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宜宾临港开发区第三产业排污许可证申请表编号：()-字第-号年 月日申请单位法人或负责人经济性质营业地址开业时间电话号码是否属禁燃区经及 营主内要 容设规施 模废水流向废水数量吨/月污染物浓度CODcrmg/L石油(动植物)类mg/L阴离子合成洗涤剂mg/L悬浮物mg/L燃料废气排放方式厨房油烟治理炒锅口，蒸锅口燃煤炉灶数燃油炉灶数治理技术型净化器，风机风量m3/h燃气炉灶数安装单位治理单位油、气耗量安装时间是否验收昼间噪声等级db(A)夜间噪声等级db(A)超标时间超标时间固废产生量公斤/月固废去向生产工艺流程及污染物产生、排放去向情况说明；治理工艺性能分析：备注本表一式二份：申请方、批准机关、当地环境监察部门各一份。第1页除“编号”外所有项目都要填写，若不涉及的，填“无”第2页为审批部门填写。项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准:建设中及建成后对环境影响的分析:周围相关方意见:其他需要说明的问题:审批意见:经办人：审批人:审批机关盖章:年 月曰

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