第一季度围手术期检查总结

1、*文档*2016年第一季度围手术期检查总结2016 年 1 月份我处共抽查围手术期病历 83 份，出现的问题及完成率如表 1 所示，完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手 术标识的完成率都较高。完成率较低的是手术风险评估表的完成情况，手术记录 未及时打印签字，完成率最低的是术后前 3 天未按要求记录生命体征。一、1 月份数据情况从 2016 年 1 月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进 行定期追踪，要求科室对围手术期的各项问题进行整改，3 月份再次进行检查。表1问题项目总例数完成例数完成率化验单是否黏贴完整837489.16%备血患者疋否有相关检查3

2、636100.00%手术标识636095.24%术前小结是否书与838197.59%术前小结是否签字836072.29%术前讨论是否书写636298.41%术前讨论是否签字634876.19%手术知情同意书医师是否签字827490.24%手术风险评估表是否签字826781.71%手术风险评估表 NNIS 分级是否完成824251.22%手术安全核查表是否签字634368.25%手术记录按时书写并打印签字552850.91%术后病程连续 3 天生命体征552749.09%二、1 月、3 月份数据对比2016 年 3 月，我处共抽查围手术期病历 53 份，并且增加了对手术记录及术后病 程的监管，检

3、查结果如表 2 所示，完成情况较好的仍旧是：备血患者都完成了相 关检查，完成不好的项目同 1 月份，但整体呈上升趋势，如图 1 所示：手术标识 的完成率，术*文档*前小结的签字率，手术风险评估的完成率都有所提高。输血/手术 知情同意书的签署方面仍有缺陷，具体问题为：1、 手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；2、 麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字；3、 输血知情同意书填写不完整，化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品 种、数量、疗程未填写；4、 仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”；5、 知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录的知情同意书

4、的 时间早于患者签署时间，不符合逻辑。上述问题，均已汇总，通过质量检查记录单的形式反馈给科主任，要求 立即整改，并将科室涉及的问题作为 4 月份的质控重点。表 2问题项目1 月3 月化验单是否黏贴完整89.16%88.68%备血患者疋否有相关检查100.00%100.00%手术标识95.24%97.92%术前小结是否书与97.59%94.34%术前小结是否签字72.29%73.58%术前讨论是否书写98.41%97.37%术前讨论是否签字76.19%76.32%手术知情同意书医师是否签字90.24%81.13%手术风险评估表是否签字81.71%77.36%手术风险评估表 NNIS 分级是否完成

5、51.22%67.92%手术安全核查表是否签字68.25%54.72%图 1*文档*K弓月围手术期检查结果对比k 3月扌旨标对比12 0.00100.005feSO.OC6040.005620 3菟O.OOSs】月 m月99.04O.OCfc1月 ?月*文档*60.003S40.00fc2 0.00?从图 2 看出，3 月份术前准备制度的落实率、手术风险评估的执行率，手术离体组织的送检率，较 1 月份有所提高，但手术安全核查的执行率有所下降。 手 术安全核查的执行情况一直未达到管理要求，主要有以下原因：1、医师责任心不足，尤其是手术医师，不按照申请的手术时间同患者一起进入手术室，不按时 开台；

6、2、对手术安全核查制度了解不清楚，手术医师认为离开手术室前核查主 要由巡回护士负责，自己参与与否不重要；3、手术安全核查表目前仍是麻醉医师打印，打印机并未在麻醉间内，从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间， 不利于手术医师及时签字。整改措施：1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行 安全核查；2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查， 则不开始麻醉；3、医务处定期抽查手术病历，若发现手术安全核查表有漏 签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措施。3 月份，医务处对术后病历的完成情况进行了督导检查，检查结果如图3所示， 1 月份手术记录完成率、 术后连续

7、3 天生命体征完成率分别为： 50.91%, 49.09%，经过 1 个月的反馈整改，互动推进，3 月份术后病历的完成情况有明显 的提高，手术记录完成率、术后连续3 天生命体征完成率分别为：96.08%，84.31%。手术记录和术后病程完战情况对比18431149.09%手术记录按时书笃并打印签宇术后病程连藝弓天生命体征 1月3月*文档*三、3 月份检查过程中术前讨论和手术记录内涵问题1、术前讨论问题在检查围手术期的病历中，术前讨论出现的问题主要有：1）、没有体现术前病情评估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病 和合并证进行评估。2）、手术的风险和利弊交代过少，没有根

8、据该疾病和术式 做出针对性的分析。3）、没有对可能出现的意外提出防范措施。 4）、对术后处理 提及较少，必要时应有护理人员参加。5）、没有明确交代是否需要分次完成手术。 6）、术前讨论的时限超过 72 小时。介入病历的术前讨论格式及内容均由很大不足，有些介入手术的术前讨论没 有依次记录发言人讨论意见，仅有主持人作的综合意见。2、手术记录问题因各科室专业不同，手术记录的书写内容也不尽相同， 但整体应按照河北 省病历书写规范要求 2013 版来书写，手术记录中，手术经过的记录应包括： 患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口，显露方法，探查过程和发现。若更 改术式，应有更改术式的依据。同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况和麻醉 效果。术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。以上问题反映了科室的术前讨论制度和病历书写制度执行均不到位，首先是