消化系统影像学表现(详细、全面)

1、消化系统包括消化道和消化腺两部分消化系统包括消化道和消化腺两部分 消化道：口腔至肛门（咽、食管、胃、消化道：口腔至肛门（咽、食管、胃、 小肠、结肠），属空腔器官，空腔器官小肠、结肠），属空腔器官，空腔器官 具有蠕动功能具有蠕动功能 消化腺：唾液腺、肝脏（胆系）、胰腺消化腺：唾液腺、肝脏（胆系）、胰腺等，等， 属实质器官属实质器官消化系统各器官缺乏自然对比消化系统各器官缺乏自然对比 普通检查包括透视和摄片普通检查包括透视和摄片 （立位和卧位）（立位和卧位）两种方式，主要用于消化道异物与急腹两种方式，主要用于消化道异物与急腹症的诊断症的诊断 1造影剂：造影剂： 钡剂（医用硫酸钡）、碘剂和空气等钡剂

2、（医用硫酸钡）、碘剂和空气等2造影类型：造影类型：v口服钡剂造影（食管、胃肠钡餐检查）口服钡剂造影（食管、胃肠钡餐检查）v钡剂灌肠（结肠、直肠检查）钡剂灌肠（结肠、直肠检查）v气钡双重造影（显示消化道黏膜细微）气钡双重造影（显示消化道黏膜细微）v碘剂：胆道造影、肠道有梗阻或穿孔者碘剂：胆道造影、肠道有梗阻或穿孔者v血管造影（肠系膜上、下动脉血管造影（肠系膜上、下动脉)：消化道出血：消化道出血v消化道造影前的准备及注意事项消化道造影前的准备及注意事项 分为平扫和增强扫描两种方式，主要应分为平扫和增强扫描两种方式，主要应用于肝胆胰脾、急腹症、胃肠道肿瘤、用于肝胆胰脾、急腹症、胃肠道肿瘤、腹腔积液等

3、病变的检查腹腔积液等病变的检查 四、四、MRI检查检查 分为平扫和增强扫描两种方式，主要应分为平扫和增强扫描两种方式，主要应用于肝胆胰脾等器官检查用于肝胆胰脾等器官检查 五、五、ERCP检查检查 应用于胆道系统应用于胆道系统三、三、CT检查检查 1、解剖特点：、解剖特点：v肌性器官，分粘膜、粘膜下、肌层和外膜肌性器官，分粘膜、粘膜下、肌层和外膜四层，无浆膜层四层，无浆膜层v走行于颈、胸、腹部，上接咽部、下接胃走行于颈、胸、腹部，上接咽部、下接胃贲门，分上、中、下三段贲门，分上、中、下三段v三个生理性压迹，从上到下分别是主动脉三个生理性压迹，从上到下分别是主动脉弓、左主支气管和左房压迹弓、左主支

4、气管和左房压迹2、检查方法与正常表现、检查方法与正常表现方法：方法：钡餐检查（气钡双重造钡餐检查（气钡双重造影影正常造影表现正常造影表现1）食管上与咽部相连，下穿膈肌）食管上与咽部相连，下穿膈肌至胃贲门至胃贲门2）轮廓光滑、伸缩自如，宽约）轮廓光滑、伸缩自如，宽约2-3cm，其中数条纵行条状粘膜，其中数条纵行条状粘膜纹。纹。3）右前斜位显示三个生理性压迹）右前斜位显示三个生理性压迹1三部分：胃分为胃底、三部分：胃分为胃底、胃体、胃窦胃体、胃窦2两边缘：胃小弯、大两边缘：胃小弯、大弯弯3 两个门：贲门、幽门两个门：贲门、幽门4四种形态（钩形、牛四种形态（钩形、牛角形、瀑布形、长形）角形、瀑布形、

