危重病人凝血异常

1、动脉血栓：动脉血栓：血流速度快，更依赖血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主小板为主静脉血栓：静脉血栓：血流速度慢，对血小血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。推荐抗血小板治疗。附壁血栓：附壁血栓：（心房心室中）血栓（心房心室中）血栓较大比较复杂较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施以抗凝血因

2、子为主要措施静静脉脉预防和治疗静脉系统血栓预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主抗凝治疗为主高流速、高流速、高度依赖血小板高度依赖血小板动动脉脉 预防和治疗动脉系统血栓预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板抗血小板+ +抗凝治疗抗凝治疗抗凝机制抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮

3、损伤，内皮损伤后暴露的组织因子启动了外源性凝血途径，随后生成了少量的凝血酶(II a因子)，这些早期生成的a因子由于局部浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活血小板，为进一步血栓形成提供了更多的平台，随后又激活V因子、 因子，最后激活了 因子。以血小板的磷脂表面为反应平台，a因子进一步激活 因子生成IXa，a因子在 a因子的辅助下大量激活X因子生成X a.XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白纤维蛋白原原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径） 外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径

4、）修订的凝血模式修订的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 Hegeman Hegeman因子因子XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原 1)1)因子因子I-I-纤维蛋白原纤维蛋白原， f

5、ibrinogen ,Fg(FIBfibrinogen ,Fg(FIB) )l为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。的底物。 AAB AB（340K） 纤维蛋白原纤维蛋白原lFg为两个单体组成的二聚体蛋白为两个单体组成的二聚体蛋白l每个单体都有每个单体都有A、B及及三条肽链三条肽链l分子的三维空间构形是由分子的三维空间构形是由6条肽链形成条肽链形成3个球状区域个球状区域l中央区称中央区称E区，两侧外周区称区，两侧外周区称D区区FgFM纤维蛋白聚合物纤维蛋白聚合物交联交联纤维蛋白纤维蛋白凝血酶凝血酶FXIIIa因子因子II-凝血酶原，凝血酶原，prothro

6、mbin 分子量分子量7200072000，血浆浓度，血浆浓度1500nmol/L生理活化途径：生理活化途径： FIIA和和B两条两条肽链构成肽链构成的凝血酶的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶凝血酶原酶精精274274- -苏苏275275肽键断裂，肽键断裂，释放出释放出F1+2中间中间产物产物凝血酶原酶凝血酶原酶精精323323- -异亮异亮324324肽键断裂肽键断裂 因子因子IIIIII-组织因子组织因子，组织凝血活酶，组织凝血活酶 tissue factor ,TFtissue factor ,TF 广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，

7、盘、肺中含量丰富，正常血中不含正常血中不含TFTF。内皮细胞内皮细胞 内毒素、免疫复合物、内毒素、免疫复合物、单核细胞单核细胞( (含低含低TFTF活性活性) ) IL-1IL-1、TNFTNF等等 刺激下刺激下 可以合成和表现可以合成和表现 TFTF。 FIIIFIII( (辅因子辅因子) )与与FVIIFVII或或FVIIaFVIIa形成复合物。形成复合物。因子因子IVIV-钙离子钙离子， calcium , CaCa2+2+l与其他二价金属离子（与其他二价金属离子（Mg2+2+和和Zn2+2+ ） 共同参与凝血过程共同参与凝血过程CaCa+参与：参与：FXIFXI和和XIIIXIII的活

8、化。的活化。 FIXaFIXa与与FVIIIaFVIIIa、( (内源内源) ) FIIIFIII与与FVIIaFVIIa、 ( (外源外源) ) FXaFXa与与FVaFVa( (共同共同) ) 等复合物的活化。等复合物的活化。 在凝血反应中，在凝血反应中，CaCa+主要促使活化的凝血因子主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。与磷脂表面形成复合物。 CaCa+ + 对血液凝固起关键作用，无对血液凝固起关键作用，无CaCa+ + 血液不血液不能凝固。能凝固。 因子因子V-V-易变因子易变因子， labile factorlabile factor 在体外，是在体外，是最不稳定最不稳定 的

9、凝血因子的凝血因子， 是是FXaFXa的的辅因子辅因子，参与，参与IIII的激活。的激活。 起始凝血酶、起始凝血酶、FXaFXaFV FVaFV FVa FV FV缺陷有缺陷有副血友病副血友病之称，有轻度出血之称，有轻度出血症状。症状。因子因子VII-VII-稳定因子稳定因子，stable factor l分子量分子量48000，血浆浓度，血浆浓度10nmol/Ll组织损伤时，组织损伤时，TF释放到血液中，释放到血液中，lFVII与其结合，分子构型改变，与其结合，分子构型改变，l暴露活性部位，成为暴露活性部位，成为VIIa，凝血活，凝血活性增强约性增强约100倍倍lTF-FVIIa-Ca2+可

