签约填写说明

1、 编号编号：HC1HC1 资阳市雁江区海川社区卫生服务站社区医生与居民签约服务协议书2014年度雁江区海川社区卫生服务站 制 联系电话、协议书内内容填表说明一、协议书内内容填表说明甲 方 海川社区卫生服务站负责人 黎国春 社区医生： 联系电话乙 方： 村（居委会） （居）民小组 居民户主 联系电话 家庭住址 家庭成员： 指导单位：莲花社区卫生服务中心 一、协议书内内容填表说明一、协议书内内容填表说明为提高乡村（社区）居民的健康水平，充分发挥乡村（社区）医生健康守门人的作用，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照雁江区乡村（社区）医生

2、签约服务实施方案的相关规定，本着互惠、互利、自愿、平等的原则，经甲乙双方协商一致，签订本协议。一、甲方职责1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康规划。2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。一、协议书内内容填表说明一、协议书内内容填表说明3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁及以上

3、成员体检1次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面对面随访等服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报指导单位。各类人员的体检及管理按照国家基本公共卫生服务规范的要求进行。4.提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。基本公共卫生服务项目为免费项目，协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。一、协议书内内容填表说明一、协议书内内容填表说明二、乙方职

4、责1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。3.保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。4.乙方凭签约服务卡在社区卫生服务中心（站）住院，新农合参保居民一、协议书内内容填表说明一、协议书内内容填表说明起付线在入住医院基础上降低50元。三、其他事项1.指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等计划，并

5、为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障。一、协议书内内容填表说明一、协议书内内容填表说明5.本协议书一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份。甲方（签名）： 乙方（签名）： 2014年 12 月 10 日 2014年 12 月 10 日 指导单位：莲花社区卫生服务中心责任医生： 2014年月10日 解约时间： 年 月 日 解约原因：甲方确认： 乙方确认：二、资阳市雁江区海川社区卫生服务站医生签约服务手册填写说明二、资阳市雁江区海川社区卫生服务站医生签约服务手册填写说明 编号：HC1 资阳市雁江区海川社区卫生服务站医生签约服务手册 签约户主姓名： 联系电话：137 住 址：莲花街道办 海川

6、 居委会 十 组签约社区医生： 联系电话：028 健康团队医生： 联系电话：135 签约时间： 2014 年 12 月 10 日资阳市雁江区海川社区卫生服务站 制三、雁江区海川社区卫生服务站与居民签约服务告知书填写说明三、雁江区海川社区卫生服务站与居民签约服务告知书填写说明雁江区海川社区卫生服务站与居民签约服务告知书（存根） 编号：HC1 居民朋友： 为保证您及您的家人及时享受到应有的基本公共卫生服务，切实履行社区医生与您签订的服务协议，现告知您及你家人于2015年01月01日至2015年12月31日在雁江区海川社区卫生服务站接受第 项（给您的告知书上划“”的项目）免费服务。接受人签字： 告知

7、医生签字： 证明人签字： （服务对象不在家时）2014年12月10日 三、雁江区海川社区卫生服务站与居民签约服务告知书填写说明三、雁江区海川社区卫生服务站与居民签约服务告知书填写说明雁江区海川社区卫生服务站与居民签约服务告知书 编号：HC1 居民朋友： 为保证您及您的家人及时享受到应有的医疗卫生保健服务，切实履行乡村（社区）医生与您签订的服务协议，现告知您及您家庭成员于年2015年1月 1日至 2015 年12月 31日在 雁江区海川社区卫生服务站 接受以下免费服务：1、以您的家庭为单位为每个成员建立健康档案，并实施动态管理。2、65岁及以上老年人健康体检。3、高血压患者健康体检，或第1 2

8、3 4次随访。4、2型糖尿病患者健康体检，或第1 2 3 4次随访。5、重性精神病患者（在病情许可的情况下，监护人与患者本人同意）健康体检，或第1 2 3 4次随访。6、0-6岁儿童预防接种，本次接种 疫苗。7、孕妇第1 2 3 4 5次产前随访。8、产后7天内访视。9、产后42天健康检查。10、家庭成员健康状况评估，并给您制定健康指导意见。三、雁江区海川社区卫生服务站与居民签约服务告知书填写说明温馨提示：温馨提示：1 1、 请您按时到指定的地点或在家等候接受服务。请您按时到指定的地点或在家等候接受服务。2 2、 接受服务重点人群，请您务必有成年家人陪同。接受服务重点人群，请您务必有成年家人陪