5、长形） 钩型钩型 牛角型牛角型 瀑布型瀑布型 长型长型轮廓轮廓 胃小弯及胃窦胃小弯及胃窦大弯侧光整，胃底、大弯侧光整，胃底、胃体大弯侧呈锯齿状胃体大弯侧呈锯齿状蠕动蠕动 由胃体上部开由胃体上部开始逐渐加深，同时可始逐渐加深，同时可见多个蠕动波见多个蠕动波 胃小弯粘膜平行、整齐；胃小弯粘膜平行、整齐；大弯粘膜粗，可呈斜行；大弯粘膜粗，可呈斜行；胃窦粘膜多与小弯平行，胃窦粘膜多与小弯平行，胃体粘膜皱襞不大于胃体粘膜皱襞不大于5mm 胃双重造影：上述皱襞展胃双重造影：上述皱襞展平而显示微皱襞，即胃小平而显示微皱襞，即胃小区区1-3mm直径，胃小沟约直径，胃小沟约1mm直径直径v分部：分部： 球部、降

6、部、球部、降部、水平部、升部水平部、升部v球部：呈锥形，两缘球部：呈锥形，两缘对称，底部平整对称，底部平整v十二指肠圈：在气体十二指肠圈：在气体对比下，粘膜呈弹簧对比下，粘膜呈弹簧状，而吞钡后则呈羽状，而吞钡后则呈羽毛状，内缘与胰腺、毛状，内缘与胰腺、胆道相邻胆道相邻食管胃十二指肠v分为空肠、回肠，长分为空肠、回肠，长5-7m；位于腹腔中前部，；位于腹腔中前部，从左上腹向右下腹排列，从左上腹向右下腹排列，肠腔宽度肠腔宽度2-3cmv平片：空肠呈弹簧状，平片：空肠呈弹簧状，粘膜皱襞密集；回肠呈粘膜皱襞密集；回肠呈环状或管状，粘膜皱襞环状或管状，粘膜皱襞稀疏稀疏v吞钡：空肠蠕动活跃，吞钡：空肠蠕动

7、活跃，多显示粘膜像，粘膜呈多显示粘膜像，粘膜呈羽毛状；回肠蠕动弱，羽毛状；回肠蠕动弱，多显示充盈像，回肠末多显示充盈像，回肠末端为回盲部端为回盲部 v包括盲肠、结肠、直肠包括盲肠、结肠、直肠v特征特征l 呈门字型排列呈门字型排列l 有结肠带和结肠袋有结肠带和结肠袋l 除盲肠、横结肠、乙状结肠外，其他各段除盲肠、横结肠、乙状结肠外，其他各段位置相对固定位置相对固定l 粘膜皱襞纤细，相互之间交叉粘膜皱襞纤细，相互之间交叉小肠结肠v软组织密度，分左叶、右软组织密度，分左叶、右叶、方叶和尾叶四部分叶、方叶和尾叶四部分v肝动脉和门静脉双重供血，肝动脉和门静脉双重供血，肝门区结构包括肝总管、肝门区结构包括

8、肝总管、肝动脉和门静脉肝动脉和门静脉vCT：边缘光滑，密度均：边缘光滑，密度均匀，匀，CT值值50-70HUvMRI：等：等T1短短T2信号，信号，信号均匀，并随信号均匀，并随T2权重权重加大而信号减低加大而信号减低v胆囊位于胆囊窝，分底、体、颈和管部，肝内胆囊位于胆囊窝，分底、体、颈和管部，肝内胆管胆管左右肝管左右肝管 肝总管肝总管+胆囊管胆囊管 胆总管，胆总管，向下进入十二指肠降部，胆总管内径小于向下进入十二指肠降部，胆总管内径小于1.0cm v平片仅能显示胆系阳性结石平片仅能显示胆系阳性结石v造影类型：口服胆囊造影，静脉胆道造影，造影类型：口服胆囊造影，静脉胆道造影，T管造影、管造影、E

9、RCPvCT可明确结石，对肿瘤病变需增强扫描可明确结石，对肿瘤病变需增强扫描vMRCP可提高胆道病变的诊断率可提高胆道病变的诊断率nERCPnT管造影管造影CTv胰腺分头、颈、体和尾部，胰腺分头、颈、体和尾部，位于腹膜后，与十二指肠、位于腹膜后，与十二指肠、胆总管、门静脉、脾静脉、胆总管、门静脉、脾静脉、肠系膜动静脉关系密切肠系膜动静脉关系密切v钡餐检查仅能通过十二指钡餐检查仅能通过十二指肠圈内缘改变，间接观察肠圈内缘改变，间接观察vCT上呈均匀软组织密度，上呈均匀软组织密度，平扫价值有限，增强扫描平扫价值有限，增强扫描更有意义更有意义vMRI信号与肝脏相似信号与肝脏相似v位于左膈下，与胃、左

