9个单病种质量控制指标和表单

1、一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST 段抬高型心肌梗死）。1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明

2、出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21，.3I21.4，I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21

3、.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS （I21.951）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病 30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非 ST 抬高性心肌梗死（I21.403），8

4、.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）基本信息：患者姓名 性别 年龄 岁，诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分，到达医院时间： 年 月 日 时 分， 入院途径 住院日期 年 月 日 时，出院日期 年 月 日， 住院标准时间：7-14天。质量标准（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）执行（在相应项目）说明即刻 10min30min60min 90min 24h>124h未使用（二）入院 24h 内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。 30min未评价 90min24h>24h（三）再灌注治疗（仅适用于ST

5、 段抬高型心肌梗死）。1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗； 30min 1h 2h 4h未实施2. 到院内 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需急诊 PCI 患者；60min30min90min24h60min90min48h未实施4. 转院；（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）（七）血脂评价与管理。（在病历中详细记录）（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）30min60min90min未转院即刻 10min 30min 60min90

6、min24h>124h未使用阿司匹林受体阻滞剂ACEI 或 ARB 他汀类未使用阿司匹林受体阻滞剂ACEI 或 ARB 他汀类未使用有评价，有管理无评价，无管理只评价，无管理只管理，无评价恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教预防宣教（九）住院天，转归：治愈好转死亡。 住院总费用元，其中药品费元 说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10 I50）（一

7、）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用ACEI 或ARB。（四）到达医院后使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI 或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评

8、价结果心力衰竭质量控制临床表单适用对象：第一诊断为心力衰竭 (ICD-10I50) （慢性风湿性心脏病+心力衰竭 I05-I09+I5，0 高血压病+心力衰竭I11-I13+I1，5 缺血性心脏病+心力衰竭I20-I25+I50病例包括：充血性心力衰竭（I50.001）、充血性心脏病（I50.002）、全心衰竭（I50.003）、右心衰竭（I50.004）急性肺水肿伴心力衰竭(I50.101、) 急性左心衰竭（I50.102）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（I50.105）、左心衰竭（I50.106）、左心衰竭合并肺水肿（I50.107）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（I5

9、0.151）、低心排综合征（I50.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能级（I50.908）、心功能- 级（I50.909）、心功能（I50.910）、心力衰竭 NOS （I50.911）心肾衰竭（I50.912）、循环衰竭（I50.913）、低输出量心力衰竭（I50.951）。（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院的病例，2.与临床药物与器械试验的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和 各种疾病的终末情况，4.心功能级的病例，5.18岁以下的病例，6.同一疾病 30 日内重复入院，7.心脏外科手术后或由于心脏假体的存在 I79.18,8新.生儿

10、心力衰竭 P29.09，产科手术和操作 075.410，流产异位妊娠或葡萄胎妊娠 000-007,008.8。基本信息：患者姓名 性别 年龄 岁，诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分，到达医院时间： 年 月 日 时 分，入院途径 住院日期 年 月 日 时，出院日期 年 月 日， 住院标准时间：7-14天。质量标准（一）入院 24h 内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。执行（在相应项目）说明30min 90min 24h>24h 未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾即刻10min30min60min90min 剂（有适应症，无禁忌症者）

11、24h>24h未使用（三）到达医院后即刻使用 ACEI或ARB 。即刻10min30min60min90min24h>24h未使用（四）到达医院后使用受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻24h10min>24h30min未使用60min90min（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻24h10min>24h30min未使用60min90min（六）有证据表明住院期间维持使用1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（适应症或禁忌症在病历中详细记录） 3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（七）有证据表明出院时继续使用（适应症或禁忌症在病历中详细记录

12、（八）非药物治疗临床应用符合适应症利尿剂钾剂ACEI 或ARB受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂未使用（九）为患者提供心力衰竭的健康教育治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因素、（护理记录中详细记录）限盐、适量饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非药物治疗前后指导与教育（十）住院天，转归：治愈好转死亡。 住院总费用元，其中药品费元 说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共 11 项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标

13、（ ICD-10J13-J15，J18.1）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院 24 小时以内，采集血、痰培养。（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2.者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。 四、脑梗死（ICD-10I63）（十一）患者的服务满意度评价结果非重

