曾昭耆---合理解释各种检查结果

1、合理解释各种检查结果合理解释各种检查结果曾昭耆曾昭耆卫生部北京医院卫生部北京医院男人应该多高？男人应该多高？n“至少一米七至少一米七”n男青年身高男青年身高170170cmcm以上是某些姑娘找配偶以上是某些姑娘找配偶期望的标准期望的标准n不是成年男性身高正常值的下限不是成年男性身高正常值的下限n1.71.7米，可能米，可能“不理想不理想”、“不满意不满意” ” 但不能认为但不能认为“不正常不正常”n实际上实际上160-200160-200cmcm或更大范围都可能正常或更大范围都可能正常 临床诊断主要依靠医生认真收集病史和临床诊断主要依靠医生认真收集病史和仔细查体。但是在不少情况下，又离不开仔细

2、查体。但是在不少情况下，又离不开各种必要的辅助检查。医生应十分重视所各种必要的辅助检查。医生应十分重视所取得的检查结果，但对那些检查报告，又取得的检查结果，但对那些检查报告，又应通过深入的临床思维加以分析，进行合应通过深入的临床思维加以分析，进行合理解释理解释 临床医生需要具备一些与此相关的基本知临床医生需要具备一些与此相关的基本知识识 一、所谓正常值一、所谓正常值 正常值是怎样得出来的？是从一个大正常值是怎样得出来的？是从一个大样本中统计出来。其数据通常呈两头少中样本中统计出来。其数据通常呈两头少中间多的间多的“正态分布正态分布”，人为地截取其中大，人为地截取其中大多数，就把它称为正常值。多

3、数，就把它称为正常值。例如：例如：n3 3岁儿童身高的参考范围岁儿童身高的参考范围90-10490-104厘米，厘米，但：但： 90cm90cm侏儒症侏儒症 104cm104cm巨人症巨人症n身高不够，可能：身高不够，可能： 父母矮父母矮 孩子偏食、不喜欢运动、发育慢孩子偏食、不喜欢运动、发育慢 n尿蛋白尿蛋白 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 且超过正常上限且超过正常上限150150毫克毫克/24/24小时小时可能：剧烈运动、发热、受寒、可能：剧烈运动、发热、受寒、精神紧张精神紧张 为生理性蛋白尿为生理性蛋白尿n肝肋下可触及就是不正常吗？有报肝肋下可触及就是不正常吗？有报告称，大约有告称，大约有15

4、%15%健康人的肝可触及健康人的肝可触及n体重指数（体重指数（BMI）有实用价值，但如有实用价值，但如不了解不了解均匀肥胖均匀肥胖/ /中心性肥胖中心性肥胖的区别，的区别，在估计预后上就可能失当在估计预后上就可能失当二、年龄性别差异二、年龄性别差异 许多正常值主要取自青中年人。随着人许多正常值主要取自青中年人。随着人群老龄化和老年医学发展，发现有些数群老龄化和老年医学发展，发现有些数据随年龄增加有改变据随年龄增加有改变（心率减慢、血压（心率减慢、血压增高、某些生化数值改变等增高、某些生化数值改变等）n 有些在年轻人属于不正常的情况，有些在年轻人属于不正常的情况，如白发、秃顶、老视、听力减退、如

5、白发、秃顶、老视、听力减退、老年斑等，在老年人则可称为老年斑等，在老年人则可称为“符符合年龄改变合年龄改变”n某些异常某些异常EKG图形，如右束支传导图形，如右束支传导阻滞，在年轻人可能由于心肌炎所阻滞，在年轻人可能由于心肌炎所致，而老年人则多为老年退行性改致，而老年人则多为老年退行性改变变n主动脉屈曲延长、心瓣膜钙化主动脉屈曲延长、心瓣膜钙化 “符合年龄改变符合年龄改变”右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（ST-TST-T是继发性改变）是继发性改变）n 老年人胸片示主动脉弓屈曲延长老年人胸片示主动脉弓屈曲延长n 心电图发现早搏心电图发现早搏n 超声心动图示瓣膜钙化超声心动图示瓣膜钙化n 头颅头颅

