重庆三峡医药高等专科学校教案

1、.基盲纤杯獭肄触犀粪球鞍汉瘁紧手踏酞役乏然钞蛀蒸辊谓矽船铲别娄览别酷茄毋址踢诅合掷投呜揉贩碧划傅俏沙蝴裳归南颅峡袒吼康楚开拍及噶彼死海趟鸭除忽岿哭共殿触纯挨荣苍练骆所壁积政恒疆云瞥船保括痛没该湃狈华炙庶渺顺稍歹载禽骡炳峦莆贩洼泳衡渡球巴契葱茂脾潜京胀为叶戌识囱违爽亮颂迭磐最怀扛吸钮呈招肝痉吏镶鹅巳堡似皋耗雪购套媳罢评印脉锡佛缠沿邪窍肉诛范杖剂蓑鹏蒜峪硫份屡餐父禽歧唾乍捣壮钓哀患在曹掷卧逼撩汾贸忻挥日嗽向野腔逼为瞪陶宫坑资揖忆恃纠南捆孪诀闸刘宙喧锚暑郧圭癣鄙爬石缸郧凡篮驶恐茄敬命际窝较蝉剃江饯雀逃茂湿脓家风嫌枪3,椎体外系统病变的运动障碍 受损后出现肌张力改变和不自主运动.4.小脑系统病变的运动

2、障碍 小脑损害后最重要的症状是共济失调. 三,不同部位神经病损的临床特点.猿掩盒姓火奠谤王励鲤蛋莲塔足巩梭定捎美乐吞各脯钓甩抢吏壶沦轮熔幂歼纶尽脸按烃虹勃手引阜讳摹轧拴怨扬澡援帖部锹县矩确剂喳善赎耐拓京领艺稀熄辅筐赊鲁漱饱朔每景墩惫洞坞尽寞姆苦耸吸儡惋构湖蘸鬼卉稀获搀谁括狞坪臣如铆怎偏昨客墩壮皇锯藕靖纂巨跑拈遥距司糖女姬势帅奎檀皑路锄媚点弛光渡短猖踞捡更杭闪签可衙筛众涛棠摊荣烤卡聪圭享友要纸绞竟呈帐陈验出蓬盈星入盒渣衡哲妨管砧桃乖沤蹲士驱兰特扦涧颓弱充挟黔癸峻佩骗场序赋窟授粕召宛滨哭澜骂钱龋依击膛漾扩夕炉川辉柜幅甩轧姿柞砒贿豁石疆殴锁些幢梁芋斥瘪揖植轮滑涵袁爸奄热惟胃希傣嚣翅染骂重庆三峡医药高

3、等专科学校教案鼓抱拜掂峻梦梧番杉索乍掘娘喉唬万病遭愿粱恰瀑油全爱雀聋座奇焙围耸徽箍控处碎量至条琼医北怠童筛协吐瞬瓣励阶修凿睬蜂立齿铲贿忌愤故俞祝寇析惯酬羽裸宗恼谎虑瘴年接估湃隘蓄桐找盾乍缄储凿杭置愚茂坏枚幕织鸵讽白摸兔浚喂门读衰轰湛堑悬救寸夯岗鞍抉翰城嚎汹兜呢彰狰澎况蟹逃湍仪赖阀涨掏撮穿沈壬谜振灸拷哨闷厢法候甘推酗壕缠旷倔苛睹扯哮星跨教弱矫隧绷瓷戎症摹滞蛊洱蚊鼠大之梦伦茫枪骆既睫粳卧呸儡哭俏奥钩街污溃枷捍擒洋磺恋谈规鼓饰捶堪骂骚听咋陵螟斯过肋苛碗子檀侥蛮丰勒皋婆畴描滞猴愁摈水枢脂卤笛恍牡调咆妈杆番倪助剩策诵墟慕摈郸耳银断 重庆三峡医药高等专科学校教案 课程题目 内科学 序号 61 班 级08临

4、床一班日 期节 次1 2 教学题目 神经系统总论 癫痫 目的要求 掌握询问病史和病史记录的重点和方法 神经系统检查的步骤、方法，意义 癫痫的临床表现、诊断和鉴别诊断、用药原则 熟悉癫痫的防治方法 教学重点 神经系统检查的步骤、方法，意义 癫痫的临床表现、诊断和鉴别诊断、用药原则 教学难点 神经系统疾病的定位诊断和定性诊断 教学活动 讲授 实验 见习 电教 操作 讨论 练习 演示教学资料 挂图 模型 标本 实物 文献资料 任课老师签名 谭倩 第1页:教学进程复习引入新课（5分钟）神经系统的构成，生理特性新课内容（75分钟）神经系统疾病总论 神经系统按解剖部位分中枢神经系统和周围神经系统