14、症患肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎 (ICD-10J13-J15，J18)病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13，X01 ）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎(J14，X01)、细菌性肺炎（各种细菌 15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（

15、J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性 肺炎 HAP ，5.呼吸机相关性肺炎 VAP ，6.护理院相关性肺炎

16、 HCAP,7.同一疾病 30 日内重复入院，8.肺 Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名 性别 年龄 岁，诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分，到达医院时间： 年 月 日 时 分， 入院途径 住院日期 年 月 日 时，出院日期 年 月 日， 住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目）说明（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例1h未评估2h4h8h24h>24h（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）1h未评估2h4h8h24h>24h（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前痰培养血培养痰培养 + 血培养2.住院 24 小时以内痰培养

17、血培养痰培养 + 血培养（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗（五）起始抗菌药物选择1. 重症患者起始抗菌药物选择2. 非重症患者起始抗菌药物选择3. 目标抗感染药物的治疗选择30min第一代头孢第一代头孢第一代头孢1h 2h第二代头孢第二代头孢第二代头孢4h其他其他其他>4h（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）（七）抗菌药物疗程1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物） 未评估3 天7 天2 周>2 周（八）健康教育（护理记录中详细记录） 戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中详细记录）

18、 住院 7-14天>2 周（在左侧填写原因）十）住院天，转归：治愈好转死亡。 住院总费用元，其中药品费元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共 11 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 四、脑梗死质量控制指标（ICD-10 I63）（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应

19、用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1. 实施静脉t-PA 或尿激酶应用评估；2. 应用静脉t-PA 或尿激酶治疗。（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院 1 周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果脑梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 I63）除外病例：1、由外院诊疗后

20、转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例3、18 岁以下的病例 4、脑梗死后遗症I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效 6、同一疾病 30 日内重复入院7、腔隙性脑梗死 8、小脑梗死 9、血性脑梗死基本信息：质量标准（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查、实验室检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。 (评估情况记录入病历)1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。执行（在相应项目）说明30min CT60min60min血常规凝血功能检查急诊生化心电图（ECG ）1h2h

21、3h6h24h24h1h 2h3h6h24h24h 未评价（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因有无评价与实施情况记录入病历、康复指导2、戒烟戒酒咨询3、脑梗死的健康教育未服用请说明原因（九）住院天，转归：治愈好转死亡。 住院总费用元，其中药品费元患者姓名 性别 年龄 岁，诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分，到达医院时间： 年 月 日 时 分， 入院途径 住院日期 年 月 日 时，出院日期 年 月 日， 住院标准时间： 天

22、（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。6h未治疗2、12h3、24h4、48h5、（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历6h未评价2、12h3、24h4、48h5、（五）血脂评价与管理。24h2、48h 未评价管理 1、无管理3、1w4、1w5、2、有管理（六）住院 1 周内接受血管功能评价。评价情况记录入病历说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 五、髋关节置换术质量控制指标（ICD 9

23、-CM-3 81.51-52） 膝关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 81.54）（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于 400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院 21 天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。（十二）患者的服务满意度评价结果。髋、膝关节置换术质量控制临床表单适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.5

24、4）第一诊断：ICD-10（三位码）：3、S72.0-3股骨颈骨折1、M16.0-16.9髋关节病4、M17.0-17.9膝关节病2、T93.1 陈旧性股骨颈骨折5、T84.0 人工关节置换后基本信息：患者姓名 性别 年龄 岁，诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分，到达医院时间： 年 月 日 时 分， 入院途径 住院日期 年 月 日 时，出院日期 年 月 日， 住院标准时间：21 天内。质量标准执行（在相应项目）说明（一）实施手术前的评估与术前准备。 Hss 评分Harris评分术前准备（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。1. 药物选择2. 术前用药3. 术中追加原因4. 术后用药，若有

25、调整或使用时间超 过120h，请说明原因5. 术后使用时间（三）预防手术后深静脉血栓形成。（若未进行预防请说明原因）（四）单侧手术输血量小于 400ml。（若400ml 请说明原因）五）术后康复治疗。（未实施术后康复治疗请说明原因）（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口/甲愈合。（未达到请说明原因）十）住院 21 天内出院。（超过 21 天请说明原因）1. 第一代头孢第二代头孢头孢曲松其他2. 30min1h2h2h未使用3. 手 术 时 间 3h失 血 量 1500ml 追加原因未使用无追加原因未使用4. 同术前、术中用药， 调

