程序化镇静的实施

1、1程序化镇静的实施2强调强调“ 适度适度” 的概念的概念遗忘效应遗忘效应安全和舒适安全和舒适适度的治疗使患者处于适度的治疗使患者处于“ “ 休眠休眠” ” 状态；状态； 降低代谢和氧需氧耗，降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤，减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间为器官功能的恢复赢得时间不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）提提出出程程序序化化镇镇静静的的需需求求 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日

2、唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离程序化镇静程序化镇静定 义： 以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括四个环节中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7n=24n=58n=20n=54P0.001中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7程序化镇静显著缩短MV时间和ICU留治时间Mascia MF, CCM 2000（天）（天）机械通气时间（小时）（小时）ICU留治时间Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.

3、 用药前用药前 用药用药2小时后小时后 停药时停药时 拔管后拔管后 华西医学2007，22（4）12 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静撤离镇静撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.15镇静方案设计关键个体化评估3070%的的危重病人存在疼痛不良感受危重病人存在疼痛不良感受手术伤手术伤口疼痛口疼痛气管插管气管插管有创操作有创操作创面创面换药换药制制 动动17 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静撤离镇静撤离程序化镇静的实施程序

4、化镇静的实施Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9.23SAS (Sedation-Agitation Scale) （镇静和躁动评分）（镇静和躁动评分）VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale) ( Vancouver相互作用和镇定评分）相互作用和镇定评分）MAAS (Motor Activity Assessment Scale) （肌肉运动评估评分）（肌肉运动评估评分）Ramsay (Ramsay Score)脑电图（脑电图（BIS）心率变异性心率变异性食道下段收缩性食道下段收缩性级别

5、 描 述级病人焦虑，烦躁不安 级安静合作，定向准确级仅对指令有反应级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，无反应26分值描述定 义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床

6、5秒钟ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会疼痛程度难于忍受Excruciating剧烈疼痛Severe 疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43 2 1 0 3132由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍012345678910NRS数字评分法数字评分法(Numeric rating scale, NRS)34 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估

7、镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义降低MV时间、ICU留治时间和住院时间并发症的数量并发症的数量每日唤醒组每日唤醒组对照组对照组VAPVAP2 25 5UGIBUGIB5 54 4菌血症菌血症5 57 7气压伤气压伤0 03

8、 3VTEVTE2 25 5胆汁淤积胆汁淤积0 01 1鼻窦炎鼻窦炎0 01 1合计合计13132626Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.每日唤醒的意义 减少MV相关并发症P=0.04P=0.04对于高危人群，如哮喘持续状态、严重对于高危人群，如哮喘持续状态、严重ARDS、酒精、酒精戒断、高血压危象或心肌缺血等一般不适合进行每日戒断、高血压危象或心肌缺血等一般不适合进行每日唤醒唤醒 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施2002 2002 美国镇痛、镇静指南推荐美国镇痛、镇静指南推荐大剂量或大约超过大剂量或大约超过7 7天持续应用阿片类镇痛药、天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