10、位于左膈下，与胃、左肾和肝左叶相邻。正常肾和肝左叶相邻。正常大小不超过大小不超过5个肋单元，个肋单元，可出现多脾、副脾或无可出现多脾、副脾或无脾脾v检查方法有检查方法有USG、CT、MRI等等vCT值低于肝脏；值低于肝脏；MRI上上T1信号低于肝、信号低于肝、T2高于肝高于肝 轮廓改变轮廓改变 （充盈缺损、龛影）（充盈缺损、龛影） 管腔改变管腔改变 （管腔狭窄、管腔扩大）（管腔狭窄、管腔扩大） 粘膜改变（粘膜破坏、粘膜纠集、粘膜改变（粘膜破坏、粘膜纠集、粘膜增粗迂曲粘膜增粗迂曲 ） 功能改变功能改变概念概念 胃肠道壁的肿胃肠道壁的肿块或腔内异物向腔内块或腔内异物向腔内突起，导致局部钡剂突起，导

11、致局部钡剂不能充盈，所形成的不能充盈，所形成的轮廓缺损轮廓缺损X线征线征 局部低密度局部低密度的轮廓缺损区的轮廓缺损区意义意义 肿瘤征象肿瘤征象概念概念 食管或胃肠壁食管或胃肠壁局部溃烂，形成凹陷，局部溃烂，形成凹陷，被钡剂充填所致被钡剂充填所致X线征线征l切线位呈局限突出于切线位呈局限突出于轮廓外之钡影轮廓外之钡影l正位呈类园形钡斑正位呈类园形钡斑意义意义 溃疡征象溃疡征象概念：消化道壁向外概念：消化道壁向外呈囊袋状膨出，其内有呈囊袋状膨出，其内有正常粘膜通入正常粘膜通入X线表现：线表现： 囊袋状影，囊袋状影，形态可变形态可变原因：分内压、外牵原因：分内压、外牵1 粘膜破坏粘膜破坏概念概念

12、正常粘膜被病理正常粘膜被病理组织所替代组织所替代X线征线征 粘膜皱襞中断、粘膜皱襞中断、消失，代之以不规则的消失，代之以不规则的钡斑影钡斑影意义意义 多见于恶性肿瘤多见于恶性肿瘤2 粘膜纠集粘膜纠集 概念概念 粘膜及粘膜下病变粘膜及粘膜下病变癍痕形成，导致附近粘膜癍痕形成，导致附近粘膜向病变区集中向病变区集中X线征线征 粘膜呈放射状向病粘膜呈放射状向病变区集中变区集中意义意义 多见于慢性溃疡多见于慢性溃疡 3 粘膜增粗和迂曲粘膜增粗和迂曲概念概念 粘膜及粘膜下炎性浸润、粘膜及粘膜下炎性浸润、肿胀和结缔组织增生引起肿胀和结缔组织增生引起X线征线征 粘膜皱襞增宽迂曲粘膜皱襞增宽迂曲意义意义 常见于

13、食道静脉曲张常见于食道静脉曲张1 管腔狭窄管腔狭窄概念概念 超过正常范围的持超过正常范围的持续性管腔缩小续性管腔缩小多种原因引起，其中肿多种原因引起，其中肿瘤引起的狭窄其范围较瘤引起的狭窄其范围较局限，边缘不规则而僵局限，边缘不规则而僵硬硬 2 管腔扩大管腔扩大 概念概念 超过正常限度的持超过正常限度的持续性管腔增大续性管腔增大常见于狭窄梗阻之近段常见于狭窄梗阻之近段肠管肠管1 胃肠蠕动功能胃肠蠕动功能2 运动力（排空功能）运动力（排空功能）3 分泌功能改分泌功能改 变变 食道静脉曲张常见于肝硬化门脉高压食道静脉曲张常见于肝硬化门脉高压曲张原因：门体交通（门静脉血液回流受阻）曲张原因：门体交通