26、整用药120h5. 72h120h120h 预防未预防400ml400ml（说明原因） 实施未实施（说明原因）治疗未治疗（说明原因）1.未出现2. 出现后及时发现及时治疗3.出现后治疗不及时4.出现后未及时发现5.未治疗（请说明原因）（1）深静脉栓塞（2）肺栓塞（3）感染（4）生理和代谢紊乱 ( 5）其他入院宣教术前一日术后 6h 内术后 6-12h 术后一周内术后一周后出院前/甲愈合未达到（说明原因）21 天21 天（说明原因）十）住院天，转归：治愈好转死亡。 住院总费用元，其中药品费元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排

27、于病案首页之后归档。3.本表共 11 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 六、剖宫产质量控制指标 ICD-9-CM-3：74.1（一）剖宫产术前风险评估（二）剖宫产指征与手术方式选择（三）预防性抗菌药物选择与应用时限（四）新生儿 Apgar 评分（五）出血量评估（六）剖宫产并发症与再次手术（七）剖宫产相关的新生儿并发症（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育（九）切口甲愈合（十）住院天数与费用、疗效（十一）患者对服务质量的评价（十二）妊娠合并 HBV 实施母婴阻断（可选） 适用手术与操作 ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫

28、产术 ICD-9-CM-3：74.1计划性剖宫产质量控制表单适用对象： 第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:74.1） 基本信息：患者姓名 性别 年龄 岁，诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分，到达医院时间 年 月 日 时 分，入院途径 住院日期 年 月 日 时，出院日期 年 月 日，住院标准时间：7 天。质量标准（一）剖宫产指证：CS-1.1:执行（在相应项目）说明1.骨盆及软产道异常 2.胎儿因素 3.羊水过多、过少 4.孕妇严重并发症 5.头盆不称 6.高龄初产妇 7.胎儿窘迫 8.双胎妊娠 9.巨大儿10.产妇及家属委托人要求手术（二）实施手术前的评估与术前准备：1. 常规手

29、术低危手术高危手术CS-1急诊手术择期手术暂停手术1. 评估母体全身状况：2. 实施手术前准备：（完成打勾）3. 新生儿情况评价Apgar 评分CS-1.2：2.3.常规辅助检查签手术同意书无窒 息810分确定诊断及手完成术前医嘱轻度 窒息术时间4-7 分重度窒息 0-3分（三）预防性抗菌药物选择与应用时机1.药物选择：2. 术前用药：3. 术中追加原因4. 术后用药：（若有调整或使用时间超1. 第一代头孢第二代头孢第三代头孢加甲硝唑单用头孢西丁2. 娩出胎儿断脐后立即给药术中术后 4h 内术后 4h3. 手术时 间大于3h失血量大 于1500ml过 72h,请,说明原因）。有追加原因未使用4

30、. 同术前、术中用药有调整72h,5. 术后使用时间(四)术后产后出血（24h1500ml 的再手术）。（五）手术后并发症治疗1.产妇并发症：2.新生儿并发症：5. 24h 72h 72h子宫收缩乏力 胎盘因素 子宫切口裂开及损伤凝血功能异常1. 产后出血 产褥感染 羊水栓塞 栓塞病 子宫内膜异位症 腹部切口感染 子宫切口裂开 肠梗阻 2.新生儿损伤 医源性早产 新生儿黄疸肺透明膜病 新生儿湿肺（六）为患者提供剖宫产术的健康教育母乳喂养预防呼吸道及肺部感染预防褥疮预防尿路感染预防肠粘连预防下肢静脉血栓出院前切口 /甲 愈合（未达到请说明原因） 手术切口/甲愈合手术切口/乙愈合手术切口/丙愈合深

31、部感染(八)术后 7 天内出院（7 天说明原因）7 天7 天（九）住院天，转归：治愈好转转院死亡。 住院总费用元，其中药品费说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 七、肺炎-（住院、儿童） 质量控制指标（ICD-10 J13-J15，J18）（不含新生儿及 1-12 个月婴儿肺炎）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采