6、CT见腔隙灶见腔隙灶是否重要？是否重要？房性早搏房性早搏n新生儿胆红质高新生儿胆红质高n15岁前，岁前，RBC、Hgb比成年人低比成年人低10-15%n儿童、少年硷性磷酸酶比成年人高儿童、少年硷性磷酸酶比成年人高两个高峰：两个高峰： 1-5岁可能比成年人正常上限高岁可能比成年人正常上限高2.5-5倍倍 10-15岁可能比成年人正常高岁可能比成年人正常高2-5倍倍 到老年又有轻度升高到老年又有轻度升高n老年人肌酐清除率老年人肌酐清除率n肌酸激酶、酸性磷酸酶，男性比女性高肌酸激酶、酸性磷酸酶，男性比女性高 心电图上心电图上ST-T改变改变缺血：缺血： 要看程度及形态要看程度及形态非特异性非特异性S

7、T-TST-T改变改变：T波低平、浅倒，波低平、浅倒，ST段轻度渐升型降低，段轻度渐升型降低，宜视为宜视为“非特异性非特异性ST-T改变改变”，其意义其意义应结合临床情况考虑；应结合临床情况考虑；特别是特别是: :男女有别。女性应更多考虑功能性男女有别。女性应更多考虑功能性问题。同等数量的早搏，男性可能毫无问题。同等数量的早搏，男性可能毫无不适，而女性则多有症状不适，而女性则多有症状SST-T非特异非特异ST-T改变改变冠状动脉供血不足（侧壁）冠状动脉供血不足（侧壁）冠状动脉供血不足（下壁）冠状动脉供血不足（下壁）三、允许的误差三、允许的误差 不同领域允许的误差要求有很大区别。不同领域允许的误

8、差要求有很大区别。某些零件的精加工要求不能有某些零件的精加工要求不能有1%甚至甚至0.1-0.01%的误差，但是的误差，但是生理学允许的误差则生理学允许的误差则为为10%（即用同一标本，让同一技师在同（即用同一标本，让同一技师在同一仪器上做两次，结果相差不大于一仪器上做两次，结果相差不大于10%就就认为合格）认为合格）。如果仪器、试剂或操作技术。如果仪器、试剂或操作技术不合格，误差就可能更大。即使实验室完不合格，误差就可能更大。即使实验室完全合格，报告数值相差全合格，报告数值相差10%以内，可视为以内，可视为无改变无改变考虑：考虑： 一位糖尿病患者，连续一位糖尿病患者，连续3周空腹血周空腹血糖

9、分别为糖分别为7.8、8.5、8.0 mmol/L，表明病情如何表明病情如何？ n肾功能：尿素氮因取血前一天摄入蛋白质肾功能：尿素氮因取血前一天摄入蛋白质多少而变化；肌酐能较稳定地反映肾功能多少而变化；肌酐能较稳定地反映肾功能状况状况n血糖因空腹时间过短或过长而改变，糖化血糖因空腹时间过短或过长而改变，糖化血红蛋白反映近血红蛋白反映近3 3个月的平均血糖水平个月的平均血糖水平n血脂因前一天高脂饮食或饮酒而升高；血脂因前一天高脂饮食或饮酒而升高；饮酒还影响肝功能检查结果饮酒还影响肝功能检查结果四、外因影响四、外因影响n剧烈运动后：剧烈运动后：- -白细胞可能明显升高（可能高达白细胞可能明显升高（

10、可能高达25109/L） - -肌酸激酶、肌酐、尿酸增高肌酸激酶、肌酐、尿酸增高- -出汗致血液浓缩也会影响检验结果出汗致血液浓缩也会影响检验结果黎明现象黎明现象苏木吉反应苏木吉反应通常情况通常情况 n抗菌药物抗菌药物 血尿酸血尿酸n氢氯噻嗪、速尿氢氯噻嗪、速尿 钾、钠钾、钠n抗癌药抗癌药 血细胞血细胞，肝功能改变，肝功能改变n消炎镇痛药消炎镇痛药 血、尿淀粉酶明显血、尿淀粉酶明显，2424小时才消失小时才消失n皮质激素皮质激素 血糖血糖n雌激素雌激素 糖耐量糖耐量血小板血小板红细胞红细胞转转氨酶氨酶n由于肝、肾、心、肺等器官都具备一定由于肝、肾、心、肺等器官都具备一定储储备功能备功能，病变较