14、（门静脉血液回流受阻） 上腔静脉上腔静脉奇静脉奇静脉食管中下段静脉网食管中下段静脉网胃胃冠状静脉、胃短静脉冠状静脉、胃短静脉门静脉系门静脉系食道静脉曲张的食道静脉曲张的X线表现线表现1 中下段食道粘膜增粗中下段食道粘膜增粗迂曲呈蚯蚓状或串珠迂曲呈蚯蚓状或串珠状状2 管壁边缘呈锯齿状管壁边缘呈锯齿状3 病变范围广，无明显病变范围广，无明显分界分界4 病变段食管壁柔软、病变段食管壁柔软、伸缩自如伸缩自如临床：临床： 好发于好发于40-70男性，进行性吞咽困难男性，进行性吞咽困难 病理类型：病理类型： 浸润型浸润型 增生型增生型 溃疡型溃疡型食道吞钡表现食道吞钡表现 管腔不规则狭窄、管管腔不规则狭窄

15、、管壁僵硬、分界清楚壁僵硬、分界清楚 腔内不规则充盈缺损或腔内不规则充盈缺损或纵行龛影纵行龛影 粘膜破坏消失粘膜破坏消失 CT：观察对周围结构观察对周围结构侵犯情况，主要用于肿瘤侵犯情况，主要用于肿瘤分期分期l病理：病理：l胃溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层，常深达肌层，其直径多为5mm一20mm，深为5mml0mm。l溃疡口部周围呈炎变水肿。l慢性溃疡如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。l溃疡周围具有坚实的纤维结缔组织增生者，称为胼胝性溃疡。l溃疡愈合后，常有不同程度的瘢痕形成，严重者可使胃和十二指肠变形或狭窄。l溃疡常单发，少数为多发。l胃和十二指肠同时发生溃疡成为复合型溃疡。l临床特点：临床特点：

16、l上腹部疼痛，具有上腹部疼痛，具有反复性、反复性、周期性和规律性周期性和规律性的特点。的特点。l严重者可继发大出血和幽严重者可继发大出血和幽门梗阻。门梗阻。l胃溃疡可恶性变。胃溃疡可恶性变。直接征像：龛影直接征像：龛影 部位：部位：多见于小弯，多见于小弯， 腔外、小。腔外、小。 形态：形态：切线位呈乳头切线位呈乳头 状、锥状等。状、锥状等。 正位呈圆形高正位呈圆形高 密度钡斑。密度钡斑。 边缘：边缘：光滑整齐。光滑整齐。 密度：密度：均匀高密度。均匀高密度。 慢性溃疡龛口见慢性溃疡龛口见粘膜粘膜皱襞均匀性纠集皱襞均匀性纠集。是良。是良性溃疡的特征。性溃疡的特征。龛影口部改变：龛影口部改变： 水

17、肿带：水肿带： 粘膜线粘膜线: 12mm 狭颈征狭颈征:口部明口部明显狭小。显狭小。 项圈征项圈征: 510mm 是良性溃疡的特是良性溃疡的特征。征。 l间接征像：间接征像：l小弯溃疡小弯溃疡时，大弯出时，大弯出现指压状切现指压状切迹。迹。l分泌增加。分泌增加。l胃蠕动异常。胃蠕动异常。l胃变形胃变形 。 l特殊类型：特殊类型：穿透性溃疡、穿透性溃疡、胼胝性溃疡胼胝性溃疡、复合型溃疡、复合型溃疡、裂隙状溃疡、线样溃疡。裂隙状溃疡、线样溃疡。l 穿透性溃疡：穿透性溃疡：l 龛影深而大，深度和大小均超过lcm，龛影周围常有范围较大的水肿带。l胼胝性溃疡：l龛影较大，达1.5cm2cm，深度一般不超

18、过lcm，龛影口部常有一圈较宽的透明带，边界清楚而整齐，常伴有粘膜皱襞纠集。l临床：临床：饥饿痛，反复发作。饥饿痛，反复发作。l病理：病理：溃疡小（溃疡小（4-12mm）易引起球部变形、多位于易引起球部变形、多位于球部的前壁和后壁。球部的前壁和后壁。1 直接征像：直接征像：龛影龛影 表现为类圆形或米粒状密度增高影，边缘表现为类圆形或米粒状密度增高影，边缘光整，周常有透明带，或有放射状粘膜纠集；光整，周常有透明带，或有放射状粘膜纠集；可以是单个或多个。可以是单个或多个。 l2 重要征像：重要征像：l 球部恒定变形球部恒定变形 （呈山字、三叶（呈山字、三叶或葫芦形等）。或葫芦形等）。l球部变形主要

