导管相关感染课件

1、血液透析导管相关感染的预防和血液透析导管相关感染的预防和诊治诊治1.定义及分类2.发病机制3.病因4.诊断5.预防 中心静脉导管是临床建立临时性或永中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。久性血液透析通路的重要治疗手段。 临床使用中心静脉导管的主要原因：临床使用中心静脉导管的主要原因：1.1.暂时丧失永久透析通路暂时丧失永久透析通路2.2.新近开始透析，需要等待动静脉内新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟瘘成熟严重的周围血管疾病限制通路的选择严重的周围血管疾病限制通路的选择多个临床循证医学研究显示：多个临床循证医学研究显示：菌血症事件中菌血症事件中15.2%15.2%发

2、生在使用动发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%84.8%发生在使用中心静脉导管。发生在使用中心静脉导管。有有CUFFCUFF或无或无CUFFCUFF的导管使用患者对的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为血症相对风险系数分别为8.498.49和和9.879.87，明显增加了菌血症风险。，明显增加了菌血症风险。 20204444菌血症的患者会出现败血菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中

3、主要是使用外源性材料导管作其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。为血液通路的病人。应用中心静脉导管透析患者的死亡应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了率对比动静脉内瘘患者增加了5050，感染相关的死亡率增加了感染相关的死亡率增加了4141。感染感染是是ESRDESRD病人中仅次于心血管事病人中仅次于心血管事件的第二位死因。件的第二位死因。导管细菌定植导管细菌定植(catheter (catheter colonization)colonization)： 对导管尖端，导管皮下段或导对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至管接头进行定量或半定量培养，至

4、少一种微生物明显生长。少一种微生物明显生长。出口部位感染出口部位感染：分为临床定义和微生：分为临床定义和微生物学定义。物学定义。临床出口部位感染临床出口部位感染是指出口部位是指出口部位2 cm 2 cm 内的红斑硬结和内的红斑硬结和( (或或) )触痛；可能伴触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。微生物学的出口部位感染微生物学的出口部位感染是指导管出是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。或不伴有血行感染。隧道感染隧道感染(tunnel

5、infection)(tunnel infection)：指：指来自导管出口部位来自导管出口部位2 cm2 cm以上，沿皮以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和下隧道导管路径的触痛、红斑和/ /或硬结，伴或不伴有血行感染。或硬结，伴或不伴有血行感染。 是指带有血管内导管或者拔除血管内导是指带有血管内导管或者拔除血管内导管管4848小时内的患者出现细菌血症或真菌血小时内的患者出现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（症，并伴有发热（3838）、寒颤或低血）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。显血流感染来源。 至少包括以下各项中的至少包括以

6、下各项中的1 1项：项： 1 1、有、有1 1次半定量次半定量( (每导管节段每导管节段 15 15 CFU)CFU)或定量或定量( (每导管节段每导管节段 1O 1O2 2CFU)CFU)导管导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物相同的微生物( (种属和抗生素敏感性种属和抗生素敏感性) )； 2 2、同时有、同时有55：1 1的定量血培养结的定量血培养结果果( (中心静脉导管比外周静脉中心静脉导管比外周静脉) )； 3 3、阳性时间差、阳性时间差( (例如中心静脉导管例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早血液培养阳性比外周血液培

7、养阳性至少早2 h常用的中心静脉导管类型：常用的中心静脉导管类型：带卡夫的隧道导管带卡夫的隧道导管无隧道导管无隧道导管植入装置植入装置患者相关因素：患者相关因素：免疫功能降低免疫功能降低个人卫生状况差个人卫生状况差鼻腔粘膜携带金葡菌鼻腔粘膜携带金葡菌高龄高龄糖尿病糖尿病近期住院近期住院大剂量应用静脉补铁大剂量应用静脉补铁病原相关因素：病原相关因素：生物膜形成生物膜形成抗生素治疗抵抗抗生素治疗抵抗细菌毒力细菌毒力鼻腔粘膜携带金葡菌鼻腔粘膜携带金葡菌临近部位感染临近部位感染透析过程相关因素：透析过程相关因素：透析液或设备污染透析液或设备污染水处理不当水处理不当透析器复用透析器复用几乎几乎10010

8、0导管可检出生物膜形成，其中导管可检出生物膜形成，其中8888存在细菌。存在细菌。带隧道和带隧道和CUFFCUFF的导管在前两周内的的导管在前两周内的CRBSICRBSI和和出口部位感染显著低于无隧道的导管。出口部位感染显著低于无隧道的导管。无隧道导管无隧道导管CRBSICRBSI发生率由高到低依次为：发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管，股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高改善透析充分性并不影响透析相关性感染改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素因素引起导管相关感染的病原体革兰氏阳性球菌革兰氏阳

