基层医疗机构处方点评工作督查附件24

1、附件2基层医疗卫生机构开展处方点评工作督查表处方点评工作情况督查内容结果制度建设建立本机构基层医疗卫生机构处方点评制度是 否 成立处方点评工作小组是 否 落实处方点评工作小组职责分工是 否 落实相关奖惩制度，将点评结果纳入绩效考核是 否 建立医师约谈制度是 否 组织实施组织开展处方点评工作是 否 本年度处方点评工作记录有 无 按照要求组织专业技术人员进行处方点评1是 否 规范执行处方点评方法与路径1是 否 结果应用对不合理处方进行干预，对处方中存在的问题进行整改是 否 对抗菌素不合理使用情况进行干预是 否 对注射剂不合理使用情况进行干预是 否 对激素不合理使用情况进行干预是 否 将处方点评结果

2、与职工绩效工资挂钩是 否 干预处置文档记录有 无 注：1.专业技术人员要求与点评处方点评规范见江西省基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方说明：请各单位交自查报告的同时附带上述内容的印证材料。附件3住院病历手术抗菌药物用药合理性评价表医疗机构_ 抽样时间_评价项目评价内容合理不合理适应证1.类切口手术范围大、时间长无预防用药指证2.类切口手术涉及重要器官3.类切口手术有异物植入4.类切口手术年龄70岁5.类切口手术糖尿病控制不佳6.类切口手术恶性肿瘤放、化疗中7.类切口手术免疫缺陷或营养不良8.类切口手术有指征9.类切口手术有指征药物选择

3、用药选择符合原则1及相关管理规定21.无指证用药42.选择药物超出原则及相关管理规定3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点3单次剂量单次剂量正确1.单次剂量过大2.单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶媒1.选择正确1.选择错误2.用量正确2.用量错误给药途径正确不当术前用药时间1.在切皮前0.52h之内给药1.在切皮前2h给药2.污染手术治疗用药，术前2-72h给药2.术前未给药、切皮后或术后给药3.眼科手术24h内滴眼3.切皮前0.5h4.产科剖宫产夹住脐带后给药4.剖宫产未在夹住脐带后给药5.需肠道准备者术前24h内给药5.眼科手术滴眼2h6.污染手术术前治疗72

4、h7.术前肠道准备给药时间超过规定时间术中用药1.无须追加1.违规追加2.手术时间3h已追加2.手术时间3h未追加3.失血1500ml已追加3.失血1500ml未追加术后用药用药时间符合原则或临床情况用药时间长，不符合原则或临床情况联合用药1.有混合感染指征1.无指征2.有协同增加疗效2.无协同3.降低毒性3.增加毒性4.多品种（同时使用3种以上）更换药物有更换药物的依据1.无更换药物的依据2.术前术后更换药物无依据3频繁换药附件4住院病历非手术抗菌药物用药合理性评价表医疗机构_ 抽样时间_评价项目评价内容合理不合理适应证1.有治疗细菌感染的临床诊断1.无治疗细菌感染的临床诊断2.有预防用药指

5、征2.无预防用药指征药物选择用药选择符合原则1及相关管理规定21.无指证用药42.选择药物超出原则及相关管理规定3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点3单次剂量单次剂量正确1.单次剂量过大2.单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶媒1.选择正确1.溶剂选择错误2.用量正确2.用量错误给药途径正确不当治疗用药疗程疗程恰当1.疗程过长2.疗程过短联合用药1.有混合感染指征1.无指征2.有协同增加疗效2.无协同3.降低毒性3.增加毒性4. 品种多（同时使用多于3种）更换药物有更换药物的依据1.无更换药物的依据2.频繁换药填写说明：1.在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，有其他情况可填写在相应栏目的空白处。2.表中相关注脚说明：1.表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称；2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管