19、是球部变形主要是由于痉挛、疤痕由于痉挛、疤痕收缩、粘膜水肿收缩、粘膜水肿所致所致l3 间接征像：间接征像：l激惹征激惹征：钡：钡剂到达球部后剂到达球部后不易停留，迅不易停留，迅速排出。速排出。l幽门痉挛。幽门痉挛。l 胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变等。 也常伴有胃炎的一些表现如胃粘膜皱襞的 粗乱、迂曲等；l 球部有固定压痛。l临床特点：临床特点：l 是胃肠道最常见的肿是胃肠道最常见的肿瘤，好发于男性瘤，好发于男性 40-60岁，岁， 常见部位以胃窦、常见部位以胃窦、小弯和贲门好发。小弯和贲门好发。l病理分为三型：l蕈伞型(息肉型、肿块型、增生型)：l 癌瘤向胃腔内生长，表面大多高低不平，如

20、菜花状，常有糜烂，与周围有明确的分界。l浸润型(硬癌)：l 癌瘤沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚、僵硬，弹性消失。粘膜表面平坦而粗糙，与正常区分界不清，病变可只侵犯胃的一部，但也可侵及胃的全部，形成“革袋状胃”；l溃疡型：l癌瘤常深达肌层，形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起称环堤。l溃疡型癌又称恶性溃疡。粘膜破粘膜破坏、消坏、消失。失。l不规则不规则充盈缺损。充盈缺损。l胃腔狭窄，胃腔狭窄，胃壁僵硬，形胃壁僵硬，形如革囊袋胃。如革囊袋胃。l不规则龛影不规则龛影l半月综合征：腔半月综合征：腔内不规则半月形内不规则半月形大龛影，周围有大龛影，周围有不规则环堤，龛不规则环堤，龛口有

21、多个尖角和口有多个尖角和指压充盈缺损。指压充盈缺损。l 粘膜皱襞破坏、消失或中断，粘膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状和结节状，形态固定不变。l癌瘤区蠕动消失。lCT与与MRI表现表现 l CT或或MRI检查胃时，检查胃时，须注意一定要用对比须注意一定要用对比剂或清水将剂或清水将胃充分扩胃充分扩张张才能观察胃壁正确才能观察胃壁正确厚度。厚度。CT或或MRI表表现直接反映了肿瘤的现直接反映了肿瘤的大体形态。大体形态。l肿块型肿块型可见向胃腔内突出的息肉状肿块。可见向胃腔内突出的息肉状肿块。 浸润型浸润型表现为胃表现为胃壁增厚，其范围壁增厚，其范围可局限也可呈弥可局限也可呈弥漫性。漫性。

22、溃疡型溃疡型则表现为则表现为在肿块的表面有在肿块的表面有不规则的凹陷。不规则的凹陷。lCT或MRI检查的重要价值还在于直接观察肿瘤侵犯胃壁、周围浸润及远处转移的情况。l贲门 部肿块l粘膜破坏。l贲门狭窄，食道扩张。l钡剂分流。 良性良性 恶性恶性龛影形态龛影形态圆或椭圆形、边圆或椭圆形、边缘光整、缘光整、不规则、半月形不规则、半月形扁平、尖角征扁平、尖角征龛影位置龛影位置突出于胃轮廓之突出于胃轮廓之外外位胃轮廓之内位胃轮廓之内龛影周围龛影周围与口部与口部龛口水肿带和粘龛口水肿带和粘膜纠集膜纠集指压充盈缺损、指压充盈缺损、不规则环堤、粘不规则环堤、粘膜破坏。膜破坏。龛影大小龛影大小较小较小 2c

