蔡三军教授直肠癌术前分期和新辅助

1、蔡三军教授直肠癌术前分期和新辅助检测手段检测手段: 超声内镜超声内镜-EUS 计算机计算机X线断层扫描线断层扫描-CT 核磁共振成像核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描正电子断层扫描-PET 超声内窥镜检查简单、准确、价廉。超声内窥镜检查简单、准确、价廉。 EUS的准确性与操作经验有关的准确性与操作经验有关 EUS预测预测T3、4时较时较T1、2有更高的准确率有更高的准确率 T分期分期: EUS的敏感度的敏感度90-94%；特异性；特异性8086% N分期：分期：EUS的敏感度的敏感度6070%；特异性；特异性75% 临床医生对临床医生对EUS图像识别困难图像识别困难 MRI术前分期是国际上最

2、常用的方法术前分期是国际上最常用的方法 检查方法需专业技术，需要经验检查方法需专业技术，需要经验 MRI图片清晰，临床医生可对照分析图片清晰，临床医生可对照分析黏膜层（黏膜层（mucosal layer）低信号）低信号黏膜下层（黏膜下层（sub-mucosa）高信号）高信号固有肌层（固有肌层（ muscularis propria ）低信号）低信号环形肌（环形肌（inner circular layer）纵形肌（纵形肌（outer longitudinal layer）黏膜黏膜黏膜下层黏膜下层环形肌环形肌直肠系膜筋膜直肠系膜筋膜直肠后间隙直肠后间隙直肠系膜筋膜膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。

3、膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。连接点，为直肠上连接点，为直肠上2/3和下和下1/3段交界处（男段交界处（男性），性），在女性，变化较大。在在女性，变化较大。在MRI上表现为低信号，上表现为低信号，呈呈V型，型，“seagull” sign。腹膜返折腹膜返折腹膜返折腹膜返折直肠系膜筋膜直肠系膜筋膜腹膜返折腹膜返折内括约内括约肌肌外括约肌外括约肌直肠耻骨肌环齿状线齿状线肛提肌肛提肌肛门外括肛门外括约肌约肌直肠直肠肌层肌层Tumor Stage Imaging Criteria T1 Tumor signal intensity is confined to the submucosal lay

4、er. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa. T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. T3 Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the

5、perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. T4 Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus.T分期的准确性为分期的准确性为 55-100MRI鉴别鉴别T2和和T3的准确性在的准确性在48100之间之间 距距CRM5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断为直肠系膜筋膜浸润的诊断标准标准tumor肌层肌层直肠系膜筋膜直肠系膜筋膜tumor肿瘤浸润至直肠旁脂肪淋巴结血管只有当直肠旁脂肪内的肿

6、瘤信号以广基与只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期期 直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作为规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的期的诊断标准诊断标准纤维成形性反应也会强化纤维成形性反应也会强化精囊腺受累直肠耻骨肌受累 转移淋巴结：直肠系膜淋巴结短径大于转移淋巴结：直肠系膜淋巴结短径大于8mm，或，或者短径小于者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂；盆腔，但边缘不规则或信号混杂；盆腔其余部位淋巴结短径大于其余部位淋巴结短径大于10mm。 超过半数的转移性淋巴结

7、小于超过半数的转移性淋巴结小于5mm ；以大于；以大于8mm为标为标准，准确性准，准确性84 ，特异性，特异性100 ，但敏感性，但敏感性45；以；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准，转移性淋巴结检出淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为85和和97 。 判断淋巴结转移的准确性在判断淋巴结转移的准确性在63-87之间。之间。检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经的患者经PET检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解PET优于优于CT 治疗后

8、治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标CT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一定临床价值。定临床价值。研究显示：国际公认研究显示：国际公认CT在直肠癌术前分期在直肠癌术前分期方面价值不肯定方面价值不肯定术前分期是确定术前新辅助治疗的依据术前分期是确定术前新辅助治疗的依据研究显示：新辅助放化疗对研究显示：新辅助放化疗对T3以上不能切以上不能切除的直肠癌的治疗有确定价值除的直肠癌的治疗有确定价值术前常规术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心分期率成为判断大肠癌中心的诊治水平的重要指标

9、的诊治水平的重要指标直肠癌的手术切除率为直肠癌的手术切除率为直肠癌的根治性切除率为直肠癌的根治性切除率为直肠癌的最佳年生存率在直肠癌的最佳年生存率在4局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因不同分期术后局部失败的发生率（早期研究）T1-2 N0 M0：0.05 各组间没有显著差异各组间没有显著差异日本大肠癌协会日本大肠癌协会170余家医院余家医院结直肠癌术后结直肠癌术后5年生存率（）年生存率（） - 直肠癌(日本) 85.6 78.6 52.4 直肠癌(复旦) 94.25 84.46 62.90 77.6外科仍然是最重要的肿瘤手段外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础外科切除的

