细菌性脑膜炎(hn09)课件

1、1细菌性脑膜炎(hn09)细菌性脑膜炎安徽医科大学第一安徽医科大学第一(dy)附属医院附属医院 江晓平江晓平第一页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)2概况概况发病机理发病机理致病菌种类致病菌种类治疗治疗治疗原则治疗原则(yunz)抗菌药物选择抗菌药物选择预后预后预防预防第二页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)3概概 况况第三页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)4概概 况况 细菌性脑膜炎又称细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulent meningitis,简称化脑），系简称化脑），系由各种由各种( zhn)化脓性细菌感染引起的脑膜炎化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是

2、婴幼儿常见。症。小儿，尤其是婴幼儿常见。第四页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)5概况概况(gikung) 自从自从1805对细菌性脑膜炎（对细菌性脑膜炎（bacterial meningitis ）开始认识到开始认识到20世纪初期，细世纪初期，细菌性脑膜炎一直是一种严重危害人类健康菌性脑膜炎一直是一种严重危害人类健康的疾病，尽管的疾病，尽管20世纪世纪30年代年代(nindi)(nindi)后抗菌药后抗菌药物在临床运用使得许多病例获得治愈，物在临床运用使得许多病例获得治愈，其其病死率已由病死率已由5090降至降至20以下，但以下，但仍面临着一些仍面临着一些严峻的问题严峻的问题。 第五页，共

3、七十页。细菌性脑膜炎(hn09)6 严峻的问题严峻的问题菌种变迁：菌种变迁：由于受到由于受到疫苗接种疫苗接种和在临床上和在临床上导致病人导致病人免疫力下降免疫力下降的状况增加等许多因的状况增加等许多因素的影响，目前细菌性脑膜炎的致病菌的素的影响，目前细菌性脑膜炎的致病菌的种类较以前种类较以前(yqin)(yqin)已发生明显变化，而且将已发生明显变化，而且将不断出现新的变化不断出现新的变化。概况概况(gikung)第六页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)7 严峻的问题严峻的问题耐药问题：耐药问题：抗生素的广泛使用，使得抗生素的广泛使用，使得(sh de)(sh de)细菌耐药性日趋严重，给治

4、疗带来一定的细菌耐药性日趋严重，给治疗带来一定的困难困难 病死率仍很高：据最近报道，成年人细病死率仍很高：据最近报道，成年人细菌性脑膜炎的平均病死率大于菌性脑膜炎的平均病死率大于20%，新生，新生儿病死率更高儿病死率更高。概况概况(gikung)第七页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)8发病发病(f bng)机理机理第八页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)9v细菌性脑膜炎的感染部位细菌性脑膜炎的感染部位 人脑有三层膜包被，由外向内依次为人脑有三层膜包被，由外向内依次为硬硬脑膜脑膜、蛛网膜蛛网膜及及软脑膜软脑膜。化脓性脑膜炎是。化脓性脑膜炎是软脑软脑膜膜及及蛛网膜蛛网膜因细菌感染而发生的化脓

5、性改变，因细菌感染而发生的化脓性改变，并使脑脊液产生并使脑脊液产生(chnshng)(chnshng)炎症性变化。炎症性变化。发病发病(f bng)机理机理第九页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)10硬脑膜硬脑膜(nom)蛛网膜粒蛛网膜粒软脑膜软脑膜(nom)脉络丛脉络丛软脑膜软脑膜(nom)第十页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)11发病发病(f bng)机理机理v细菌细菌(xjn)(xjn)抵达脑膜的途径抵达脑膜的途径：外伤外伤手术手术淋巴淋巴血流播散血流播散第十一页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)12发病发病(f bng)机理机理 通常脑膜炎是由菌血症发展而来通常脑膜炎是由菌血症

6、发展而来 细菌细菌(xjn)(xjn) 上呼吸道等侵入上呼吸道等侵入 血流血流 中枢神经系统血管中枢神经系统血管 在该处形成在该处形成局部血栓局部血栓 释放出细菌释放出细菌(xjn)(xjn)栓子栓子 破破坏血脑屏障坏血脑屏障 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎第十二页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)13细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的致病菌种类致病菌种类(zhngli)第十三页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)14细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)总体现状总体现状n种类繁多种类繁多(fndu)：因地区、地点、年龄而不：因地区、地点、年龄而不同同n有别于其它组织有别于其它