23、m较大较大2cm附近胃壁附近胃壁蠕动柔软蠕动柔软胃壁僵硬胃壁僵硬l临床特点：临床特点： 腹泻与便秘交替。腹泻与便秘交替。l 好发于回肠末段好发于回肠末段 及盲及盲-升结肠（回升结肠（回 盲部）盲部） 病理病理 分增殖型和溃疡型。分增殖型和溃疡型。检查方法：检查方法：全消化道钡餐全消化道钡餐 结肠气钡双重造影（结肠气钡双重造影（BE）。）。lX线征线征l1部位：回盲部部位：回盲部l2 肠腔内多发小肠腔内多发小息肉样充盈缺息肉样充盈缺损，盲升结肠损，盲升结肠狭窄、缩短、狭窄、缩短、僵直。僵直。l3 粘膜紊乱、消失，粘膜紊乱、消失，小点状龛影。小点状龛影。l4 跳跃征：钡剂在病跳跃征：钡剂在病变段肠

24、管不能停留变段肠管不能停留或呈细线状，而其或呈细线状，而其上下肠管充盈正常。上下肠管充盈正常。多见于溃疡型结核。多见于溃疡型结核。l临床特点：临床特点：l 便血，腹泻与便秘便血，腹泻与便秘交替，大便形状和习交替，大便形状和习惯改变，腹部肿块。惯改变，腹部肿块。l病理病理 分三型：分三型：l增生型：增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面可有浅溃疡。肿瘤基底宽，肠壁增厚；可有浅溃疡。肿瘤基底宽，肠壁增厚；l浸润型：癌瘤主要沿肠壁浸润，使肠壁浸润型：癌瘤主要沿肠壁浸润，使肠壁增厚，病变常绕肠壁呈环形生长，使肠腔增厚，病变常绕肠壁呈环形生长，使肠腔呈向心性狭窄；呈向心性狭

25、窄；l溃疡型：肿瘤主要表现为深而不溃疡型：肿瘤主要表现为深而不规则的溃疡。规则的溃疡。l检查方法检查方法l结肠气钡双重造结肠气钡双重造影（影（BE)。lX线征（线征（BE）：）：l腔内肿块伴粘膜腔内肿块伴粘膜破坏，壁僵硬。破坏，壁僵硬。ll肠管不规肠管不规则狭窄，则狭窄，界限清晰。界限清晰。ll不规则小不规则小龛影（尖龛影（尖角）。角）。lCT：腔内外肿块，腔内外肿块，软组织密度，不规软组织密度，不规则，增强扫描后不则，增强扫描后不均匀明显强化。肠均匀明显强化。肠腔狭窄。腔狭窄。lCT后处理：MPR、MinIP、CTVE结肠癌术后CT检查lMRI对结直肠病变显示很好。概述：急腹症是腹部疾病的总

26、称，目前概述：急腹症是腹部疾病的总称，目前以腹部以腹部X线平片和线平片和USG作为首选检查方法，作为首选检查方法，必要时作必要时作CT检查检查要求内容：要求内容： 1 急腹症常用检查技术急腹症常用检查技术 2 X线腹部平片异常表现线腹部平片异常表现 3 肠梗阻影像诊断肠梗阻影像诊断检查方法检查方法 1 腹部腹部X线平片（立、卧位）线平片（立、卧位） 2 透视透视 3 钡灌肠或空气灌肠检查钡灌肠或空气灌肠检查 4 CT（能更好显示病变）（能更好显示病变）正常腹部正常腹部X线表现线表现 1 可见胃、十二指肠、结肠有少量气体可见胃、十二指肠、结肠有少量气体 2 实质器官肝、肾轮廓实质器官肝、肾轮廓 3 高密度钙化灶高密度钙化灶异常异常X线征象：线征象： 1 腹腔积气腹腔积气 2 腹腔积液腹腔积液 3 实质器官扩大实质器官扩大 4 空腔脏器积气和扩大空腔脏器积气和扩大 5 腹内肿块和高密度影腹内肿块和高密度影病因：病因： 溃疡穿孔，外伤等溃疡穿孔，外伤等 最近作过腹部手术或最近作过腹部手术或输卵管通气术输卵管通气术 肠气囊肿病破裂肠气囊肿病破裂X线征线征 膈下游离气体膈下游离气体 新月形透光影，可随新月形透光影，可随体位移动，其内无结构体位移动，其内无结构概念：各种原因所致肠腔的梗阻或概念：各种原因所致肠腔的梗阻或/和运动力的改