甲状腺功能亢进症与肾脏疾病--王少泽

1、中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l概 念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis） 包括甲状腺滤

2、泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进 亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l病因病因甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症： Graves病病 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 HCG相关性甲亢相关性甲亢 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l病因病因甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症： Graves病病 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿多结节性

3、毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 HCG相关性甲亢相关性甲亢 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的甲亢最常见，占所有甲亢的85% 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现临床表现 甲亢：甲亢： 神经过敏、烦躁失眠神经过敏、烦躁失眠 心悸，心动过速、心律失常心悸，心动过速、心律失常 乏力、怕热、多汗、体重减轻乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性）周期性麻痹（男性） 女性月经稀少女性月经稀少 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现 甲 亢：重症

4、肌无力（1%） 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现临床表现甲状腺：甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大甲亢：弥漫性肿大 质软或韧质软或韧 无压痛无压痛 甲状腺上下极可触及震颤甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音闻及血管杂音 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现临床表现甲状腺：甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大甲亢：弥漫性肿大 质软或韧质软或韧 无压痛无压痛 甲状腺上下极可触及震颤甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节多结节 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节

5、单结节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现临床表现心血管系统心血管系统: 心率增快心率增快 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常-早搏、心房纤颤早搏、心房纤颤 脉压增大脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现临床表现眼部表现眼部表现 单纯性眼征单纯性眼征甲状腺激素增多所致的甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征浸润性眼征Graves眼病（眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症眶后组织的自身免疫炎症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现临床

6、表现眼部表现眼部表现 单纯性突眼单纯性突眼无症状无症状 轻度突眼：突眼度不超过轻度突眼：突眼度不超过18毫米毫米 瞬目减少瞬目减少 炯炯发亮炯炯发亮 上睑挛缩上睑挛缩 眼裂增宽眼裂增宽 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现临床表现眼征眼征 浸润性突眼浸润性突眼症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降复视、斜视、视力下降 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l临床表现临床表现眼征眼征 浸润性眼征浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降复视、斜视、视力下降 眼球显著突出眼球显著

7、突出 突眼度多超过突眼度多超过18毫米毫米 二侧多不对称二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSH或或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：降低甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高 甲状腺功能亢进症甲状腺功

8、能亢进症l实验室检查实验室检查 血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。：反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态。情况下可良好反映甲状腺功能状态。 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态情况下可良好

9、反映甲状腺功能状态 影响影响TBG的因素的因素 妊娠妊娠 服用雌激素服用雌激素 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态情况下可良好反映甲状腺功能状态影响影响TBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白血症低蛋白血症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 血清血清TSH和甲状腺激素测

10、定和甲状腺激素测定 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定：测定方法相对不太稳定 有影响有影响TBG的因素时选用的因素时选用 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定：测定方法相对不太稳定 有影响有影响TBG的因素时选用的因素时选用 妊娠妊娠 肝病肝病 服用雌激素服用雌激素 肾病肾病 糖皮质激素糖皮质激素甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室

11、检查 甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 131I摄取：不作常规检查 与亚甲炎、产后甲状腺炎、 碘甲亢鉴别甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 131I摄取：一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检

12、查实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤,结节 热结节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l实验室检查实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l诊断诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l诊断诊断 结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节 或冷热结节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l诊断诊断 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直

13、径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l鉴别诊断鉴别诊断 亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l鉴别诊断鉴别诊断 安静型甲状腺炎： 甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l鉴别诊断鉴别诊断 桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAbT

14、和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l鉴别诊断鉴别诊断 桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAbT和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）： 破坏引起 甲亢一过性 131I摄取降低甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、 糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 针对甲亢治疗： 抗甲状腺药物 131I 手术甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢

15、进症l治疗治疗 抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU） 适应症：病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、 肾疾病不能耐受手术者 Graves甲亢的治疗甲亢的治疗他巴唑他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周周 甲功正常甲功正常减减MMI 10mg每每4-8周减周减MMI 5-10mg抗甲状腺药物抗甲状腺药物使用方法使用方法Graves甲亢的治疗甲亢的治疗他巴唑他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年年 维持剂量维持剂量抗甲状腺药物抗甲状腺药物使用方法使用方法甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗

