ERCP讲义20151215

1、 ERCPERCP消化内科消化内科 杨雅阁杨雅阁lEndoscopic Retrograde Cholangiopancreatographyl内镜下 逆行 胆胰管造影术l是应用十二指肠镜对胆胰管开口进行插管和注射造影剂，使胆胰管在X线下显影，以诊断、治疗胰胆系统疾病的一项检查技术。 临床应用临床应用诊断性ERCP：l用于怀疑有胆系、胰腺疾病和一些其他相关疾病的诊断，l是目前公认的诊断胰胆疾病的金标准 治疗性ERCP：l胆总管结石诊治l胆管良恶性狭窄的诊治l胰腺疾病的诊治禁忌症禁忌症l1. 严重的心肺或肾功能不全者l2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）l3. 对碘造影剂过敏操作器

2、械操作器械导丝导丝 长度：260、400、480 cm 直径：0.018、0.025、0.035、0.038 直头、J型头 不同硬度：黄斑马 绿斑马作用：插管 超选胆管 测量狭窄段长度造影造影导管导管u6-7Fr，尖端逐渐变细至3-5Fru优势：头短纤细，便于插管u劣势：不能随意调整角度切开刀切开刀l切开刀：调整刀弓（拉、松、塑形）l目的：插管、超选胆管（刀弓反弹）扩张气囊扩张气囊乳头气囊扩张（EPBD）l 气囊大小- 结石、胆管l气囊中部置于狭窄部位l 注射稀释的造影剂（1:1）透视-狭窄环消失/预定口径取石网篮取石网篮网篮越过结石后再张开网篮越过结石后再张开回拉并上下晃动网篮将结石陷入回拉

3、并上下晃动网篮将结石陷入回收网篮使其处于半闭合状态回收网篮使其处于半闭合状态先下后上，先小后大先下后上，先小后大避免一次套取过多结石避免一次套取过多结石网篮变形及时修整网篮变形及时修整取石球囊取石球囊体外检查气囊是否完好，在结石上方充盈气囊，结石取出最后造影检查鼻胆引流管鼻胆引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染操作方法操作方法插镜插镜寻找乳头寻找乳头插管方法插管方法l先造影，后插管l造影导管插管l切开刀插管l使用导丝引导l选择性插管l乳头针刀切开乳头括约肌切开（乳头括约肌切开（EST)EST)l器械:拉式弓形刀，保留导丝l电流:纯切、混合或脉冲模式l方向:胆道轴线（1112点）l速度:缓缓

4、匀速，避免“原地不动”或“拉链式”l长度:以便于结石取出为原则鼻胆管放置方法鼻胆管放置方法鼻胆管引流术（鼻胆管引流术（ENBDENBD）胆总管结石的胆总管结石的ERCP诊疗诊疗ERCP ESTERCP ESTERCP并发症的防治并发症的防治l急性胆管炎l急性胰腺炎l出血l穿孔l结石嵌顿ERCP术后急性胆管炎术后急性胆管炎l有残留结石者要引流l有梗阻者要引流l存在梗阻时，如果无引流条件者，造影要谨慎胆道支架胆道支架肝门胆管癌肝门胆管癌肝门胆管癌肝门胆管癌ERCP术后胰腺炎的原因术后胰腺炎的原因l胰管内注入过量造影剂l反复胰管显影（技术、解剖因素：憩室等）l导丝、导管、取石篮等造成胰管的机械损伤l

5、乳头水肿，影响胰液排泌l共同通路，括约肌痉挛，胆汁反流进入胰管l乳头切开，造成胰管开口周围组织凝固l存在梗阻因素（结石、肿瘤）ERCP术后胰腺炎的防治术后胰腺炎的防治l选择性插管（避免胰管显影）l提高操作技术（操作时间不宜过长）l不要过分强调成功率l确定插入胆管后再注入造影剂l存在梗阻因素者，放置引流l可能出现胰腺炎者收入院观察l预防药物的应用（乌司他丁、善宁）EST术后出血的防治术后出血的防治ESTEST术后出血及止血术后出血及止血EST术后出血的防治术后出血的防治穿孔的原因穿孔的原因机械损伤l食管、胃、十二指肠l操作不当、病人因素切开穿孔l切开方向偏移、切开过大l结石过大造成撕裂穿孔的诊断穿孔的诊断l插管偏离胆胰管方向l造影剂弥散l腹膜后积气穿孔的处理穿孔的处理l保守治疗l手术治疗病例分享病例分享 患者，女，46岁，间断腹痛6月，为中上腹持续性腹痛，剧烈难忍。既往长期饮酒，无其他慢性疾病史及