“2.23”物体打击事故安全经验分享

1、第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作业区2015年年4月月第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作业区 2008年年2月月23日日16时时30分，某销售公司加分，某销售公司加油站进行罐区地坪回填夯实修复作业过程中，油站进行罐区地坪回填夯实修复作业过程中，罐区内位于卸油车道旁的花坛挡土墙（长罐区内位于卸油车道旁的花坛挡土墙（长10m，最高处，最高处2.2m,最低处最低处0.7m的三角形墙体）因的三角形墙体）因地基局部沉降和墙体开裂，突然发生垮塌，罐地基局部沉降和墙体开裂，突然发生垮塌，罐区内一名作业人员小腿部被垮塌的墙体埋压，区内一名作业人员小腿部被垮塌的墙体埋压，头部被垮下的砖块击中，经抢救无效死

2、亡。头部被垮下的砖块击中，经抢救无效死亡。事故经过事故经过第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作业区 （一）（一）直接原因直接原因 施工单位擅自改变建设方提供的施工图纸施工单位擅自改变建设方提供的施工图纸，缩减挡墙基础宽度，缩小挡墙墙体厚度，导致，缩减挡墙基础宽度，缩小挡墙墙体厚度，导致挡墙基础失稳，在进行地坪回填夯实修复作业时挡墙基础失稳，在进行地坪回填夯实修复作业时产生震动，引发挡土墙垮塌，施工人员未佩带安产生震动，引发挡土墙垮塌，施工人员未佩带安全帽违章作业，头部被落下的砖块击中致死。全帽违章作业，头部被落下的砖块击中致死。原因分析原因分析第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作业区 （二）（

3、二）间接原因间接原因 1 1、建设单位主体责任意识淡薄。、建设单位主体责任意识淡薄。部分单位没有将承部分单位没有将承包商施工监管真正纳入本单位的包商施工监管真正纳入本单位的HSEHSE管理，未严格执管理，未严格执行作业许可制度和落实项目建设全过程安全监督管理行作业许可制度和落实项目建设全过程安全监督管理，存在以包代管的现象。，存在以包代管的现象。 2 2、施工作业现场监督管理不到位。、施工作业现场监督管理不到位。二次进场施工作二次进场施工作业无现场专职安全监督，未对施工人员进行安全培训业无现场专职安全监督，未对施工人员进行安全培训和素质评估，未及时纠正不佩带安全帽等违章行为，和素质评估，未及时

4、纠正不佩带安全帽等违章行为，并采取有效的安全防范措施。并采取有效的安全防范措施。 原因分析原因分析第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作业区 （三）（三）管理原因管理原因 1 1、安全环保责任落实不到位。、安全环保责任落实不到位。安全环保监管责任未落实到承安全环保监管责任未落实到承包商施工作业管理的各个环节（设计、施工方案、包商施工作业管理的各个环节（设计、施工方案、HSEHSE计划书、计划书、作业许可、现场监督、监理），各有关管理部门深入现场监督作业许可、现场监督、监理），各有关管理部门深入现场监督检查不够，检查不够，“谁主管，谁负责谁主管，谁负责”的原则没有切实落到实处。的原则没有切实落到实

5、处。 2 2、安全环保工作执行力较弱。、安全环保工作执行力较弱。集团公司针对施工、检维修集团公司针对施工、检维修作业已经提出了严格的管理要求，该公司作业已经提出了严格的管理要求，该公司HSEHSE管理体系程序文件管理体系程序文件也作了明确规定，但以包代管、监管不力的现象仍然存在，充也作了明确规定，但以包代管、监管不力的现象仍然存在，充分暴露出安全环保工作落实力度层层衰减，没有真正做到思想分暴露出安全环保工作落实力度层层衰减，没有真正做到思想认识到位、责任落实到位、措施执行到位、监督检查到位。认识到位、责任落实到位、措施执行到位、监督检查到位。原因分析原因分析第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作

