胫骨远端Pillon骨折治疗进展分析临床医学专业

1、胫骨远端Pillon骨折治疗进展摘要：目的：研究胫骨远端Pillon骨折治疗效果。方法：回顾性分析2008年10月至2012年10月期间我院收治的52例胫骨远端Pillon骨折患者的临床资料。结果：52例患者经过手术治疗,出院前均完全愈合。优45例,良2例,可4例,差1例。结论：胫骨Pillon 骨折为难治骨折，通过充分的术前准备，合理的手术时机，正确的手术入路 ，关节面的完整修复和矫形后重建钢板内固定的合适放置，对于患者早期踝关节功能锻炼、减少并发症的发生和缩短康复期都取得良好效果。关键词：胫骨; 骨折;治疗胫骨Pillon骨折位置很特殊,常常影响负重关节面和干骺端。胫骨远端骨折常常伴有关节

2、面压缩性碎片,也会有软组织大面积受伤,其高度的不稳定,原发性关节软骨损伤以及永久性关节面的不平整,常导致不良的预后,治疗上有一定的困难,手术后并发症机率很高,同时也存在着预后不确定的因素。本文回顾性分析2008年10月至2012年10月期间我院收治的52例胫骨远端Pillon骨折患者的临床资料,旨在探究胫骨Pillon骨折手术治疗的最佳方法和最佳治疗时机。1 资料与方法1.1 一般资料52例胫骨Pillon骨折患者中,男性43例,女性9例,年龄1962岁,平均年龄42.7岁。从高处坠地骨折患者27例,交通车祸5例,扭伤7例,因硬件砸压伤13例。52例胫骨远端Pillon骨折患者中根据Ruedi

3、-Allgower分型:型28例,型24例,闭合性骨折39例,开放性13例,合并伤:脊柱骨折4例,距骨骨折2例,跟骨骨折3例,髋关节及骨盆骨折3例,其他部位骨折2例。所有患者均行手术治疗。1.2 手术方法该组患者均采用切开复位重建钢板内固定治疗。术前摄患肢胫腓骨全长X 片（包括踝关节），常规 CT 及踝关节三维重建检查。手术原则遵循AO/ASIF 四个步骤。 （1）先复位固定腓骨骨折，腓骨骨折处后外侧切口，沿腓肠神经和腓浅神经之间进入，切开筋膜及骨膜，暴露腓骨骨折断端，解剖复位腓骨骨折后于腓骨外侧置重建钢板和皮质骨螺丝钉固定，以恢复腓骨骨折长度。（2）显露胫骨远端关节面及多枚克氏针临时固定关节

4、面骨折块：胫骨远端前内侧切口，沿内踝尖上 10 cm 处开始沿胫骨内侧向下，由近 端向远端做 前内侧直切口， 切口与外踝切口之 间 保 留一7 cm 宽前侧皮桥以防皮肤发生坏死。 切开皮肤、筋膜、骨膜，不做大范围皮下分离，但要保证充分显露胫骨下关节面，用复位钳或骨剥撬拨复位骨折块并临时用多枚克氏针固定骨折块，以确保关节面平整。胫骨关节面复位时，应注意先复位内踝、前外侧骨折块、后唇骨折块，这三个为主要骨折块，如果骨块较大可用重建钢板矫形后固定，如果骨块较小则可用松质骨螺钉固定。（3）骨移植胫骨干骺端松质骨压缩后缺损或小骨块丢失后缺损，可采用自体髂骨或异体骨移植充填。要注意对植骨要充分但不能使自体

5、髂骨或异体骨掉入关节腔。 充分植骨能填充缺损、促进骨折愈合及防止畸形。 （4）胫骨远端或干骺端固定：选择合适内固定，该组均选用重建钢板矫形后放置，放置钢板以内侧为主，如果骨折粉碎严重，可在前方选用拉力螺钉及多块重建钢板矫形后固定前方骨块。 固定中应强调：不论何种骨折类型，均应优先考虑微创、简单有效，减少术后并发症发生；对严重的胫骨远端粉碎骨折，应使用矫形后合适的重建钢板固定于胫骨内侧面，骨折复位要保证胫骨无成角畸形；如果胫骨前侧皮质骨出现多块小骨块且后侧骨块较大时，可在前面用合适重建钢板或螺钉固定，以确保稳定的前侧支撑。 术后常规抗生素 35 d，患肢短腿石膏托外固定46 周，早期进行肌肉收缩

