急诊科召开第六届科技大会d文档

1、急诊科2015年召开第六届科技大会科学技术论文汇编一、项目名称：无创机械通气治疗矿区急性肺损伤的临床研究成果编号：白科鉴字2013第09号完成时间：2013年03月主要完成人：王婕、王儒、孙芳、王顺平、李鸿林、赵小红、黄萍、宋元庆、李旭升、曹毅、彭艳、宋永红、潘智玲、徐桦组织鉴定单位：白银市科学技术局鉴定意见：该项目紧密结合临床实际，选题及设计合理，数据翔实，结果可信。研究成果达到同类研究国内先进水平。同意通过科技成果鉴定。获奖情况：还未评奖成果内容：本研究是我院自选项目：择靖煤公司总医院2010年3月至2013年03月急诊科及重症医学科收治的急性肺损伤患者74例，其中，无创治疗组34例（治疗

2、组），有创治疗组40例（对照组）。男性52例，女性22例，年龄1875岁，平均32.4岁。致伤原因：挤压伤30例，交通肇事26例，高处坠落伤8例，钝器胸部击打伤6例，刀刺伤4例。其中40例为单纯胸部外伤(包括气胸、血胸、多发肋骨骨折、肺挫裂伤)， 34例合并颅脑损伤、腹内脏器损伤及四肢骨折。有下列情况者排除无创研究组之外：因其他脏器损伤急诊全麻插管手术后入科患者，伴有意识障碍，血流动力学不稳定及休克患者，合并有面部损伤无法接受口鼻面罩通气治疗的患者、伴有咯血或呕血及肠梗阻患者。判断标准准ALI的诊断标准：急性起病； 氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg； 胸部正位X线胸片显示双肺均有

3、斑片状阴影；(4)肺动脉嵌顿压18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。排除标准 年龄超过75岁或小于18岁； PaCO250mmHg； Glasgow 评分11； 上气道或颌面部损伤； 无力排痰； 腹部有手术的患者； 心肺复苏后； 严重心律失常、急性心肌缺血或血液动力学不稳定； 严重的脏器功能不全（包括严重肝、肾功能不全、上消化道大出血、DIC 等）。吸肌动用评分标准0分：无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩；1分：颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动；2分：可见颈部肌肉轻微的收缩活动；3分：颈部肌肉中度周期性收缩，不伴锁骨上窝和肋间内陷；4分：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴锁骨上窝和肋间内陷； 5分：

4、颈部肌肉强烈周期性收缩，伴腹部矛盾运动。气及检验仪器的准备：用美国MEDICA.EasY BLOOdGaSN血气分析仪测定SaO2、PaO2；采用美国Trige BNP test诊断仪，定量测定血浆BNP水平。多功能呼吸机无创通气的准备：江苏奥凯医疗设备有限公司生产的AV-2000B型双水平气道正压BiPAP +PEEP呼气末正压通气。（3）多功能呼吸机有创通气的准备：江苏奥凯医疗设备有限公司生产的AV-2000B型同步间歇指令SIMV +PSV+PEEP。研究方法：(1) 在积极治疗原发病和胸外合并伤、限制液体入量、预防感染、营养支持、镇痛等综合治疗的基础上，早期机械通气纠正低氧血症，血气指

5、标测定标准相同：采用美国MEDICA.EasY BLOOdGaSN电极血气分析仪监测血气；采用美国Biosite公司生产的Trige BNP test诊断仪，用荧光免疫法定量测定血浆BNP水平。呼吸机采用江苏奥康医药设备有限公司生产的AV-2000B型多功能呼吸机。(2) 无创通气(NPPV)模式采用双向气道正压（BiPAP）+ 呼气末正压（PEEP）：经口鼻面罩通气，配合胃肠减压，设置各项参数，吸氧浓度（FiO2）40%100%，PEEP610cmH2O，呼吸（R） 812次/min，潮气量（VT） 68 mL/kg9，在说话、咳嗽、雾化、进食、口鼻腔护理需停机，并在严密监测患者的生命体征及

6、治疗反应，若低氧血症和全身情况得到改善：患者的基础疾病控制；在没有呼吸机支持和辅助呼吸肌群的参与下，自主呼吸50%的氧气，呼吸频率30次/分，PaO2可以维持在75mmHg水平，可继续应用无创通气，并逐渐下调呼吸机参数(FiO2、PEEP)直至间断撤机，并且达到以上指标可以停机吸氧。若在治疗过程中患者出现以下情况： 严重呼吸困难，伴有强烈躁动、胸腹矛盾呼吸； 出现严重上消化道出血，伴有呕吐或误吸； 气道分泌物增多，排痰困难； 意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄； 血流动力学持续不稳定：对输入液体和血管活性药无明显反应， pH7.30，且治疗中PaCO2进行性上升； 患者不能耐受面罩或NPPV，提示N