10、技术和规范是疗效的基础侧方清扫的价值侧方清扫的价值好的切除与清扫可使复发率在较低水平好的切除与清扫可使复发率在较低水平放化疗进一步降低局部复发放化疗进一步降低局部复发放化疗进一步增加生存率放化疗进一步增加生存率外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能进一步提高生存率要靠综合治疗进一步提高生存率要靠综合治疗1990 NCI 共识：共识：对对 T3以上或以上或 N+ 患者，患者， 术后放化疗是标准的治疗方案术后放化疗是标准的治疗方案 2002 ASCO术后放化疗对术后放化疗对T3N0 仍然是有争

11、议的仍然是有争议的多个多个期临床研究显示：期临床研究显示：使用辅助放化疗可以减少大约使用辅助放化疗可以减少大约 50% 的局部复发率的局部复发率 Stage II/III 期直肠癌患者的辅助放疗期直肠癌患者的辅助放疗局部复发率：局部复发率：15-22%5 年生存率：年生存率：50-57%放疗剂量放疗剂量45Gy，1.8Gy/FractionBoost 5-9GySeriesLocal failure(%) SurvivalGISTG71751154% (8-years)79-47-511453% (5-years)86-47-519-1160-70% (4-years)INT 01149-13

12、78-80% (3-years)NSABP R-02862-65% (5-years)生物学方面：生物学方面： 术中播散术中播散 放射敏感性放射敏感性功能方面：功能方面： 保留括约肌的可能保留括约肌的可能手术方面：手术方面： 切除率切除率毒性反应：毒性反应： 急性毒性反应急性毒性反应11个已发表的术前放疗的个已发表的术前放疗的III期试验期试验均显示有降低局部复发，其中均显示有降低局部复发，其中5个达到有统个达到有统计学意义计学意义只有只有Swedish 试验有统计学意义的生存率试验有统计学意义的生存率提高提高是否与化疗的联合是否与化疗的联合短程短程/常规放疗常规放疗对括约肌保留的作用对括约肌

13、保留的作用毒性反应毒性反应回顾性分析提示回顾性分析提示:术前联合治疗比单纯放疗有效术前联合治疗比单纯放疗有效 病理病理CR率率: 9-29% 局部复发率局部复发率:0-5%术前治疗的毒性比术后治疗稍低术前治疗的毒性比术后治疗稍低 III 度：度：21-25%可降低局部复发可降低局部复发术后死亡率高术后死亡率高 （4% vs 1%）降低分期？降低分期？Adequate to enhance SP？间隔时间间隔时间10天，无明显降期天，无明显降期（JCO 19（7）：）：1976-1984，2001）与化疗联合？与化疗联合？7个试验报道个试验报道 -319例例所有病例均经临床评估需接受所有病例均经

14、临床评估需接受APR术前治疗为放疗术前治疗为放疗45-50.4Gy 5-Fu4-6周后手术周后手术 术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌常规分割放疗常规分割放疗45-50.4Gy，1.8Gy/次，次，4-6周后手术周后手术急性反应恢复急性反应恢复增加肿瘤退缩降期增加肿瘤退缩降期剂量手术时间25Gy 1周25Gy 推迟（4周）50Gy推迟（4周）随机分组 较低的并发症较低的并发症 降低局部复发降低局部复发 增加保肛机会增加保肛机会 增加生存率增加生存率Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S

15、124 (German) ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率保肛率55%53%58%69%局部复发率局部复发率8.7%8%-6%总生存率总生存率65%67%-74%Lisa M ASCO 2005 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4NEJM，351：1731-1740，20045-yearPost-op （%） Pre-op（%）P valueLocal Recurrence1170.0

16、2Distant Meta34300.52DFS55590.23OS7378 0.53吻合口狭窄吻合口狭窄8.52.70.001保肛率保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004小剂量短程放射治疗小剂量短程放射治疗5Gy X 5/25Gy（瑞士）（瑞士） 中剂量常规分割治疗中剂量常规分割治疗1.82Gy /45-50GY（德国）（德国） 短程小剂量：放疗结束后短程小剂量：放疗结束后710天手术天手术 肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益）肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益）中剂量常规分割：放疗中剂量

17、常规分割：放疗后后46周手术周手术 临床研究显示临床研究显示:较长的时间间隔使组织水肿消退，肿较长的时间间隔使组织水肿消退，肿瘤消退明显，便于手术。瘤消退明显，便于手术。 5FU 5FUMMC 希乐达希乐达 XELOX mFOLFOX mFOLFIRI 化疗化疗+靶像治疗药物靶像治疗药物剂量、用法、疗程选择剂量、用法、疗程选择肛指检查肛指检查MRI直肠检查直肠检查PET检查检查病理检查病理检查多数研究手术并发症有增加多数研究手术并发症有增加但手术死亡率不增加但手术死亡率不增加并发症增加主要怕吻合口瘘，国外多通过并发症增加主要怕吻合口瘘，国外多通过横结肠预防性造瘘解决横结肠预防性造瘘解决我院经验我院经验 吻合口瘘增