避危于未形量体而裁衣--谈2型糖尿病胰岛素起始治疗【精品】

1、避危于未形，量体而裁衣-谈2型糖尿病胰岛素起始治疗北京大学第-医院 高妍曲突徙薪早期启动胰岛素治疗多项研究都在试图证实血糖控制达标与心血管风险降低间的相关性，然而3项研究ACCORD、ADVANCE和VADT的结果均为阴性，所幸UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究 30年随访结果终于为我 们带来佳音。追根溯源，血糖干预时机成为决定结果的关键因素一一早期血糖达标，方能长期获益。然而，在传统阶梯治疗模式下， T2DM患者只有在生活方式干预+ 口服降糖药物OAD 联合治疗而 血糖控制仍不达标时才启动胰岛素治疗。胰岛素起始治疗不及时是影响血糖达标的主要障碍之一。国际糖 尿病治疗实践研究IDMPS 第二阶段

2、调查发现，66.9% 的T2DM患者仍单纯接受 OAD治疗，可见目 前在临床上还存在大量以口服药物治疗为主但血糖并不达标的患者。另有两项研究IMPROVETM 及PRESENT研究的结果也一致说明，当 T2DM患者开始门冬胰岛素 30 诺和锐30 治疗时，平均糖尿 病病程已有5年之久，HbA1c高达9.0% 以上。而且IMPROVE研究显示，基线时已分别有 40.5% 和 24%的T2DM患者合并微血管并发症和大血管并发症。亡羊补牢，为时已晚，当患者不得不使用胰岛素时，他们可能已长期处于高血糖状态，并饱受各种并发症和合并症的困扰。鉴于此，早期启动胰岛素治 疗成为糖尿病治疗的新理念，且被多项国际

3、、国内权威性糖尿病指南列为推荐内容之一。?亚太地区T2DM治疗指南?指出：对于那些使用最大剂量OAD但HbA1c>6.5% 的患者，应考虑使用胰岛素治疗；在糖尿病病程的任何时期包括诊断之初，如果岀现非饮食控制和生活方式所引起的 体重下降，那么强烈推荐早期使用胰岛素治疗；对于那些难以分型且消瘦病症明显的糖尿病患者，应将胰岛 素作为一线治疗。2022 年?美国糖尿病学会ADA /欧洲糖尿病研究学会EASD 高血糖管理共识?推荐：在生活 方式干预+二甲双胍治疗不理想时即可启动胰岛素治疗，这是经充分验证的核心治疗方案。2007 年?中国T2DM防治指南?指出：对于非超重患者，在饮食、运动、控制体

4、重+1种或多种OAD 治疗3个月后，如果HbA1c不达标>6.5% ，即应加用胰岛素治疗；并强调在糖尿病病程中出现无明 显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素治疗。最新流行病学数据显示，我国成人糖尿病患病率已由2002年的2.6%飙升至2007年的12.8%男性和10.3% 女性，其中93%以上为2型糖尿病T2DM 。与此同时，糖尿病患者的血糖控 制现状令人担忧，据 2004年和2006年在49所市级中心医院开展的中国糖尿病管理调查结果显示，仅HbA1c 目标值 6.5% 25%的患者到达中华医学会糖尿病学分会所推荐的糖化血红蛋白I mUr'l.注：ttt.itA/ ret*时史匸

5、宵图1中国不同糖耐量患者的胰岛素分泌曲线坐5 2 11AM * 3CHB # f *-_/ Q- UHO 1?WM SX2MO 2bOO 缶W &1©O全丟时问4L>Mn- *M0jU M*+/-4MDHYg I2-T7A6： Rg 件$1'.4R m*图2门冬胰岛素30可更好地模拟生理性胰岛素分泌图3门冬胰岛素30可显著降低HbAlc量体裁衣预混胰岛素起始治疗适用于中国T2DM患者胰岛素起始治疗通常选择根底胰岛素或预混胰岛素，其中预混胰岛素因兼顾根底及餐时血糖的控制，并因其有效性、平安性、方便性而成为理想选择之一。?中国 T2DM防治指南?建议，在饮食、运动