7、PPV治疗失败，应及时给予气管插管或气管切开并机械通气。(3) 有创通气模式采用同步间歇指令（SIMV）+压力支持通气（PSV）+PEEP：R1014次/min，VT68 mL/kg，PSV1012cmH2O，PEEP610cmH2O，FiO240%60%，吸呼比设定在11.52.0。症状好转后，根据实际情况逐渐降低呼吸机各参数，直至撤机。4.检测指标：态观察两组治疗不同时间(通气前、通气2h、通气12h和撤机后)动脉血氧分压、氧合指数、血氧饱和度、呼吸频率、心率、BNP、辅助呼吸肌动用评分以及两组间并发症发生率、机械通气治疗时间、住院时间、病死率进行比较。5 疗效评价标准：(1) NPPV成

8、功临床标准 经NPPV治疗后临床症状好转或痊愈，动脉血氧分压、氧合指数、血氧饱和度均明显升高并达到正常范围；呼吸频率、心率、BNP及辅助呼吸肌动用评分明显下降到理想值，且转出ICU超过3天，病情稳定为NPPV成功（插入病历资料，附心电图，胸部CT)。(2) NPPV 失败临床标准 严重呼吸困难，伴有强烈躁动、胸腹矛盾呼吸； 出现严重上消化道出血，伴有呕吐或误吸； 气道分泌物增多，排痰困难； 意识障碍，如昏睡，谵妄或昏迷； 血流动力学持续不稳定：对输入液体和血管活性药无明显反应； pH7.30，且治疗中 PaCO2 进行性上升； 患者不能耐受面罩或 NPPV；（8）经 NPPV 后改为气管插管或

9、气管切开视为 NPPV 失败。结论：组在通气治疗后2h动脉血氧分压、氧合指数、血氧饱和度均较通气前有明显改善，差异有显著性意义（P0.05）；但两组间疗效比较无明显差异。两组呼吸频率、心率、BNP及辅助呼吸肌动用评分，在通气治疗12h及撤机后出现明显改善，有显著性差异（P0.05）；但两组间疗效比较无明显差异。无创通气组在通气治疗时间、住院时间、呼吸机相关并发症方面明显少于有创通气组，差异有显著性意义(P0.05）。由此说明无创通气可作为矿区急性肺损伤患者的治疗手段之一；BNP做为机械通气撤机的监测指标之一。2012年9月以后科室开展的新技术、新项目1展急性心肌梗死的溶栓、抗血小板聚集、抗凝、

10、预防及治疗心律失常等综合治疗2划开展小型手术（如：小脓肿切开引流，包皮术、皮下脓肿切开引流、浅表肿瘤切除、下颌肿瘤、淋巴结活检）等3心静脉置管急救补液监测CVP，有创血压监测4理医疗文书进行了集束化管理，开展快速补液法5外线理疗仪充分应用于创伤患者的治疗 6呼吸机充分应用于院前及院内急性肺水肿、急性肺损伤、急慢性呼吸衰竭的治疗。7展了环甲膜穿刺，普及气管插管，呼吸机辅助呼吸技术。8项急救技术操作（心肺复苏、创伤急救技术）。9颜面部及口腔黏膜的精细化清创缝合。10将输液泵及注射泵充分应用临床急救护理工作中。11师(士)层级管理12士、轮转护士、实习护士进行一对一达标培训计划13领导支持计划开展血

11、液净化治疗、人工复苏器应用于院前及院内急救。2012年9月后发表的论文世界最新医学信息文摘2013年第13卷第23期 中图分类号：R653 文献标识码：BB型脑钠肽在急性肺损伤严重程度及撤机预测中的评价王 婕 李鸿林 王儒甘肃省靖远煤业集团有限责任公司总院急诊科摘 要 目的 观察急性肺损伤（ALI）患者B型脑钠肽（BNP）水平的变化，评价对急性肺损伤严重程度及预后评估的价值；并评估BNP在急性肺损伤机械通气患者撤机结果的预测价值。方法 通过监测急性肺损伤的患者42例(ALI组)及健康体检者46例(对照组)的血浆BNP值，比较两组BNP的水平；根据肺损伤评分，研究ALI组患者肺损伤的严重程度与血

12、浆BNP值的变化情况；肺损伤组行机械通气，依撤机结果分为撤机成功组和失败组，比较两组间撤机前BNP的差异。结果 ALI组血浆BNP水平较对照组显著升高(P0.01)，且与ALI严重程度密切相关(P0.01)；撤机失败组BNP水平明显高于成功组( P0.01)。结论 BNP水平可成为评价ALI严重程度及机械通气撤机成功率的重要生化标志之一。关键词BNP；急性肺损伤；撤机成功率急性肺损伤（ALI）是指由心源性以外各种肺内外致病因素导致的急性进行低氧血症。ALI是胸部外伤常见并发症，处理不当，很快发展至ARDS，是早期死亡的重要原因。预防和阻止ALI的发生发展是提高治愈率、降低死亡率的关键。因此寻找

