006,367:569-97832易化易化PCI正在进行的临床试验正在进行的临床试验 33转运转运PCI34时间延搁时间延搁多久可以接受？多久可以接受？ 安全性安全性转运死亡率有多高？转运死亡率有多高？临床疗效临床疗效与就地溶栓相比能否获益

12、？与就地溶栓相比能否获益？35转运转运PCI时间耽搁时间耽搁GUSTO-IIb研究研究CARDILLAC研究研究Zwoll研究研究36PRAGUE-1, PRAGUE-2, AIR-PAMI，DANAMI-2和和LIMI 5个转运的临床试验的荟萃分析（共个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例）例）37转运转运PCIPCI临床疗效临床疗效转院转院PCIPCI的的3030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病3 31212小时开始治小时开始治疗的患者转院疗的患者转院PCIPCI能明显降低能明显降低3030日死亡率日死亡率38 2001年年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南经皮

13、冠状动脉介入治疗指南 2002年年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南稳定型心绞痛患者的处理指南update 2002年年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗段抬高心肌梗死的处理指南死的处理指南update 2004年年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的处理指南段抬高心肌梗死的处理指南 2004年年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南冠状动脉旁路移植术指南update 2005年年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 Latest冠心病学运重建的有关指南冠心病学运重建的有关指南Do they meet clinical practice ?39适应症分类与证据等级适应症分类与证据等级40适应症分类与证据等级适应症分类与证据等级414243 STEMI：PCI适应症适应症44溶栓后溶栓后PCI45补救性补救性PCI46ACC/A