16、 抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 抗甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 l

17、甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物 常见副作用： 粒细胞减少一般不需要停药， 减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物 皮疹抗组织胺药物 皮疹严重应停药 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物 严重副作用 粒细胞缺乏危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内 再次用药的1个月内 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物 严重副作用：粒细胞缺乏危及生命 通常发

18、生在最初大剂量治疗 的2-3个月内 再次用药的1个月内 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药 告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物 粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 抗甲状腺药物

19、 PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎 发热 肌肉关节疼痛 肺和肾损害 多见于中青年女性 处理：停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗 建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体 并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 抗甲状腺药物 肝损害：发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 手术：适应症中重度甲亢长期药物治疗无效 或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿

20、伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗 效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物 方能控制症状者 可在妊娠中期进行手术治疗 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 手术：手术方式 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 手术：手术方式 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 有经验者1% 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l治疗治疗 手术：手术方式

21、一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 甲减 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症与肾病1、概述；2、甲亢相关性肾损伤的发生机制；3、诊断；4、治疗。 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症与肾病概述：早在19世纪80年代，国外就有学者揭示了甲状腺功能亢进症时肾脏功能的变化，此后诸多国外学者对此进行了临床观察和动物实验研究，结果证实甲亢可引起不同程度的肾脏损伤。在临床上，甲亢相关性肾损伤多见于中年女性，在患病后不久或数年发病，主要表现为尿蛋白排出增多，一般为轻度蛋白尿，少数可有肾病综合征表现，肾功能不

22、全较少见。随着甲亢病情的控制及甲状腺功能的好转，尿蛋白排出逐渐减少并恢复正常，提示与甲亢有相关性。甲亢甲亢相关性相关性肾损伤的发生机制1、高血流动力学循环：高血流动力学循环：高血流动力学循环导致肾血浆流量、肾小球滤过率、肾小管回吸收率与排泄能量均增加。高水平的甲状腺激素使全身处于高代谢状态，使细胞释放B2-MG增多，同时产生大量代谢废物经肾排泄，可损伤肾小球滤过膜通透性及肾小管重吸收功能，造成尿B2-MG及尿蛋白排出增多。肾小球滤过率的增加及肾血流量的增多，亦有助于形成肾小球内高压力、高灌注、高滤过的三高状态，引起肾动脉及肾实质的病理改变及功能异常。 甲亢甲亢相关性相关性肾损伤的发生机制2、交

23、感神经系统活性增强：直接引起肾脏的损伤，机制：B-肾上腺素能受体介导的增值作用；导致足细胞收缩和蛋白尿，且不依赖于其血流动力学作用；儿茶酚胺通过诱导血管平滑肌细胞和血管外膜成纤维细胞的增值，导致肾内血管狭窄、顺应性下降。甲亢甲亢相关性相关性肾损伤的发生机制3、自身免疫性损伤：甲亢以弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，它与桥本甲状腺炎及原发性甲减统称为自身免疫性甲状腺疾病。在人类肾病中抗原与抗体结合形成免疫复合物，呈颗粒状沉积在肾小球三个部位：系膜、内皮下与上皮下。有研究证实免疫复合物的输入易在系膜沉积，亦可产生一些内皮下沉积，未见上皮下沉积。肾小球内原位复合物形成或循环免疫复合物沉积介导肾小球局部的免疫损伤，导致滤过屏障受损并形成蛋白尿。 甲亢甲亢相关性相关性肾损伤的发生机制4、肾素-血管紧张素系统激活：甲亢可导致RAS激活。RAS（特别是局部肾组织RAS）的异常活跃在肾脏病理改变的发展中起关键作用。其中血管紧张素II是生物活性最强的物质，可通过影响肾小球血流动力学、改变肾小球滤过屏障、诱导足细胞