2016电子病历书写的时限规定

1、精选优质文档-倾情为你奉上电子病历书写的时限规定病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限，这也是评价病历书写的关键内容之一。在病历书写基本规范（2010）中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定：（一）书写时限要求一、入院记录1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成（患者入院后24小时内完成）；2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。三、上级医师查房记录1

2、、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房2、患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任副主任医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录

3、1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。六、转科记录1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外。2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。（阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结）八、抢救记录抢救结束后，应即时据实补记；如因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人

4、员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；九、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写；十、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；）十一、术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结；（手术前完成；）十二、术前讨论记录手术前完成十三、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成十四、手术记录应当在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。十五、手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手

5、术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对；十六、手术清点记录手术结束后即时完成。（手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成；）十七、出院记录患者出院后24小时内完成。十八、死亡记录患者死亡后24小时内完成。十九、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行。（死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。）二十、麻醉记录麻醉实施中书写二十一、麻醉术前访视记录麻醉实施前术前二十二、麻醉术后访视记录麻醉实施后术后二十三、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。（二）、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印 。4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