10、激活可激活FX和和IX，使，使 内源及外源凝血途径相沟通内源及外源凝血途径相沟通l由由TF释放到释放到TF-FVIIa-Ca2+形成的形成的过程是体内最重要的凝血途径过程是体内最重要的凝血途径lFVII缺陷常合并严重出血。缺陷常合并严重出血。因子因子VIIIVIII复合物复合物-抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白， antihemophilicantihemophilic globulin ,AHG globulin ,AHG 由因子由因子VIIIVIII促凝活性与促凝活性与vWFvWF形成复合物形成复合物形式存在（形式存在（1 1：9999） 是是 F I X aF I X a 的的 辅 因 子辅

11、 因 子 ， 可 被， 可 被 I I aI I a 激 活激 活 FVIIIaFVIIIa FVIII FVIII缺乏为缺乏为血友病血友病A A，是最常见的出，是最常见的出血性疾病。血性疾病。因子因子IX-血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分， plasma thromboplastin component,PTC 分子量分子量5700057000，血浆浓度，血浆浓度8080nmol/L。可被可被FXIa或或TF-FVIIa- -Ca2+2+复合物激活复合物激活 FIXFXIa精精146146- -丙丙147147肽键断裂肽键断裂无活性无活性双链双链-FIXFXIa使重链上使重链上的精的精181

12、181- -缬缬182182肽键断裂肽键断裂有活性有活性-FIXa4) 4) 因子因子X-stuart-prower因子因子 分子量分子量5500055000，血浆浓度，血浆浓度160 160 nmol/L。处于处于-内源、外源及共同途径的交点内源、外源及共同途径的交点， 具有重要的生理和病理意义。具有重要的生理和病理意义。可被可被IXa-VIIIa- -Ca2+2+- -磷脂、磷脂、TF-FVIIa - -Ca2+2+ 激活激活有活性有活性的的-FXaFX重链上的精重链上的精5151- -异亮异亮5252肽键断裂，从其肽键断裂，从其N端端释出一小肽释出一小肽从其从其C端释出含端释出含1717

13、个氨基酸残基个氨基酸残基的一小肽的一小肽有酶活性有酶活性的的-FXa血液中血液中FXI是与是与HMWK结合成结合成 复合物的形式存在。复合物的形式存在。FXIa激活纤溶的作用大于激活激活纤溶的作用大于激活FIX， 甚至大于甚至大于FXIIa对纤溶的作用对纤溶的作用 FXI凝血酶凝血酶 或或体外体外FXIIa精精369369- -异亮异亮370370肽键断裂肽键断裂FXIa（活性中心位于活性中心位于2 2条条轻链轻链C端的丝氨酸残基端的丝氨酸残基）2)2)因子因子XI-XI-血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质， plasma thromboplastin antecedent ,PTA因子因子XI

14、I-XII-接触因子接触因子， hageman factor,HFl为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。lFXII的激活不再是体内凝血的一个重要环节，的激活不再是体内凝血的一个重要环节，而对纤溶系统的激活作用更大）而对纤溶系统的激活作用更大）l体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活FXIIl白陶土（接触因子激活剂）白陶土（接触因子激活剂）l部分凝血活酶（脑磷脂）部分凝血活酶（脑磷脂）l Ca2+凝固时间凝固时间血浆血浆凝固时间凝固时间血浆血浆 组织凝血活酶（含组织凝血活酶（含TFTF） CaCa2+2+凝固时间凝固时间标

15、准凝血酶标准凝血酶XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白纤维蛋白原原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 （接触性血栓途径）（接触性血栓途径） 外源性凝血系统外源性凝血系统 （自身血栓途径）（自身血栓途径）ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力可以反映药物抑制接触性血栓的能力XIIaACT：白陶土：白陶土+全全血血APTT:白陶土白陶土+血血浆浆弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断的实验室诊断1.PC1.PC减低或进行性减低减低或进行性减低, ,低于低于10010010109 9/ /( (肝病和急性肝病和急性 白血病低于白血病低于505010109 9/ /););2.2.血浆血浆FgFg含量减低含量减低, ,低于低于1.51.5/ /或进行性减低或进行性减低( (肝病低肝病低 于于1.01.0/ /, ,急性白血病低于急性白血病低于1.81.8/ /););3.3.血浆血浆FDPFDP超过超过200200/ /( (肝病超过肝病超过6060),),或或- - 二聚体二聚体( () )水平较正常对照值增高水平较正常对照值增高4 4倍以上倍以上; ;4.4.较正常对照值延长或缩短较正常对照值延长或缩短3 3以上以上( (肝病超过肝病超过5 5),), 延长延长101