9、性球菌525285%85%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌222260%60%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌9 913%13%MRSAMRSA6 629%29%粪肠球菌粪肠球菌2 218%18%革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌202028%28%绿脓杆菌绿脓杆菌2 215%15%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌9%9%大肠杆菌大肠杆菌10%10%不动菌属不动菌属13%13%肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌6%6%多重微生物感染多重微生物感染161620%20%抗酸杆菌抗酸杆菌RareRare真菌真菌 7-50%7-50% 诊 断 导管相关感染的诊断CRBSICRBSI诊断目前尚没有金标准！诊断目前尚没有金标准！临床表现的非

10、特异性和延迟性使诊断临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断配对血培养阳性时间差是诊断CRBSICRBSI最简单方法；最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在拔管后抗菌药物治疗在24h24h内有效则内有效则提示提示CRBSICRBSI；诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断诊断临床诊断：由于临床表现缺临床诊断：由于临床表现缺少特异性和敏感性，所以不少特异性和敏感性，所以不能以此为依据进行诊断。能以此为依据进行诊断。 常见表现：寒战、发热、置常见表现：寒战、发热、置管部位红肿、硬结或有脓液管部位红肿、硬结或有脓液渗出。此外，还可出现医院

11、渗出。此外，还可出现医院获得性心内膜炎、骨髓炎及获得性心内膜炎、骨髓炎及其他迁徙性感染的相关症状其他迁徙性感染的相关症状 。实验室诊断实验室诊断1. 1. 快速诊断快速诊断2. 2. 导管培养诊断导管培养诊断3. 3. 血培养诊断血培养诊断 快速诊断快速诊断导管表面、置入部位分泌物导管表面、置入部位分泌物革兰染色革兰染色敏感性较低，但不失为快速、有敏感性较低，但不失为快速、有效的方法。效的方法。 导管培养诊断导管培养诊断不作为常规。不作为常规。半定量培养结果半定量培养结果15CFU15CFU，定，定量培养结果量培养结果1000CFU1000CFU，可诊，可诊断断 。 血培养血培养 在开始抗生素

12、治疗前留取血标本在开始抗生素治疗前留取血标本作培养作培养应取两分血标本进行培养，其中应取两分血标本进行培养，其中至少至少1 1份来自外周血，份来自外周血，1 1份来自静份来自静脉导管脉导管留取外周血标本时应选择今后不留取外周血标本时应选择今后不会进行造瘘的血管会进行造瘘的血管无法留取外周血标本时，可在血无法留取外周血标本时，可在血液透析过程中通过与液透析过程中通过与CVCCVC相连接的相连接的血液管路留取标本血液管路留取标本 关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念正确采集血培养标本的正确采集血培养标本的关键点关键点: : 采血时间采血时间：抗菌药使用前，预计：抗菌药使用前，预计寒战发热前或刚

13、发生时，无需体温寒战发热前或刚发生时，无需体温超过超过3939C C 采血次数采血次数：至少两次，小于：至少两次，小于5 5分钟分钟 接种血液数量接种血液数量：10-20ml10-20ml，迅速送，迅速送检检 使用含树脂培养瓶使用含树脂培养瓶：提高检出率：提高检出率 诊诊 断断所有具有临床表现，而且符合所有具有临床表现，而且符合CRBISCRBIS定义的患者均应考虑诊断。定义的患者均应考虑诊断。诊断应注意真实菌血症与导管细菌诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别种植相鉴别CRBSICRBSI可与导管出口感染或隧道感染可与导管出口感染或隧道感染并存并存 临床诊断临床诊断（导管极有可能为感染来源

14、，但未达到确诊标（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染准，称为与导管有关的血行感染需要包括以下一或者两条：需要包括以下一或者两条：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管其他感染来源，在拔除导管4848小时内，小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转；并未用新的抗生素治疗下，症状好转；细菌血症或真菌血症：血管内导管留细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个置的病人中有

15、感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的血行感染的来源（所谓的“原发性菌血原发性菌血症症”）导管相关血行感染。）导管相关血行感染。 治治 疗疗第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间段时间主要目的是保存导管，避免反复操作主要目的是保存导管，避免反复操作保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低( (特别是特别是G+G+菌感染病人菌感