7、组织n病原菌的构成较前有病原菌的构成较前有明显变化明显变化n条件致病有日渐增多趋势条件致病有日渐增多趋势第十四页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)15细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)n病原菌种类受多种因素病原菌种类受多种因素(yn s)影响：影响：n 疫苗的接种情况疫苗的接种情况n 地区（如发达国家和发展中国家）地区（如发达国家和发展中国家）n 地点（如院内和院外）地点（如院内和院外）n 年龄年龄1. 抗生素的滥用抗生素的滥用第十五页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)16n 疫苗接种的影响疫苗接种的影响(yngxing)（1） 1986年年，美国疾病控制中心

8、（，美国疾病控制中心（CDC）的统计结果是的统计结果是n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 45%n肺炎链球菌肺炎链球菌18% n脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 14%细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)第十六页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)17 1995年年美国的统计结果美国的统计结果(ji gu)是：是：n肺炎链球菌，占肺炎链球菌，占47%n脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌25%nB组链球菌组链球菌12%n产单核细胞李斯特菌产单核细胞李斯特菌8%n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 7%细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)第十七页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn0

9、9)1845%45%18%18%14%14%7%7%47%47%25%25%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%1986年1986年1995年1995年流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌流感嗜血杆菌疫苗接种前后流感嗜血杆菌疫苗接种前后(qinhu)细菌性脑膜炎致病菌种变化细菌性脑膜炎致病菌种变化第十八页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)19 该资料估计该资料估计(gj)在美国在美国1995年由这年由这3种病原菌引起的脑膜炎为种病原菌引起的脑膜炎为4544例，相例，相比比1986年的年的9948例下降了例下降了54%。 细菌性脑

10、膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)第十九页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)20流感嗜血杆菌疫苗接种前后流感嗜血杆菌疫苗接种前后细菌性脑膜炎发病细菌性脑膜炎发病(f bng)数变化数变化58145814232623261808180840240227042704143814380 01000100020002000300030004000400050005000600060001986年1986年1995年1995年流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌第二十页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)21n 疫苗接种的影响（疫苗接种的影响（2）

11、 20世纪世纪80年代年代(nindi)前，我国脑膜炎双前，我国脑膜炎双球菌感染率很高，流脑呈周期性流行。球菌感染率很高，流脑呈周期性流行。84年开始广泛接种流脑疫苗后，流脑在年开始广泛接种流脑疫苗后，流脑在细菌性脑膜炎中的比例大幅度下降细菌性脑膜炎中的比例大幅度下降细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)第二十一页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)22流脑疫苗接种对流脑发病流脑疫苗接种对流脑发病(f bng)数的影响数的影响250250898924240 0505010010015015020020025025019821986年19821986年19871991年

12、19871991年1992年1996年1992年1996年流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)第二十二页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)23n 地区性的差异（地区性的差异（1） 就世界范围来说，目前在绝就世界范围来说，目前在绝大多数大多数国家国家或地区或地区，总的，总的社区获得性细菌性脑膜炎，社区获得性细菌性脑膜炎，脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌占首位，但占首位，但在一些在一些(yxi)国家或国家或地区地区流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎有上升趋势脑膜炎有上升趋势。少少数国家数国家流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎脑膜炎占首位。占首位。细菌性

13、脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)第二十三页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)24意大利、保加利亚意大利、保加利亚(bo ji l y)、冰岛细、冰岛细菌性脑膜炎致病菌种菌性脑膜炎致病菌种33.40%33.40%23.40%23.40%19%19%19%19%19%19%17%17%56%56%20%20%5%5%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%60.00%60.00%意大利意大利保加利亚保加利亚冰岛冰岛脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流

