高血压药物治疗

1、高血压药物治疗山东省千佛山医院 张灿玲治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，最终目的是减少脑卒中、心肌梗死、肾脏损害，降低死亡率。 降压目标· 降压目标：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平· 普通高血压患者：140/90mmHg 以下· 糖尿病或肾病的高血压患者：130/80mmHg 以下· 老年高血压：150/90mmHg以下，老年收缩期高血压降到<160mmHg也可以，舒张压不宜低于70mmHg。高血压治疗· 非药物治疗：任何高血压病人都需要，包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人，是高血压治疗的基础。 · 药物治

2、疗药物治疗 开始药物治疗的时间药物治疗原则常用降压药物联合用药几种合并症药物选择开始药物治疗的时间 很高危：立即开始药物治疗 高 危：立即开始药物治疗 中 危：监测血压及其他危险因素36个月 SBP>140 或 DBP90 开始药物治疗 SBP< 140 或 DBP< 90 继续监测 低 危：监测血压及其他危险因素312个月 SBP150 或DBP90 开始药物治疗 SBP <150 或 DBP< 90 继续监测药物治疗原则 强调个体化，因人而宜 小剂量开始，逐渐增量 根据血压单药或联合用药：如血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始

3、用药。 尽可能选用长效制剂：24小时平稳降压；提高依从性常用降压药物利尿剂:· 药理作用：通过其利尿和利钠作用减少循环血容量，降低心输出量。能增强其他降压药物的疗效并减少不良反应。钠催离常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用。· 适用于轻、中度高血压，老年人单纯收缩期高血压，肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 · 常用药物： 1. 排钾利尿药：氢氯噻嗪(双克)、呋塞米（速尿）、吲哒帕胺（钠催离） 2.保钾利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨 苯喋啶（利尿作用较弱很少单独使用）· 噻嗪类利尿剂的主要不良作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因

4、此，有糖耐量降低或糖尿病，高尿酸血症或痛风、肾功能不全，血肌酐大于290molL患者禁用。· 保钾利尿剂，可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用· 袢利尿剂主要用于肾功能不全时、高血压急症· 吲哒帕胺：钠催离或寿比山，长效制剂，不影响血脂、血糖代谢- 受体阻滞剂· 药理作用： 阻滞心脏1-受体：减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量。 阻滞2-受体：可使支气管平滑肌收缩。· 适用于各种程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者。也适用于合并心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、慢性充血性心力衰竭和妊娠的高血压患者。·

5、 常用药物： 1 非选择性- 受体阻滞剂：作用于1和2受体，普萘洛尔（心得安） 2 选择性1- 受体阻滞剂：美托洛尔（倍他乐克） 、比索洛尔（康忻，选择性更强） 3 a 1、受体阻滞剂：卡维地络（金络）具有外周扩血管作用不良反应：· 心动过缓：较大剂量或个体敏感性高者可致严重窦房结功能不全。· 肢端循环障碍：少数患者出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失，以普萘洛尔发生率最高。· 支气管痉挛：大剂量可诱发哮喘患者哮喘发作，· 长期用药可使甘油三酯增高· 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。钙拮抗剂（CCB）·

6、药理作用：对血管主要扩张动脉平滑肌，降低外周阻力。对心脏的作用，减弱心肌收缩力，降低心肌氧耗量；使窦房结自律性下降，房室传导减慢，如异搏定。有些钙离子拮抗剂如氨氯地平，地尔硫卓还能直接扩张冠状动脉，用于治疗心绞痛。· 起效快，作用强，个体差异较小，亚洲人敏感，对轻、中、重度高血压均有良好效果。常用药物：（一）二氢吡啶类：治疗高血压。 尼莫地平（尼莫通） 非洛地平（波依定） 硝苯地平：心痛定（速效）、 尼福达（缓释片）、 拜心同 （控释片）， 氨氯地平（络活喜），长效，第三代： （二）非二氢吡啶类：1.维拉帕米（异搏定），治疗心律失常2.地尔硫卓（合心爽、合贝爽）治疗冠心病心绞痛不良反

7、应：体位性低血压、心动过速、面色潮红、头痛、便秘、下肢水肿。与受体阻滞剂合用可减少心动过速。与利尿药合用可减轻水钠潴留。非二氢吡啶类不宜用在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中。血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）药理作用：· 抑制血管紧张素转换酶（ACE）活性，减少血管紧张素的形成 ，降低外周阻力，减少醛固酮分泌，使血压下降；· 逆转血管壁和心脏重塑，恢复其结构和功能，减轻心肌肥厚· 能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪代谢无不良影响· 延缓糖尿病肾病的进程，改善预后· 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病、心室肥厚的高血