6、和OAD治疗的根底上，HbAlc较高的患者可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素起始治疗，同时停用胰岛素促泌剂。国际糖尿病联盟IDF 指南也指出，对于 HbAlc较高的人群，每日2次预混胰岛素是适宜 的胰岛素起始治疗方案。丹麦Steno糖尿病中心在2004-2006 年对不同胰岛素起始治疗方案进行了比拟，治疗 1年的结果显 示，无论是住院患者，还是门诊患者，预混胰岛素起始治疗组有超过90%的T2DM患者仍维持这一治疗方案，而根底胰岛素组这一比例仅为 60%。预混胰岛素组 HbAlc达标7% 率为35%，而根底胰 岛素组达标率为29%，两组体重增加均不明显3.0 kg对3.2 kg 。预混胰岛素起始治

7、疗是否适用于中国T2DM患者？上海地区的糖尿病研究发现，在糖代谢异常包括糖尿病及糖尿病前期人群中，高达88%的患者餐后血糖升高，仅有 12%表现为单纯空腹血糖升高。2007-2022年全国糖尿病调查显示，中国T2DM患者主要表现为餐后胰岛素分泌缺陷，尤其是早相胰岛素分泌受损图1 。对于非肥胖和肥胖患者，在校正年龄、性别和体质指数后，在空腹血糖分别4.9mmol/L 及5.3 mmol/L时胰岛功能开始下降；而餐后 2小时血糖分别5.0 mmol/L 及6.1 mmol/L时胰岛功能即开始下降。总之，中国糖代谢异常以餐后高血糖为主，T2DM患者的餐后血糖调节受损更为突岀。预混胰岛素能全面改善B细

8、胞功能缺陷，尤其是餐时胰岛素分泌缺陷，在控制空腹血糖的同时可控制餐后血糖，因而应用一种制剂即可简单、方便地解决中国T2DM患者的两个主要问题。模拟生理胰岛素类似物更加平安、有效患者对疗效信心缺乏，以及对体重增加、低血糖风险的顾虑是胰岛素起始治疗的主要障碍。作为人胰岛素30R的升级产品，门冬胰岛素30是一种全新的预混胰岛素类似物，作用模式更接近生理性胰岛素分泌模式，其速效局部起效更快1020 分钟，达峰更高，可更好地控制餐后血糖，而中效局部吸收 缓慢，作用持久，可提供有效的根底胰岛素水平。重要的是，速效局部回落快，与中效局部叠加少，因此 低血糖发生风险较低图 2。发表在?糖尿病护理?Diabet

9、es Care 杂志上的一项研究显示，门冬胰岛素30控制餐后血糖疗效显著，其餐后血糖增幅显著低于人胰岛素30R和赖脯胰岛素25/75。在糖尿病领域最大的观察性研究一一IMPROVE研究的中国受试者中，入组前32.3%未接受药物治疗，59.3% 仅接受OAD治疗，8.1%虽已接受胰岛素治疗，但治疗时间短于1个月。结果显示，经过 26周治疗，门冬胰岛素30使总体人群n=12930 的HbA1c由9.46% 降至6.64%，降幅达2.82% ，71% 的患者达标7.0% 。亚组分析发现，无论入组前患者是否接受治疗、接受何种治疗，门冬胰岛素30均使HbA1c显著下降图3。其中80%以上采用每日2次注射。该结果为针对中国T2DM患者的胰岛素起始治疗提供了循证依据。另有研究显示，如以7.0%作为HbA1c目标值，那么门冬胰岛素30每日2次治疗的达标率为70%。 而且，HbA1c达标率随注射次数增加而增加，门冬胰岛素30每日1次、2次、3次治疗的达标率分别为41%、70% 和 77%。由此可见，门冬胰岛素 30每日2次是理想的胰岛素起始治疗方案，在此根底上如果午餐后血糖控制