14、感嗜血杆菌第二十四页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)25流感流感(li n)嗜血杆菌嗜血杆菌脑膜炎的发病率脑膜炎的发病率地区性差异地区性差异5454232319190 0101020203030404050506060美国美国欧洲、大洋洲欧洲、大洋洲日本、香港日本、香港流感嗜血杆菌脑膜炎发病率（/10万）流感嗜血杆菌脑膜炎发病率（/10万）第二十五页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)26n 地区性的差异（地区性的差异（2） 引起婴幼儿和儿童的其它革兰氏阴性（引起婴幼儿和儿童的其它革兰氏阴性（G）杆菌杆菌脑膜炎的菌种同样存在明显差异，在脑膜炎的菌种同样存在明显差异，在发达国家发达国家主要主

15、要是是大肠埃希菌大肠埃希菌，而，而发展中国家发展中国家主要是主要是克雷伯菌属克雷伯菌属和和沙门氏菌属沙门氏菌属，前者多由神经外科手术和尿路畸形，前者多由神经外科手术和尿路畸形(jxng)引起，而后者主要由腹泻疾病和营养不良引起引起，而后者主要由腹泻疾病和营养不良引起有关。有关。细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)第二十六页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)27n 地区性的差异（地区性的差异（3） 对于同一种细菌不同地区也存在型的对于同一种细菌不同地区也存在型的差异，如差异，如脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌，在多数，在多数发达国发达国家家以血清以血清B和和C群群为主，而在

16、为主，而在中国中国和非洲和非洲(fi zhu)萨哈拉周围的国家以萨哈拉周围的国家以A群群占优势。占优势。 细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)第二十七页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)28我国引起化脓性脑膜炎的常见我国引起化脓性脑膜炎的常见(chn jin)细菌细菌n肺炎链球菌肺炎链球菌n脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n大肠杆菌大肠杆菌(d chn n jn)等等G杆杆菌菌n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌nB组溶血性链球菌组溶血性链球菌 n大肠埃希菌大肠埃希菌社区社区(sh q)获得获得性性医院内感染

17、医院内感染新生儿新生儿第二十八页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)29第二十九页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)3080、90年代年代(nindi)我院化脑致病菌种变化我院化脑致病菌种变化8181282816162 2191921216 68 83 3232310100 0202040406060808010010019831990年19831990年19911999年19911999年脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌G杆菌G杆菌其它其它15758第三十页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)313.不同不同(b

18、tn)人群细菌性脑膜炎的致病菌人群细菌性脑膜炎的致病菌种种细菌性脑膜炎的致病菌种类细菌性脑膜炎的致病菌种类(zhngli)新生儿新生儿婴幼儿和儿童婴幼儿和儿童成人成人院内感染院内感染再发性再发性(f xn)细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎部分治疗性部分治疗性第三十一页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)32新生儿新生儿菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类(zhngli)大肠大肠(dchng)埃希菌占首位埃希菌占首位B群链球菌群链球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌第三十二页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)33婴幼儿和儿童婴幼儿和儿童(r tng)菌脑的致病菌种菌脑的致病菌种类类n5岁以下的多以岁以下的多以流感

19、嗜血杆菌流感嗜血杆菌占首位占首位n5岁至岁至15岁间多以岁间多以脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌占首位，占首位，n已接种已接种流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌疫苗的国家疫苗的国家(guji)主要主要的致病菌是的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌第三十三页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)34成人成人(chng rn)菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类n成人成人细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎的致病菌占第一位是的致病菌占第一位是肺肺炎链球菌炎链球菌，但但我国台湾省文献报道我国台湾省文献报道(bodo)以以肺炎克雷伯菌占首位肺炎克雷伯菌占首位n脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌、产单核、金黄色

20、葡萄球菌、产单核细胞李斯特菌也是较常见的病原菌。细胞李斯特菌也是较常见的病原菌。第三十四页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)35院内感染院内感染(gnrn)菌脑的致病菌种类菌脑的致病菌种类n年龄对致病菌种类的影响不明显，且致病年龄对致病菌种类的影响不明显，且致病菌种类同院外感染有着明显不同菌种类同院外感染有着明显不同(b tn)。nG杆菌杆菌占绝大多数，主要是肺炎克雷伯菌、占绝大多数，主要是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌等铜绿假单胞菌和大肠杆菌等nG球菌以球菌以凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌为主为主n随年代的发展，条件致病菌有增加趋势随年代的发展，条件致病菌有增加趋势第三十五