8、压患者。· 治疗充血性心力衰竭，能延长病人寿命，改善预后，胜过其他扩血管药与强心药，是近代心衰治疗的一大进展。常用药物：卡托普利（开博通）依那普利（依苏）培哚普利（雅施达）贝那普利（洛丁新）不良反应：· 刺激性干咳和血管性水肿，· 在肾功能不全患者可引起血钾、血肌酐及尿素氮的增高，· 可增加提高血清钾药物的作用（定期测血钾，以免出现高血钾，特别是与保钾利尿剂合用时）· 低血压：首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更容易发生· 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用· 血肌酐超过3mg/dl患者慎用血管紧张

9、素受体拮抗剂 （ARB）：药理作用：· 通过选择性阻断血管紧张素受体1(AT1),产生与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)相似的药理学作用。· 长期应用有利于减少脑卒中发生和再发常用药物：· 氯沙坦（科素亚）· 缬沙坦（代文）· 厄贝沙坦（安博维）不良反应和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳各类主要降压药选用的临床参考药名适应症禁忌症限制应用利尿剂(双克)心力衰竭收缩期高血压老年高血压痛风血脂异常妊娠利尿药（速尿）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药（安体舒通）充血性心力衰竭，心梗后肾功能衰竭，高血钾-阻滞剂美托洛尔（倍他乐克） 、比索洛尔（康忻

10、）卡维地络（金络）劳力性心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病-度心脏传导阻滞高甘油三酯血症型糖尿病体力劳动者ACEI卡托普利（开博通）依那普利（依苏）培哚普利（雅施达）贝那普利（洛丁新）ARB氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）厄贝沙坦（安博维）心力衰竭左心室肥厚心肌梗死后糖尿病微量尿蛋白房颤脑梗塞双侧肾动脉狭窄血肌酐>3mg/dl高血钾妊娠钙拮抗剂二氢吡啶类尼莫地平（尼莫通） 非洛地平（波依定） 硝苯地平：心痛定（速效）、 尼福达（缓释片）、 拜心同 （控释）氨氯地平（络活喜）心绞痛周围血管病老年高血压收缩期高血压颈动脉粥样硬化快速心律失常充血性心衰钙拮

11、抗剂 非二氢吡啶类维拉帕米，地尔硫卓心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速2-3度房室传导阻滞充血性心衰联合用药· 利尿药和阻滞剂· 利尿药和ACEI 或ARB· 钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂· 钙拮抗剂和ACEI 或ARB利尿药和阻滞剂利尿剂增快心率作用被阻滞剂抵消， 阻滞剂的促肾储钠作用被噻嗪类利尿剂抵消，噻嗪类利尿剂可将阻滞剂的缩血管作用抵消利尿剂和ACEI 或ARB利尿剂激活ARS系统， ACEI 或ARB可阻断ARS激活，此外， ACEI可防止利尿剂所致电解质丢失如钾、镁等CCB与受体阻滞剂CCB与阻滞剂： 阻滞剂的缩血管、降低心输出量作用被二

12、氢吡啶类CCB的扩血管作用和轻度曾加心输出量作用抵消，降压作用加强。CCB与ACEI 或ARB目前公认最好的降压联合，应用最多。均有扩血管作用，但机理不同，有互补协同作用。不当联合· CCB与利尿剂： CCB在高钠环境发挥最大降压效果，而利尿剂使用后可使体内钠离子减少，而降低降压效果。· 阻滞剂与地尔硫卓：两者对心脏收缩与传导有叠加抑制作用。· ACEI与保钾利尿剂：两者均可使血钾增高。合并症用药选择· 冠心病：稳定性心绞痛首选受体阻滞剂和长效CCB 。急性冠脉综合症首选受体阻滞剂和ACEI，心肌梗死后首选ACEI 和受体阻滞剂。· 心力衰竭：

13、无症状心力衰竭者应选择ACEI和受体阻滞剂，小剂量开始。有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗· 脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB或 ACEI和长效CCB、或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗· 慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化。在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化· 糖尿病：积极降压，首选ACEI或ARB，必要时加用长效CCB和小剂量利尿剂，或受体阻滞剂。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制老年高血压： 老

14、年人用药量应为年轻人的1/2。首选双氢克尿噻+-阻滞剂，对单纯SBP高有特效。长效CCB亦有效。应避免引起体位性低血压和影响认知能力的药物。复方制剂北京降压0号、复方降压片、复方罗布麻等。· 北京降压0号（复方利血平氨苯蝶啶片）：每片含利血平0.1mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，氢氯噻嗪12.5mg，氨苯喋啶12.5mg，氯氮卓3mg · 复方降压片：主要成分是：利血平032毫克，双氢克尿塞32毫克，氯化钾30毫克，三硅酸钙30毫克，泛酸镁1毫克，非那根2毫克，双肼苯哒嗪32毫克等· 复方罗布麻：每片含罗布麻叶煎剂干粉218.5mg、氢氯噻嗪1.6mg、三硅酸镁15mg