6、业区 （三）（三）管理原因管理原因 3 3、HSEHSE风险管理不落实。风险管理不落实。对罐区地坪修复作业过程中存在的风对罐区地坪修复作业过程中存在的风险没有进行识别和评价，没有针对性地制定详细施工安全作业险没有进行识别和评价，没有针对性地制定详细施工安全作业方案和安全防范措施。方案和安全防范措施。 4 4、项目管理不规范。、项目管理不规范。建设单位违反基本建设程序，未严格按建设单位违反基本建设程序，未严格按照要求编制照要求编制HSEHSE作业计划书，未落实作业票管理的相关要求，作业计划书，未落实作业票管理的相关要求，未严格履行审核审批程序；施工单位偷工减料、工程质量不未严格履行审核审批程序；

7、施工单位偷工减料、工程质量不合格未及时发现，施工质量监管不到位。合格未及时发现，施工质量监管不到位。原因分析原因分析第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作业区 （三）（三）管理原因管理原因 5、施工单位项目管理存在严重施工单位项目管理存在严重漏洞。漏洞。项目组织机构不健全，项目组织机构不健全，项目负责人安全意识淡薄，现场施工作业人员安全培训不到位项目负责人安全意识淡薄，现场施工作业人员安全培训不到位，违章作业；擅自变更改造方案，将，违章作业；擅自变更改造方案，将厚度为厚度为2424厘米的花坛挡土厘米的花坛挡土墙更改为厚度仅为墙更改为厚度仅为1212厘米的挡土墙厘米的挡土墙，偷工减料；花坛挡墙地，

8、偷工减料；花坛挡墙地基夯实密度不合格，基础施工不合格，隐蔽工程未经建设方基夯实密度不合格，基础施工不合格，隐蔽工程未经建设方验收就进入下一道工序施工，严重违反建设工程施工及验收验收就进入下一道工序施工，严重违反建设工程施工及验收规范，在治理隐患的同时留下新的隐患。规范，在治理隐患的同时留下新的隐患。 6 6、事故管理规定执行不严。、事故管理规定执行不严。事故发生后，该公司未严格按照事故发生后，该公司未严格按照集团公司集团公司生产安全事故管理办法生产安全事故管理办法事故上报的相关程序和要事故上报的相关程序和要求，及时上报，致使此次事故迟报近求，及时上报，致使此次事故迟报近3939小时。小时。原因

9、分析原因分析第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作业区 防范措施防范措施迅速将迅速将“2.23”2.23”事故通报传达到全体员工，认真组织学习讨论，深刻事故通报传达到全体员工，认真组织学习讨论，深刻吸取事故教训，举一反三，查找身边的吸取事故教训，举一反三，查找身边的“三违三违”行为，接受警示教育，行为，接受警示教育，提高全员安全意识。提高全员安全意识。1第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作业区 防范措施防范措施修改完善安全生产责任制、承包商安全管理暂行办法、作修改完善安全生产责任制、承包商安全管理暂行办法、作业许可管理暂行办法等管理制度，并组织全员认真学习贯彻，理顺业许可管理暂行办法等管理制度，

10、并组织全员认真学习贯彻，理顺职责、明晰责任、明确标准、严格执行。职责、明晰责任、明确标准、严格执行。2第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作业区 防范措施防范措施开展承包商施工作业专项整治工作。结合本次事故认真分析、查找本开展承包商施工作业专项整治工作。结合本次事故认真分析、查找本单位承包商施工管理存在的问题，制定整改措施和计划。单位承包商施工管理存在的问题，制定整改措施和计划。3第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作业区 防范措施防范措施严把承包商的严把承包商的“资质、业绩、人员素质、施工监理和现场管理资质、业绩、人员素质、施工监理和现场管理”关，关，严格承包商严格承包商HSEHSE教育、严格施工方案审查、严格安全环保技术交底、严教育、严格施工方案审查、严格安全环保技术交底、严格作业许可和安全环保检查制度，实行承包商全过程监管。格作业许可和安全环保检查制度，实行承包商全过程监管。4第三采油厂集输作业区第三采油厂集输作