21、页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)36再发性再发性(f xn)细菌性脑膜炎致病菌种细菌性脑膜炎致病菌种 再发性细菌性脑膜炎再发性细菌性脑膜炎(再发菌脑再发菌脑)指化脓指化脓性脑膜炎治愈后又出现性脑膜炎治愈后又出现(chxin)脑膜炎的症状、脑膜炎的症状、体征及脑脊液检查依据的病例，约占化脑的体征及脑脊液检查依据的病例，约占化脑的0.282.5。第三十六页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)37再发性再发性(f xn)细菌性脑膜炎的致病菌细菌性脑膜炎的致病菌种种 最常见的致病菌为最常见的致病菌为肺炎链球菌肺炎链球菌（占再（占再发性菌脑的发性菌脑的67.9%），其次为流感嗜血），其次为流感嗜血

22、(sh xu)杆菌、大肠杆菌、李斯特菌等。再次发杆菌、大肠杆菌、李斯特菌等。再次发病与前次脑膜炎的病原菌可以相同也可以病与前次脑膜炎的病原菌可以相同也可以不同，但不同，但多为相同细菌多为相同细菌或相同细菌的不同或相同细菌的不同血清型血清型第三十七页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)38部分部分(b fen)治疗性脑膜炎的致病菌种治疗性脑膜炎的致病菌种 部分治疗性脑膜炎指某些化脓性脑膜部分治疗性脑膜炎指某些化脓性脑膜炎，经一定时间的抗生素治疗，症状、体炎，经一定时间的抗生素治疗，症状、体征趋于好转但未能达痊愈征趋于好转但未能达痊愈(quny)而呈迁延或而呈迁延或反复、脑脊液呈非化脓性改变，涂片

23、及培反复、脑脊液呈非化脓性改变，涂片及培养均为阴性的一类脑膜炎。养均为阴性的一类脑膜炎。应根据年龄、应根据年龄、地区及全身状况加以推测致病菌地区及全身状况加以推测致病菌。第三十八页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)39细菌性脑膜炎的临细菌性脑膜炎的临床表现床表现第三十九页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)40细菌性脑膜炎的临床表现细菌性脑膜炎的临床表现n发热发热(f r)等全身中毒症状等全身中毒症状n头痛呕吐等高颅压症状头痛呕吐等高颅压症状n颈抵抗等脑膜刺激征颈抵抗等脑膜刺激征n细菌感染性外周血象改变细菌感染性外周血象改变n脑脊液化脓性改变脑脊液化脓性改变第四十页，共七十页。细菌性脑膜炎(

24、hn09)41细菌性脑膜炎的治疗细菌性脑膜炎的治疗(zhlio)第四十一页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)42一、根据经验估计病原菌选药一、根据经验估计病原菌选药新生儿新生儿大多大多(ddu)(ddu)是肠道革兰氏阴性杆菌是肠道革兰氏阴性杆菌儿童儿童脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌成人成人肺炎链球菌肺炎链球菌院内感染院内感染G G杆菌，葡萄球菌，耐药菌多见杆菌，葡萄球菌，耐药菌多见细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗治疗(zhlio)原则原则第四十二页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)43二、保证药物二、保证药物(yow)(yow)在脑脊液中的有效浓度在脑脊液中的

25、有效浓度n了解常用药物透过血脑屏障的情况了解常用药物透过血脑屏障的情况n易于透过血脑屏障的药物易于透过血脑屏障的药物 氯霉素氯霉素、磺胺嘧啶磺胺嘧啶、静注、静注甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶（TMPTMP）、）、甲硝唑甲硝唑能较好到达脑脊液，能较好到达脑脊液，保持有效的抗菌浓度。保持有效的抗菌浓度。 细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗治疗(zhlio)原则原则第四十三页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)44n 脑膜炎症时较大剂量脑膜炎症时较大剂量(jling)(jling)可达有效浓度的可达有效浓度的药物药物 青霉素、氨苄西林、羧苄西林、美洛青霉素、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、头