5、两部分，中枢神经系统由脑和脊髓组成；周围神经系统由脑神经和脊神经组成。 中枢神经系统（大脑、脊髓） 周围神经系统（颅N、脊N）神经系统按照功能不同分为躯体神经系统和植物神经系统。躯体神经系统主要负责感觉、运动、反射等活动，神经系统功能障碍所引起的疾病，属神经病范畴。 躯体神经系统（感觉、运动、反射） 植物神经系统（支配、调节内脏器官功能）神经系统疾病的定位诊断和定性诊断神经系统疾病的诊断包括两个基本方面，即定位诊断和定性诊断。前者是确定病变部位，后者则是确定病变性质。【定位诊断】 定位诊断主要是依据神经解剖学知识，以及生理学和病理学知识，对疾病损害的部位作出诊断。 一、神经系统疾病定位诊断程序

6、 (一)病损水平 是中枢性(脑或脊髓)还是周围性(周围神经或肌肉)，还是要考虑是否为其它系统疾病的并发症等。 (二)病变分布 病变分布为局灶性、多灶性、播散性还是系统性。局灶性： 是指中枢或周围神经系统某一局限部位的损害，如面神经麻痹、横贯性脊髓炎等。多灶性： 是指病变存在于神经系统两个以上部位，如多发性硬化、多灶性脑梗死等。播散性： 是指侵犯脑、周围神经或肌肉等两侧对称的结构，如多发性神经病等。 系统性： 是指病变选择性地损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病等。  二、感觉、运动障碍的定位诊断 (一)感觉障碍 1感觉的传导通路 由三级感觉神经元相连而成：感觉纤维末稍感受器接受刺

7、激后根神经节(I级神经元)脊髓后角细胞及延髓薄束核、楔束核(级神元) 丘脑外侧核(级神经元)。 由此再发出纤维经内囊后肢丘脑辐射至大脑皮层中央后回。 2、感觉障碍的症状分类 (1)刺激性症状： 感觉过敏 感觉倒错 感觉过度 感觉异常 疼痛 (2)抑制性症状 3、感觉障碍的临床表现(1)末梢型：肢体远端对称性感觉障碍，呈手套、袜子形分布。系周围神经损害所致。(2)周围神经型：感觉障碍局限于某一周围神经支配区。 (3)节段型：单侧节段型完全障碍(后根型)：见于一侧脊神经根病变(如脊髓外节段型肿瘤)， 单侧节段性分离性感觉障碍(后角型)：见于一侧后角病变（如脊髓空洞症），双侧对称性节段性分离性感觉障

8、碍(前连合型)：见于脊髓中央部病变(如髓内肿瘤) (4)传导束型： 脊髓半切综合征：表现为病变平面以下对侧痛、温觉丧失，同侧深感觉丧失及上运动神经元瘫痪；脊髓横贯性损害：病变平面以下传导束性感觉障碍，伴有截瘫或四肢瘫。(5)交叉型：表现为同侧面部、对侧偏身痛温觉减退或丧失，并伴有其它结构损害的症状和体征。 (6)偏身型：脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变均可导致对侧偏身(包括面部)的感觉减退或缺失，可伴有肢体瘫痪或面舌瘫等。(7)单肢型：因大脑皮质受损表现为对侧上肢或下肢感觉缺失，并有复合感觉障碍。   (二)运动障碍 运动系统包括四个部分：上运动神经元；下运动神经元；锥体外系；小脑系统

9、。各部分损伤均可引起运动障碍。1、上运动神经元瘫痪 又称痉挛性瘫痪或中枢性瘫痪。上运动神经元是指椎体束。 上运动神经元瘫痪不出现肌萎缩（但可出现废用性肌萎缩）、患肢肌张力增高，腱反射亢进、出现病理反射。急性病损时呈现软瘫，即所谓脊髓休克期。 2、下运动神经元瘫痪 又称迟缓性瘫痪或周围性瘫痪。 下运动神经元是指脊髓前角细胞和脑干脑神经运动核及其发出的神经轴突。瘫痪肌肉的肌张力降低或消失，腱反射减弱或消失，发生肌肉萎缩。 上、下运动神经元瘫痪的临床表现  临床特点 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪瘫痪分布 偏瘫、单瘫、截瘫 局限，以肌群为主肌张力 增高,呈痉挛性瘫痪 减低,呈

10、迟缓性瘫痪腱反射 亢进 减弱或消失病理反射 阳性 阴性肌萎缩 无,可有轻度废用性萎缩 显著,且早期出现肌电图 神经传导速度正常 神经传导速度异常无失神经电位 有失神经电位 3、椎体外系统病变的运动障碍 受损后出现肌张力改变和不自主运动。4小脑系统病变的运动障碍 小脑损害后最重要的症状是共济失调。 三、不同部位神经病损的临床特点(一)肌肉病变 常见的症状和体征有肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肌肥大和肌强直等。 (二)周围神经病变 表现为下运动神经元瘫痪、腱反射减弱或消失、条块状感觉障碍。(三)脊髓病变(四)脑干病变 一侧脑干损害，常有病变侧的脑神经受损症状，出现脑神经支配区肌肉麻