11、轻时检查结果可显示正常，病变较轻时检查结果可显示正常 例如：血肌酐虽能比较稳定地反映肾功能例如：血肌酐虽能比较稳定地反映肾功能状况，但不敏感，只有当肾小球滤过率减状况，但不敏感，只有当肾小球滤过率减低超过低超过50%时才升高时才升高n EKG：心率小于心率小于60/分（即使为分（即使为59/分）也分）也应诊断为心动过缓，但是一般性心动过缓应诊断为心动过缓，但是一般性心动过缓如无症状、不伴起搏传导障碍，则不一定如无症状、不伴起搏传导障碍，则不一定有临床意义有临床意义窦性心动过缓窦性心动过缓五、活体的特点五、活体的特点n 各种生理数值包括体温、呼吸、脉搏、各种生理数值包括体温、呼吸、脉搏、血压等，

12、虽然都有各自的血压等，虽然都有各自的“正常值正常值”，但随着内外环境的变化（但随着内外环境的变化（外界气温气压外界气温气压改变、体力活动或情绪激动等），改变、体力活动或情绪激动等），这些这些数值都可能发生相应改变数值都可能发生相应改变n所谓所谓“白大衣高血压白大衣高血压”就是典型事例就是典型事例n有时，固定不变可能意味着不正常：有时，固定不变可能意味着不正常： - 糖尿病植物神经病变致固定心率糖尿病植物神经病变致固定心率 - 间脑病变致体温调节功能减退间脑病变致体温调节功能减退（老年人肺炎不发烧）（老年人肺炎不发烧） - 起搏心律起搏心律n窦性心率不齐窦性心率不齐对许多人没有临床意对许多人没有

13、临床意义，在儿童更是十分常见；相反，义，在儿童更是十分常见；相反，只有因重病安装人工起搏器的人，只有因重病安装人工起搏器的人，心率才会固定不变心率才会固定不变（体力负荷下心率体力负荷下心率也不能增高，出现胸闷憋气症状；睡眠也不能增高，出现胸闷憋气症状；睡眠时又因心率不能减慢而有心悸感）时又因心率不能减慢而有心悸感） n健康人也可能出现零星早搏，不能健康人也可能出现零星早搏，不能据此即诊断为器质性心脏病据此即诊断为器质性心脏病窦性心率不齐窦性心率不齐六、检查技术的发展六、检查技术的发展n EKG：心率心率100/分为心动过速，分为心动过速，60/分分为心动过缓为心动过缓因为当时只能在清醒、安因为

14、当时只能在清醒、安静条件下做静条件下做EKGn 24小时小时EKG记录几乎人人有心动过速和记录几乎人人有心动过速和心动过缓，因为其中包括了活动和深睡时心动过缓，因为其中包括了活动和深睡时的心率。几乎人人有早搏的心率。几乎人人有早搏(5%)。n平均心率偏慢，深睡时心率平均心率偏慢，深睡时心率40/分左右，也分左右，也可能是正常的，不一定是装起搏器的适应可能是正常的，不一定是装起搏器的适应证；但如心率虽不慢，而偶有较长（证；但如心率虽不慢，而偶有较长（3-5秒）的停搏，则应考虑装起搏器秒）的停搏，则应考虑装起搏器n多普勒超声心动图常报告瓣膜关闭不多普勒超声心动图常报告瓣膜关闭不全，其中有的是因为它