16、染病人) )可能增加感染性并发症可能增加感染性并发症同时合并使用抗生素封管可部分改善预后同时合并使用抗生素封管可部分改善预后第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管严格限定使用人群，应除外如出口感染、严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况隧道感染等情况治疗效果与拔管后延迟插管或更换出治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当存留时间相当三种方法中医疗花费效率最高，特别三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者是在一些慢性、反复感染的治疗患者

17、中中第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管治疗一段时间后延迟重新置管严重临床症状者，合并隧道感染、出严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用口感染等情况适用重新插管，增加操作步骤，不利于血重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护管通路的养护在无隧道和出口感染患者中与原位更在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当换导管疗效相当拔除导管的指征：拔除导管的指征： 1 1、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，特别是短期导管，建议立即拔除（如染，特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通道，且抗生素治疗

18、无其他通道，且抗生素治疗2-32-3天内临床天内临床症状消失，且没有感染转移，可考虑导丝症状消失，且没有感染转移，可考虑导丝更换导管）更换导管） ； 2 2、通道口化脓；、通道口化脓； 3 3、有心内膜炎、持续菌血症等严重、有心内膜炎、持续菌血症等严重并发征，；并发征，； 4 4、导管拯救效果不明显或恶化，菌、导管拯救效果不明显或恶化，菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3 3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善 保留导管：保留导管：无持续无持续BSIBSI或者凝固酶阴性葡萄球菌感染或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而没有局部和扩散的并发症，可

19、以保留而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管导管除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开始抗生素治疗染，且开始抗生素治疗2-32-3天内临床症状天内临床症状及菌血症消失，且没有感染转移，可考及菌血症消失，且没有感染转移，可考虑保留，但同时行抗生素封管虑保留，但同时行抗生素封管10-1410-14天天抗菌药的选择：抗菌药的选择：经验治疗：经验治疗： 应包括万古霉素及覆盖革应包括万古霉素及覆盖革兰氏阴性杆菌的抗生素（三代头孢、碳兰氏阴性杆菌的抗生素（三代头孢、碳氢霉烯或氢霉烯或内酰胺内酰胺- - 内酰胺酶复合制内酰胺酶复合制剂）剂）据药敏选药据药敏选药降阶梯治疗

20、降阶梯治疗：起始治疗即使用足够广谱：起始治疗即使用足够广谱的抗生素（如碳青霉烯类）的抗生素（如碳青霉烯类）, ,以覆盖所有以覆盖所有可能的致病菌可能的致病菌, ,待细菌培养、药敏结果出待细菌培养、药敏结果出来后来后, ,再有针对性地换用窄谱抗生素再有针对性地换用窄谱抗生素, ,此此种治疗方案便称之为降阶梯治疗种治疗方案便称之为降阶梯治疗 疗程：疗程：抗菌素反应好，无并发症者抗菌素反应好，无并发症者10-1410-14天；天；导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持炎、脓栓者抗菌药物维持4-64-6周；周；合并骨髓炎者需合并骨髓炎者需6-86-8

21、周。周。 抗生素封管抗生素封管适应症：长期导管发生适应症：长期导管发生CRBSICRBSI，没有导管，没有导管出口部位或隧道感染，且需要保留导管出口部位或隧道感染，且需要保留导管应与全身抗生素联合治疗应与全身抗生素联合治疗封管溶液保留时间不超过封管溶液保留时间不超过4848小时，股静脉小时，股静脉导管每导管每2424小时重新封管，透析病人可以透小时重新封管，透析病人可以透析后更换封管溶液析后更换封管溶液如果多次导管血培养为凝固酶阴性葡萄球如果多次导管血培养为凝固酶阴性葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌，但同时留取的外周菌或革兰氏阴性杆菌，但同时留取的外周血培养为阴性，可仅进行抗生素封管血培养为阴性，可仅

22、进行抗生素封管10-10-1414天，而不全身使用抗生素天，而不全身使用抗生素 预预 防防1.1.对进行插管和维护操作的相关人员进行对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；培训和教育；2.2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；屏障措施；3.3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%0.5%的的酒精溶液进行皮肤消毒；酒精溶液进行皮肤消毒；4. 4. 导管功能正常且没有证据显示存在局部导管功能正常且没有证据显示存在局部及全身并发症时及全身并发症时, ,定期更换中心静脉置定期更换中心静脉置管是没有必要的管是没有必要的5.5.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。5.5.不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感染发生。不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感染发生。6.6.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选