6、功能锻炼。1.3疗效评定临床疗效的评价参照Mazur制定的踝关节症状和功能评分系统,92分优上为优,8792分为良,6586分为合格,65分民下为差。2结果52例患者经过手术治疗,出院前均完全愈合。对所有患者跟踪调查23年,平均16个月。52例患者骨折愈合时问310个月,平均5.7个月,无一例发生骨折不愈合,评分结果,优45例,良2例,可4例,差1例,详见表1。52例患者中3例轻度脂肪液化,经常规换药79d创口愈合;2例发生严重创伤性关节炎;3例皮肤张力较大,采用开放外侧切口,闭合前内侧切口,消肿后2例二期缝合,1例植皮。表1 116例Pillon骨折治疗结果Ruedi-Allgower 分型

7、优良可差II24110III211213讨论4.1 骨折的特点 Pillon 骨折是累及胫骨远端关节面骨折。发生在松质骨及硬质骨的衔接段, 内固定材料要选好, 胫骨的前内侧软组织覆盖薄弱, 开放性伤口易在远端, 皮肤易缺损,关闭伤口困难; 因骨折涉及关节面, 要求复位的准确性高, 以避免引起创伤性关节炎。4.2解剖结构 胫骨远端干骺端皮质骨很薄，并以松质骨为主。远侧干骺端前内侧面呈一半径约为 20 cm 凹面，并向内侧旋转 25，这种旋转近端比远端明显，前方比后方明显。保持胫骨的力线与旋转取决于对其复杂的解剖结构的理解。胫骨与腓骨通过许多附着于其骨突的韧带与骨间膜而坚强连接，任何骨突在损伤中均

8、有可能骨折，其复位与固定对于保持踝关节的稳定性与重建胫骨远端是必需的。胫骨远端的关节面呈四边形，与距骨滑车形成关节，关节面在前方较宽，在冠状面与矢状面上呈上凹，与内踝关节面相延续，内踝关节面与胫骨穹隆呈约90，并向远侧延续 1.5 cm。腓骨与距骨的外侧面形成关节。4.3损伤机制 Pillon 骨折常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪及绊倒前摔等。损伤时足的位置与骨折的类型密切相关，若损伤时足处于跖屈位，压缩暴力通常指向后方，胫骨后方形成较大的骨折块；若损伤时足处于中立位，通常导致整个关节面的损伤或 Y 形骨折，胫骨前方与后方各形成较大的骨折块；若损伤时足处于背屈位，胫骨前方通常形成较大的骨折块。

9、骨折的类型主要取决于 2 种暴力：轴向压缩暴力与旋转剪切暴力，2 种暴力同时作用时会导致关节面的移位与压缩及干骺端的粉碎性骨折，常导致轴向对线不良。75%80% Pillon 骨折患者合并腓骨骨折，这通常是由外翻剪切暴力所致，常导致外侧关节面的损伤与外翻畸形，开放性 Pillon 骨折常合并外翻畸形；若腓骨完整则表明是有内翻剪切暴力所致，常导致内侧关节面损伤和内翻成角。4.4术前影像学准备患肢胫腓骨全长 X 片（包括踝关节）；胫骨远端常规 CT检查及踝关节三维重建CT；对侧踝关节前后位 、侧位 、斜位 X片。 CT 扫描非常重要可以清楚显示骨折线的方向和骨折块的分布情况，又能明确胫腓骨的关系，

10、横断面 CT 还能了解踝穴内距骨和周围软组织情况，而三维的重建 CT 则能立体的显示出复杂骨折的小骨块分布情况及相邻骨块的移位情况且更易辨别。 因Pillon 骨折常为严重粉碎骨折 ，CT 检查在了解骨折的移位程度 、确定手术方法和手术入路上均有显著的优点；健侧踝关节前后位、侧位 、斜位 X 片不但能排除骨折 ，而且可以作为术中对患侧关节面复位情况的对照。4.5 骨折治疗的难度 切口的选择: 多采用前正中弧形切口。钢板选择: 分为解剖钢板、三叶型钢板内固定, 部分因根据骨折情况加用螺钉、钢丝式、克氏针辅助固定。钢板的位置: 钢板的放置必须固定在主骨上, 具体情况具体分析。一般主张钢板置于前外侧, 认为该处离中心长轴较远, 可以承受更大的负载。但按胫骨生物力学看, 胫骨承受纵向载荷时,内侧面承受张力, 外侧面承受压力。4.6原则和时机手术治疗原则：先整复和固定腓骨；充分显露胫骨远端和修复使关节面完整；胫骨骨折支撑固定；干骺端骨缺损填充植骨。手术时机：手术时机目前许多学者存在一定的争论，大多数学者认为对于低能量损伤、软组织损伤较轻的适于急诊手术，对于高能