9、同。3 3、 接受体检服务时，请您务必有成年家人陪同。接受体检服务时，请您务必有成年家人陪同。 您在接受以上的免费服务内容时，如签约医生您在接受以上的免费服务内容时，如签约医生收费，或变相收费，或搭车销售药品、器械，请您收费，或变相收费，或搭车销售药品、器械，请您及时举报。投诉、举报电话：及时举报。投诉、举报电话：028-26214558028-26214558 莲花社区卫生服务中心莲花社区卫生服务中心 海川社区卫生服务海川社区卫生服务站站 告知医生：告知医生： 20142014年年1212月月1010日日四、雁江区海川社区卫生服务站医生签约服务卡填写说明雁江区海川社区卫生服务站医生签约服务卡

10、（正面） 编 号 ：HC1户主姓名： 联系电话: 137 家庭成员： 家庭住址: 雁江区 海川社区卫生服务站社区医生服务团队责任医生： 联系电话： 责任护士： 联系电话： 公卫医生： 联系电话： 发卡日期：2014年12月10日 有效日期:四、雁江区海川社区卫生服务站医生签约服务卡填写说明雁江区海川社区卫生服务站医生签约服务卡（反面）一、城乡居民健康基本信息及档案管理:为服务对象建立电子健康档案，全面记录生命历程中各类健康服务及就诊信息。二、健康咨询:定期提供疾病防治知识、保健知识、指导形成健康生活方式。三、预防接种:免费接种国家规定的一类疫苗。四、儿童健康管理：为0-6岁儿童进行生长发育监测

11、和评估，提供保健指导。五、孕产妇健康管理：为妇女提供产前保健、产后访视和计生指导服务，提供免费叶酸。六、65岁以上老年人健康管理：为65岁以上老年人建立专项档案，每年进行一次免费常规体检。七、慢性病患者健康管理：为高血压、糖尿病病人提供定期随访、指导用药和并发症监测等。八、重性精神病患者健康管理：为精神病患者提供定期访视、病情监测和联系转诊等。九、凭签约服务卡在乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心（站）住院，新农合参保居民起付线在入住医院基础上降低50元。五、社区医生签约服务团队工作制度五、社区医生签约服务团队工作制度一、社区医生签约服务团队由社区卫生服务站社区医生、执业护士、公卫人员组成。二

12、、签约服务团队每月入户不少于5个工作日，严格进行考勤。三、按照分片包干原则，落实签约服务责任制管理。四、制定年、月工作计划，进行半年、年度工作总结；建立服务团队每月工作例会制，会议内容记入服务团队工作日志。五、对签约服务对象按照协议要求，提供相关的基本医疗和基本公共卫生服务。六、积极开展服务并详细记录。在社区卫生服务站有固定的宣传栏或健康教育活动场所，将签约服务团队成员、责任医生、工作方式、工作内容向居民公示。七、团队负责人应对团队各成员进行绩效考核，并接受本单位和上级主管部门的监督。五、社区医生签约服务团队工作制度八、团队工作人员入户工作时，必须佩带胸牌，携带出诊箱、工作记录和签约服务相关资

13、料，在指定地点或上门开展相关服务工作，并将开展的服务内容记入雁江区乡村（社区）医生签约服务手册，由服务对象签字确认。六、社区医生签约服务工作规范一、文明礼貌规范1忠于职守，尊重患者，对待服务对象一视同仁。2精益求精，慎言守密，不泄露服务对象的隐私。3重视沟通，文明用语，不讲服务忌语。4尊重同事，团结协作，一切以服务对象利益为重。二、职业道德规范1严格执行各项规章制度，诊疗常规和操作技术规范。2尊重患者的知情同意权和隐私保护权，维护患者的合法权益。3合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。4尊纪守法，廉洁行医，不收受服务对象的任何好处。三、签约服务规范按照签约服务承诺，严格执行国家基本公共卫生服务规范（2011版）和各项诊疗常规、技术质量和安全。七、乡村（社区）医生签约服务工作制度一、按照签约服务工作要求，制定年度工作计划和每月工作安排，对工作开展情况，每月向团队上报工作报表，做到年初有计划、半年有小结、年终有总结。二、实行正常服务时间，确保门诊、咨询、签约等工作的开展，如实做好服务情况记录，及时、准确更新居民健康档案，