26、孢噻肟、头孢曲松、西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星、磷霉素、亚胺培南头孢他啶、环丙沙星、磷霉素、亚胺培南等。应大剂量应用。等。应大剂量应用。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗治疗(zhlio)原则原则第四十四页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)45n脑膜炎症时较大脑膜炎症时较大(jio d)(jio d)剂量可达一定浓度的剂量可达一定浓度的药物药物 万古霉素、利福平、庆大霉素、头万古霉素、利福平、庆大霉素、头孢哌酮、头孢西丁等。可联合应用。孢哌酮、头孢西丁等。可联合应用。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗治疗(zhlio)原则原则第四十五页，共七十页。细菌性

27、脑膜炎(hn09)46n脑膜炎症时不能达到有效浓度的药物脑膜炎症时不能达到有效浓度的药物 克林霉素、林可霉素、多粘菌素克林霉素、林可霉素、多粘菌素B B、两性霉素等。不宜两性霉素等。不宜(by)(by)静脉用药治疗化脑。静脉用药治疗化脑。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗治疗(zhlio)原则原则第四十六页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)47二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度n大剂量静脉给药不减量大剂量静脉给药不减量 大剂量静脉给药，直到疗程结束，脑大剂量静脉给药，直到疗程结束，脑膜通透性随病情好转膜通透性随病情好转(hozhun)(hozhun)逐渐恢

28、复正常，逐渐恢复正常，因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少，因而继续进入脑脊液的药量亦随之减少，不可中途减量不可中途减量及改变给药方法。及改变给药方法。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗治疗(zhlio)原原则则第四十七页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)48二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度n鞘内注射鞘内注射 庆大霉素、阿米卡星、多粘菌素庆大霉素、阿米卡星、多粘菌素B B、两性两性霉素等药不易到达脑脊液，可采用鞘内注射霉素等药不易到达脑脊液，可采用鞘内注射给药。对延误诊治给药。对延误诊治(zhnzh)(zhnzh)的晚期化脑，脑脊的晚期化脑，脑脊液外观有脓

29、块形成，或细菌对抗生素耐药时，液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。 细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗治疗(zhlio)原则原则第四十八页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)49二、保证药物在脑脊液中的有效浓度二、保证药物在脑脊液中的有效浓度n脑室内注药脑室内注药 由于存在脑脊液单向循环，对并发脑室由于存在脑脊液单向循环，对并发脑室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，故近年有人主张脑室注药以提进入脑室，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高高疗效。对颅内压明显增高

30、(znggo)(znggo)及脑积水及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流减压。控制性脑脊液引流减压。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗治疗(zhlio)原原则则第四十九页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)50 三、保证足够的疗程保证足够的疗程 化脑的预后与治疗密切相关，故应严格化脑的预后与治疗密切相关，故应严格掌握停药指征，即在完成疗程时掌握停药指征，即在完成疗程时症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)消失消失、退热一周以上退热一周以上，脑脊液细胞数少于脑脊液细胞数少于202010106 6/ /L L，均为单核

31、细胞，蛋白及糖恢复正均为单核细胞，蛋白及糖恢复正常常（流脑除外）。一般情况下，完全达到这（流脑除外）。一般情况下，完全达到这些标准，少则需些标准，少则需8 81010天，多则需天，多则需1 1月以上，月以上，平均平均2 23 3周周左右。左右。细菌性脑膜炎的细菌性脑膜炎的抗菌抗菌治疗治疗(zhlio)原原则则第五十页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)51肺炎链球菌肺炎链球菌n对青霉素敏感对青霉素敏感青霉素青霉素G或或氨苄西林氨苄西林n对青霉素耐药对青霉素耐药广谱广谱(un p)头孢菌素头孢菌素（头孢（头孢噻肟或头孢曲松）噻肟或头孢曲松）n对广谱头孢菌素治疗失败者对广谱头孢菌素治疗失败者万古霉

32、素万古霉素 头孢曲松头孢曲松利福平利福平 头孢曲松头孢曲松或或头孢噻肟头孢噻肟联合联合万古霉素万古霉素细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第五十一页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)52流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 产产内酰胺酶的内酰胺酶的流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌在世界范围内有在世界范围内有广泛流行广泛流行(lixng)， 1990年年CDC报告这些菌株已占报告这些菌株已占32%。尽管产超广谱。尽管产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的的流感流感嗜血杆菌嗜血杆菌目前尚未见报道，但随着第三代头孢菌素目前尚未见报道，但随着第三代头孢菌素广泛使用，广泛使用，流感嗜血杆菌流