13、有效评估ALI病情的生化指标具有重要的临床意义。 BNP是由心室肌细胞分泌的肽类激素，它既能评价急性肺损伤的严重程度，也能较好地预测撤机能否成功。1 资料与方法11 临床资料 靖远煤业公司总医院急诊科自2010年3月至2013年6月收治的成年（18岁)的急性肺损伤（ALI组）患者42例，健康体检者46例(对照组)，ALI组：男性34例，女性8例，年龄1982岁，平均(40.3212.01)岁，ALI组均行机械通气，撤机成功组(35例) 和撤机失败组(7例)。对照组：男性38例，女性8例，年龄1880( 40.31 12.05) 岁，排除心血管系统疾病、严重感染、代谢紊乱、严重肝肾功能不全、肿瘤

14、、甲状腺疾病等。1.2 ALI的诊断标准1:(1)有发病的高危因素，急性发病,呼吸频数和或呼吸窘迫；(2)氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg；(3)胸部正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；(4)肺动脉嵌顿压18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿；凡符合以上4项可诊断为ALI。排除标准:(1)年龄 0 .05) ，具有可比性，见表1。表1 患者一般情况比较 对照组（46例） ALI组（42例）男性例数( %) 38( 82.6) 34( 80.9) *年龄( 岁) 40.312.5 37.310.6*体重指数( kg/m2) 21.52.6 22.62.4* * 与对照组比较, P

15、0. 05。2.2 不同肺损伤程度ALI组和对照组血浆BNP水平的比较，两组BNP不符合正态分布，故将BNP对数转换后再进行统计学分析，重度肺损伤组BNP水平明显高于轻、中度肺损伤组( P0.01) ，而轻、中度肺损伤组明显高于对照组( P0.01) ，见表2表2 ALI组患者与对照组血浆BNP值的比较 对照组 轻、中度肺损伤组 重度肺损伤组 （46例） （30例） （12例）BNP（pk/ml） 46.5 148.26 346.8 log BNP 1.680.014 2.180.012* 2.620.024* 注：* 与对照组比较， 与轻、中度组相比，P0.052.3 撤机成功组与撤机失败组

16、BNP的比较 入选患者撤机前BNP值呈偏态分布，经对数化转化( LogBNP) 后呈正态分布；撤机成功及失败组撤机前BNP差异具有统计学意义( F=261.536，P0.05)。 见表3。表3撤机成功组及失败组撤机前BNP比较 拔管成功组（35例） 拔管失败组（7例）BNP（pk/ml） 162.8 372.6log BNP 2.160.014 2.460.017* 注：* 与拔管成功组比较，P0.05讨论ALI 是临床常见危重症，是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧血症。以肺容积减少、肺顺应性降低、

17、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，病死率较高， ALI的病情评估及早期诊断是目前危重病研究的热点，因此有关该病评估指标的研究有很多，BNP就是焦点之一。BNP在心室张力增加时分泌增加。有研究显示BNP是反映左心功能的重要指标2、3。近几年在急性肺损伤评估及预测中BNP具有重要作用，故受到越来越多的关注。我们通过连续监测42例急性肺损伤患者BNP的平均水平均较对照组明显升高；同时肺损伤的程度越重，BNP水平越高。分析其原因可能是急性肺损伤程度越重，则缺氧时间越长，严重缺氧能够引起肺血管收缩、心肌缺氧、代偿性的心输出量的增加,甚至出现机械通气过程中胸内压

18、的升高对心功能产生影响,这些都可以引起心肌的损伤，影响心肌的收缩和舒张功能，导致BNP升高。BNP是广泛应用于临床心功能监测和心衰诊断的生化标记物，能够较好反映心脏负荷的变化4、5.。在撤机过程中由于呼吸力学变化引起了一系列心血管系统和呼吸系统病理生理改变：回心血量增加及主动脉跨壁压增大，导致右心前负荷、左心后负荷增加。肺损伤组撤机失败组7例BNP平均值明显高于撤机成功组，其原因是撤机成功者心功能储备较撤机失败者好，由此推断，撤机前BNP值可作为撤机结果的预测指标， 因为BNP能较好地反映心功能情况及心室张力的变化，拔管前BNP高者提示心功能储备较差，前后负荷均较大。而机械通气撤离后，回心血量的增大，会导致心肌的应力引起心功能恶化。因此，拔管前BNP值可以作为临床上指导拔管的指标之一。 总之ALI患者血浆BNP水平步遍升高，且升高的水平与ALI的严重程度密切相关；与撤机成功组相比，撤机失败组BNP水平较撤机成功者明显升高。因此BNP可成为评价ALI严重程度、预测撤机成功率的一项重要的生化指标。参考文献 1 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines f