加油站油气回收竣工验收申请材料清单

1、加油站油气回收竣工验收申请材料清单加油站油气回收治理工程环保验收须提供验收材料：1、试运行（试运行期限为 6060 天）及验收检测申请表（附件 1 1）2、油气回收治理工程报告表（附件 2 2）3、油气回收治理工程自检报告（附件 3 3）4、加油站油气回收治理环保验收申请表（附件4 4）5、验收检测报告 （按检测技术规范 HJ/ /T431-200431-200 要求编制的验收检测报告）6、油气回收治理工程方案7、油气回收治理工程设计施工图8、设计单位资质证明文件9、施工单位资质证明文件10、 油气回收设备供应商资质文件11、 计量检定报告12、 安全评估报告13、 防爆合格证附件 1:油气回

2、收治理工程试运行及环保验收检测申请表单位名称（油罐车填车号）地址（油罐车填上牌户主地址）单位法定代表人 （油罐车填上牌户主）电话单位（油罐车）经办人电话试运行及验收检测申请我单位严格按照油气回收改造工作计划、治理改造技术方案和设计施工图的相关 要求，于 年月日完成油气回收治理工程。经自检，油气回收治理设施运行工况正常，特此提出试运行及环保验收检测申请。单位签章年 月曰环保部门意见（试运行及环保验收检测）单位签章年 月曰附件 2 2:加油站油气回收治理工程报告表加油站名称（盖章）：一、加油站基本资料：加油站地址负责人联系方式电话：手机：电子邮件：上级公司名称危险品经营 许可证号成品油零售经营 许

3、可证号上级公司地址区路号（弄）汽油年销量（吨）汽油加油机 型号汽油加油机数量（台）汽油储罐容积（立方 米）汽油加油枪数量（把）二、油气回收治理工程资料：治理改造类别（一次、二次 或二次回收）改造项目总投资（万元）施工单位名称施工单位资质施工单位 资质证书号施工起止日期年月日起至年月日止更换后所用油 气回收加油枪 型号及生产商简要治理方案：（包括土建施工、油枪更换等内容）管线改造简要方案：（包括管线材质、长度等内容）治理工程是否超越规划红线：（是/否）施工图件资料：（包括平面布置图、管线施工图等，可附后）安全培训记录：（可附后）备注：本页填写内容可另加附页附件 3加油站油气回收治理环保自检报告业

4、主单位（盖章）：_治理单位 （ 盖章 ） ：_日 期： _环保自检报告加油站名称加油站地 址加油站负 责人联系电 话汽油加油机品牌型号汽油加油机数量（台）汽油加油枪型 号2013年汽油销售量油气收集系统（集中式/分散式）后处理装置（有/无）在线监测装 置（有/无）汽油罐号汽油标号油罐空间（L）储油量（L）油气空间（L）加油枪数量（支）油气空 间连通罐号连 通油气空间总体（L）加油枪总数（支）环保检验依据加油站大气污染排放标准（GB20952-2007）环保检验项目加油站密闭性检测、液阻检测、气液比检测环保监 测日期检号设备及环保检测结论（检测单位盖章）签发日期20年月日备注检测人:校核人:审核

5、人:检测人:校核人:审核人:环保自检报告密闭性检测检测项目5分钟后压力 标准要求值（Pa）5分钟后压力 检测量（Pa）总油 气体积（L）加油枪数量密闭 性检测气液比检测加油枪编 号档位加 油体积（L）加 油时间（S）实 际加油量（L/min）回 收油气体积（L）气液比标 准要求值大 于等于1.0且小于等于1.2液阻检测加油机编号油品等级加油枪品牌/型号P/V阀品 牌/型号氮 气流量（L/mi n）液 阻压降（Pa）标 准要求值（Pa）184(289(38155184(289(38155附件 4:加油站油气回收治理环保验收申请表业主单位（盖章）：加油站名称加油站地址、邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话项目设计单位项目施工单位项目总投资（万元）项目完成时间加油油气回收系统（集汽油年销量/最/中式/分散式）大日销量（吨）/汽油储罐数量（个）储罐容积（m3）品牌型号数量（台/支）