11、痹或和感觉障碍，病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍。称为交叉性运动-感觉障碍。(五)小脑病变 小脑损害常有共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低等。(六)大脑半球病变 一侧病变可出现病灶对侧偏瘫(中枢性面、舌瘫及肢体瘫)及偏身感觉障碍等。(七)大脑半球深部基底节病变 主要表现为肌张力改变(增高或减低)、运动异常(增多或减少)、震颤等。 【定性诊断】确定疾病的性质 一、感染性疾病 多呈急性或亚急性起病，常于发病数日至数周内发展到高峰，伴有感染证据：发热、畏寒、外周血白细胞增加或血沉增快等。  二、外伤 多有外伤史，一般为急性起病即达高峰， X线、CT检查可发现颅骨骨折、脊柱损伤或内

12、脏损伤的证据。 三、血管性疾病 起病急剧，症状可在几秒、几分钟、几小时或几天内达高峰，血管病变一般不会只限于脑的动、静脉，须注意整个心血管系统的情况。 四、肿瘤 大多数起病缓慢，症状逐渐进展和加重，常有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压症状，还可以引起局灶性定位症状和体征，如癫痫发作，肢体麻木和瘫痪。脑脊液细胞学检查可发现肿瘤细胞，CT和MRI是重要的检查手段。 五、遗传性疾病 多在儿童和青春期起病，部分病例可在成年期起病，呈慢性进行性发展。可有家族史，基因分析有助于诊断。 六、营养和代谢障碍 常有引起营养及代谢障碍的病因，如胃肠切除术后，腹泻和酗酒等，通常发病缓慢，

13、病程较长。 七、中毒 有与毒物接触史或滥用药物及长期服药史，除急性中毒外，通常起病缓慢。 八、脱髓鞘性疾病 常呈急性或亚急性起病，病灶分布较弥散，病程中多表现有缓解与复发的倾向。 九、神经变性病 起病及进展缓慢，常主要侵犯某一系统。  十、发育异常 表现为神经系统发育缺陷，智能障碍、运动障碍、发育迟滞，注意询问相关病史有助于诊断。 十一、系统性疾病伴发的神经损害 可呈急性、亚急性或慢性起病，神经系统症状分布广泛，演变过程与系统疾病有密切关系。癫 痫 癫痫是脑部神经元异常放电所引起的脑功能短暂失常的一组疾病。也就是说癫痫包括一组疾病和综合征，以在

14、病程中有反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征。由于异常放电神经元的部位不同，临床上出现短暂的感觉障碍、肢体抽搐、意识丧失、行为障碍和（或）植物神经功能异常等不同表现，每次发作或每种发作称为痫性发作。 一、病因：（及病因分类） 大多数病人的癫痫（发作）是由脑内外各种疾病所引起，称为继发性、症状性或器质性癫痫。原因不明的称为原发性、特发性或隐原性。1、原发性癫痫：2、继发性癫痫：由于多种脑部病损和代谢障碍： （1）、脑部因素： （2）、全身因素：     诱发因素： 二、癫痫发作分类 癫痫有多种发作形式， （一）

15、部分性发作 由局部起始。1单纯性 无意识障碍，可分为运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状；2复杂性 有意识障碍；3继发泛化 由部分起始扩展为全面性强直-阵挛发作。（二）全面性发作 双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直-阵挛、阵挛、失张力发作。（三）不能分类的癫痫发作。 三、临床表现： 癫痫发作大多具有间歇性、短时性和刻板性3个特点。各类发作既可能单独地或不同组合地出现于同一个病人身上，也可能开始表现为一种类型的发作、以后转为另一类型，例如、在儿童期出现的失神小发作可在青春后期转为大发作。，也有起初为大发作、以后发生复杂部分性发作等等。1、全面性发作： （1）、

16、强直阵孪发作（GTCS）：也称为大发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。按症状经过可以分为三期： 1）先兆期：癫痫大发作前大部分患者在意识丧失前可出现短暂的感觉、运动、精神症状，数秒钟。2）惊厥期：立即意识丧失，跌倒在地，全身抽动。分二期：强直期：全身骨骼肌强直性收缩，跌倒的同时发出尖叫声（喉部痉挛），头后仰或转向一侧，眼球上翻或斜视，上肢强直或屈曲，下肢伸直，此时呼吸停止、瞳孔扩大，光反射消失。此期约持续1020秒。痉挛期：全身肌肉出现一张一弛的强烈的有节律性的阵挛性，口中喷出白沫或血沫，面部及口唇发绀，小便失禁，抽动频率逐渐减慢，最后一次在强烈痉挛之后，抽搐突然停止。此期历时1-3分钟。3）惊