32、集血、痰培养；2. 住院 24 小时以内，采集血、痰培养。（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择；2. 非重症患者起始抗菌药物选择；3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）符合出院标准及时出院。（九）患者住院天数与住院费用。儿童肺炎（住院）质量控制临床表单适用对象：肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生儿及 1 至 12 个月婴儿肺炎。除外病例：1.年龄大于 18 岁的病例 2.外院诊疗后转入本院，3.临床药物与器械试验，4.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，5 医院获得

33、性肺炎HAP ，6.呼吸机相关性肺炎 VAP ，7.同一疾病 30 日内重复入院，8.住院 24 小时内出院的病例，9.住院 24 小时内死亡的病例，10.未经医生允许患儿家属自动要求出院的病例，11. 新生儿及 1 至 12个月婴儿肺炎。基本信息：患者姓名 性别 年龄 岁，诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分，到达医院时间： 年 月 日 时 分，入院途径 住院日期 年 月 日 时，出院日期 年 月 日， 住院标准时间：急诊记入院 24h 之入院72h 之内治疗72h 之后出院前 1-2周出院日录内编质量管理措施项目检查 1 码检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6住院时病情 a 符合

34、入院标准1 严重程度评 b 符合重症/入住估 ICU 标 准c 主要伴随疾病1、呼吸空气时SaO2 0.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫绀；2、呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇3、间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟4、持续高热 3 至 5 天不退、或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、重度营养不良等基础疾病5、胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者6、拒食或并有脱水者1.吸入氧浓度（Fi02）0.6，SaO2 0.92（海平面）或0.90（高原）2. 休克和（或）意识障碍。3. 呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗

35、竭征象，伴或不伴 PaC02 升高4、反复出现呼吸暂停或出现慢而不规刚的呼吸a.动脉血气分析（PaO2 ）：2 氧合评估（入院后首次） b.指氧仪检查（SatO2）：c.氧合指数=PaO2/FiO2 （计算值）：a 住院 24 小时以病源内采集血、痰培学检养3 测b 在首次抗菌药物 治 疗 前 采 集血、痰培养是否是否在门诊已用抗菌药：是否在外院已用抗菌药：是否4 抗菌药物使用时机入院 4 小内是否入院 6 小时内是否入院 8 小时内是否羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦a.重症/ICU 患者起始抗头孢呋辛或头孢曲松或头孢塞肟菌药物选择苯唑青霉素或氯唑青霉素大环内酯类+头孢曲松或头孢噻

36、肟其它5起始抗菌药物选择b.非重症患者起始抗菌阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸头孢二代符合规范药物选择克林霉素大环内酯类其它c.目标抗菌药物的治疗病原：选择选择的抗菌药物名称：住 院72 小时病情6 严重程度再评估a. 初始治疗 72 小时后有效b. 初始治疗 72 小时后无效者重复病原学 检查继续目前治疗血培养痰培养支气管镜灌洗液培养未查7 抗菌药物疗程（天数）8 符合出院标准及时出院a. 疗效9b. 住院天数c. 住院费用（元）（天数） 1、体温正常超过 24 小时 2、平静时心率、呼吸频率正常 3、胸片肺炎明显吸收好转 4、不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 5、可以接受口服药物治疗治愈、好转

37、、自动出院、无效、死亡（天数）￥ （元），其中药费：￥ （元）说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在病例中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 填表说明1. 填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对 6 个时间点进行检查：分别为急诊、入院 24 小时之内、入院 72 小时之内、入院 72 小时之后、出院前 1-2周，出院日。2. 每一个检查项目检查结果，在相应的框内“”打“”后即可表示已经执行。3. 需要填入数据：“2 氧合评估（入院

38、后首次）”、“7 抗菌药物疗程（天数）”、“9b 住院天数，9c 住院费用（元）”。4. 需要填入名称：“5c.目标抗菌药物的治疗选择”5. 适用的病例 ICD-10 编码： 肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生儿及 1 至 12 个月婴儿肺炎。6. 本表应在本例出院时填毕。八、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标（一）有冠心病史患者术前使用 -阻滞剂（无禁忌症）（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）（五）住院天数与费用、疗效（六）患者对服务质量的评价适用手术与操作 ICD-9-CM-3编码:（一）心脏瓣膜置换术 ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合术 ICD-9-CM-3:81.35、81.36九、围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后 24、48、