33、感嗜血杆菌具有潜在产生具有潜在产生ESBLs的可的可能。能。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第五十二页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)53流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n目前目前(mqin)主张主张头孢曲松头孢曲松或或头孢噻肟头孢噻肟n敏感菌也可选敏感菌也可选氨苄西林氨苄西林或或氯霉素氯霉素细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第五十三页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)54脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌20世纪世纪80年代对年代对磺磺胺胺(hun n)药药普遍耐药，普遍耐药，氯霉素氯霉素耐药也耐药也已有报道。已有报道。

34、 细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第五十四页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)55 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌n青霉素青霉素仍是治疗仍是治疗脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌的首选的首选n头孢曲松头孢曲松或或头孢噻肟头孢噻肟（青霉素过敏（青霉素过敏(gumn)或疗效不佳）或疗效不佳）细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第五十五页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)56金黄色葡萄球菌及凝固金黄色葡萄球菌及凝固(nngg)酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌 在我国，很多医院金黄色葡萄球菌对在我国，很多医院金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率在青霉素耐药率在90以上，

35、建议严重病人以上，建议严重病人首选首选利福平利福平或或万古霉素万古霉素或或替考拉宁替考拉宁细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第五十六页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)57李斯特菌李斯特菌 氨苄西林和青霉素曾是治疗氨苄西林和青霉素曾是治疗(zhlio)产单产单核细胞李斯特菌的选择，然而，两种药物核细胞李斯特菌的选择，然而，两种药物在体外对李斯特菌无杀菌作用，有报道病在体外对李斯特菌无杀菌作用，有报道病死率高达死率高达30%，推荐，推荐氨苄西林氨苄西林（或青霉素）（或青霉素）加加庆大霉素庆大霉素治疗各个年龄段的李斯特菌脑治疗各个年龄段的李斯特菌脑膜炎患者膜炎患者细菌

36、性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第五十七页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)58B组链球菌组链球菌 B组链球菌引起的新生儿脑膜炎组链球菌引起的新生儿脑膜炎氨苄氨苄西林西林加加庆大霉素庆大霉素是治疗的选择，因为这两是治疗的选择，因为这两种药在体外有协同作用。然而成人种药在体外有协同作用。然而成人(chng rn)由由B组链球菌引起的脑膜炎，联合治疗效果组链球菌引起的脑膜炎，联合治疗效果未超过氨苄西林单用，且病死率主要是受未超过氨苄西林单用，且病死率主要是受潜在疾病的影响。潜在疾病的影响。 细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第五十八页，共七十

37、页。细菌性脑膜炎(hn09)59沙门氏菌沙门氏菌 沙门氏菌的治疗在沙门氏菌的治疗在80年代以前主要选年代以前主要选用用(xunyng)氯霉素和或氨苄西林，病死率高氯霉素和或氨苄西林，病死率高达达60%80% 建议选用建议选用第三代头孢菌素第三代头孢菌素（如头孢曲（如头孢曲松或头孢噻肟）和松或头孢噻肟）和第三代喹诺酮第三代喹诺酮。 细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第五十九页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)60其它其它(qt)G 杆菌杆菌非产非产ESBLs和诱导酶的和诱导酶的G 杆菌：杆菌： 头孢曲松头孢曲松（或（或头孢噻肟头孢噻肟或或头孢他啶头孢他啶）加加阿米卡

38、星阿米卡星细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第六十页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)61其它其它G 杆菌杆菌 如果属于如果属于院内感染院内感染(gnrn)的，由于其产的，由于其产ESBLs和诱导酶株增多，上述产酶株第三和诱导酶株增多，上述产酶株第三代头孢菌素和氨曲南是无效的，首选应是代头孢菌素和氨曲南是无效的，首选应是碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南或美洛培南）。（亚胺培南或美洛培南）。细菌性脑膜炎的抗菌细菌性脑膜炎的抗菌药物药物(yow)选择选择第六十一页，共七十页。细菌性脑膜炎(hn09)62预预 后后与化脑预后有关的因素是：与化脑预后有关的因素是：n患者年龄患者年龄