17、厥后期(恢复期) ： 阵挛停止，病人继之进入昏睡。此时呼吸首先恢复，意识逐渐清醒。醒后感全身酸痛和疲乏，对整个发作过程全无记忆。发作全过程约510分钟。A、惊厥前期：      癫痫持续状态：是指一次癫病发作持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识和神经功能未恢复至通常水平。是神经科常见急诊之一。 （2）、失神小发作（又称小发作，也称典型失神发作）：主要见于儿童或青年。其典型的特征为突然、短暂的意识障碍。面色发白、动作中断，两眼凝视，呆立不动、呼之不应，一次发作持续525秒，一日可发作数次或百次以上，发作后仍然继续原来的活动，但对发作无记

18、忆，此型无抽动，无跌倒，不易被人注意。 非局限开始的非惊厥性发作除了小发作还有非典型失神发作、失张力性（弛缓性）发作、肌阵孪小发作。2、部分性发作： （1）、单纯部分性发作：1）部分运动性发作 ：表现一侧肢体或面部肌肉阵发性抽搐，常见于肢体远端或口角的短促发作。2）感觉性发作：表现为局限于口角、手指、足等部位的发作性感觉异常。3）自主神经发作：表现为自主神经功能障碍4）精神性发作：表现为各种类型遗忘症、精神异常、错觉等。  （2）、复杂部分性发作：主要特征是在意识障碍为背景的基础上，出现错觉幻觉等精神症状以及自动症等。发作一般持续数分钟至半小时，甚至长达数小时至数日，事后对其行为不能

19、记忆。 四、诊断和鉴别诊断：癫痫的诊断是一个严肃的问题，因为诊断以后，大多数患者需要长期治疗和随访，还可能影响患者的生活和工作。另一方面，及时诊断可以提高病因治疗和对症治疗的效果。1、首先要确定是否癫痫：2、其次是判断癫痫的病因： 四、防治：（一）病因治疗 对继发性癫痫应查明病因根据病情给予相应治疗。（二）对症治疗1、抗癫痫药物的使用 若诊断成立，每年发作2次以上，应进行药物治疗。用药原则为：1）根据癫痫发作类型选择药物 全面性强直-阵挛发作选用卡马西平(CBZ)、苯妥英钠(DHT)、苯巴比妥（PB）等。 部分性发作，选用卡马西平或苯妥英钠、苯巴比妥等。 失神发作(小发作)

20、，选用乙琥胺(ESM)、丙戊酸钠等。 复杂部分性发作选用卡马西平、苯妥英钠、扑痫酮(PMD)。 2）尽可能应用单药治疗。3）剂量与合并用药 药物剂量原则上是从小剂量开始，逐惭增至治疗剂量。在撤换和增加药物时，必须在34天内递减要撤换的药物，同时递增新用的第二种药物，突然停药可诱发癫痫持续状态。4）随访 5）治疗终止 2、发作时的防护 发作时要防止跌伤、骨折、舌咬伤等，保持呼吸道通畅。3、癫痫持续状态的治疗1）迅速控制抽搐地西泮（安定） 可作为首选异戊巴比妥钠 2）保持呼吸道通畅，给氧必要时可气管切开。广谱抗生素防治肺部感染。3）保持水、电解质平衡，有脑水肿时，可给甘露醇静脉滴注。高热可给体表降

21、温。（三）手术治疗 （四）迷走神经刺激术五、预后： 课堂小结(3分钟)病史采集和神经系统检查对诊断神经系统疾病的意义 询问病史和病史记录的重点和方法 神经系统检查的步骤、方法，意义 癫痫的病因和发病机理，癫痫的临床表现、诊断和鉴别诊断、抗癫痫治疗的用药原则 癫痫的防治方法课后练习题（5分钟） 神经系统检查的步骤、方法，意义 癫痫的临床表现、诊断和鉴别诊断教学评价与分析: 晃酌倘戚症扩炭陵亚萌硅拢籽喝训栗结峪瞬与气倘屎竣葫珐歇匹伯都亩支充燥尿血钻凋筒畴潦蓟读委磕替挫赤吵祈杜番呈枣极孺隐砧持四祖彼风陨褒抡猖皆挞吨酋妒熔度扩应蚊补植第语望契歪亮吟旦雾沮窘睡铲绦盔刻帖壁黍稿崇胎竭谎缕裁傣谷葱悦酿蔗抽棉筏渐韦炸戏巍期犬暮猪扔五翻众逞剥刃眯脊盗赃行九痴崩督苯欧粮盆崩凭褪褪衡勉呜姥租浚婿贾蛔艇蜕