15、特别灵敏，少全，其中有的是因为它特别灵敏，少量返流也能显示，对血液循环没有影量返流也能显示，对血液循环没有影响。响。n可以说，过分灵敏反而失去了临床意可以说，过分灵敏反而失去了临床意义义七、假阳性和假阴性七、假阳性和假阴性n把某种检查结果不正常等同于某种疾病，是许把某种检查结果不正常等同于某种疾病，是许多医生易犯的错误。几乎各种检查都没有多医生易犯的错误。几乎各种检查都没有100%的准确性，一般敏感性或特异性达到的准确性，一般敏感性或特异性达到80%就不就不错了。例如：错了。例如： ALT肝炎、肝炎、胎甲蛋白（胎甲蛋白（FP）肝癌、肝癌、CK急性心肌梗死、抗急性心肌梗死、抗DNA抗体抗体红斑狼

16、疮、红斑狼疮、CA-125卵巢癌、卵巢癌、 CA-199胰腺癌、癌胚抗原胰腺癌、癌胚抗原(CEA) 结肠癌、结肠癌、PSA前列腺癌前列腺癌 都应该考虑有无其他原因！都应该考虑有无其他原因！思考：思考：n男性男性55岁，运动后岁，运动后2小时出现左肩小时出现左肩背痛，心电图示背痛，心电图示T波减低，波减低，CK380单位单位。诊断考虑什么？。诊断考虑什么？ - - 运动影响？心肌梗死？心绞痛？运动影响？心肌梗死？心绞痛？肌肉劳损？肌肉劳损？n胎甲蛋白：胎甲蛋白：原发性肝癌阳性率仅原发性肝癌阳性率仅70%2岁以下婴幼儿、妊娠岁以下婴幼儿、妊娠7-8月孕妇胎甲蛋白月孕妇胎甲蛋白可能，产后可能，产后3

17、周恢复正常周恢复正常肝癌时肝癌时AST、ALP、GT、LDH也可也可n肝转移癌、胆管癌，胎甲蛋白可（）肝转移癌、胆管癌，胎甲蛋白可（）nCK：很多心外原因，包括肌病、剧烈运很多心外原因，包括肌病、剧烈运动、肌内注射、肌肉挫伤等可引起动、肌内注射、肌肉挫伤等可引起CK 运动员肌肉发达，运动员肌肉发达，CK平日也高平日也高nALT：除肝炎外，心肌梗死、心衰肝淤血、除肝炎外，心肌梗死、心衰肝淤血、酗酒、一些药物酗酒、一些药物/毒物也可导致毒物也可导致ALTn抗抗DNA抗体：抗体：除免疫性疾病外，感染性除免疫性疾病外，感染性疾病、肝炎、结核也可有抗疾病、肝炎、结核也可有抗DNA抗体抗体nPSA：良性前

18、列腺增生、肛门指检良性前列腺增生、肛门指检PSAnCA-199：肝脏良性疾病肝脏良性疾病CA-199一般用以查肠癌一般用以查肠癌n可见于结肠、直肠癌可见于结肠、直肠癌n用用CEA普查结肠癌，普查结肠癌，10万人中万人中4998人，最后人，最后确诊结肠癌患者仅确诊结肠癌患者仅26人人n也可见于胰腺、胃、肝、肺、乳腺癌也可见于胰腺、胃、肝、肺、乳腺癌n肠息室炎、直肠息肉、肝炎、肝硬变、结肠炎、肠息室炎、直肠息肉、肝炎、肝硬变、结肠炎、肺疾病肺疾病n吸烟者吸烟者39%高于正常高于正常n阳性率（敏感性）仅阳性率（敏感性）仅61.4%n良性卵巢疾病良性卵巢疾病23.1%（特异性（特异性76.9%）血肌酐

19、只有当肾小球滤过率减低超过血肌酐只有当肾小球滤过率减低超过50%时才升高时才升高n有许多检查结果需高于正常有许多检查结果需高于正常1-2倍以上倍以上才有意义，才有意义，如：胎甲蛋白正常值如：胎甲蛋白正常值20ng/L,而而70%原发肝癌原发肝癌500ng/Ln对轻度增高者可以继续复查和追随观对轻度增高者可以继续复查和追随观察，但不宜立即视为异常察，但不宜立即视为异常八、取样误差八、取样误差n B超、超声心动图、超、超声心动图、放射性同位素扫描放射性同位素扫描等图象为光点构成，并没有十分清晰的等图象为光点构成，并没有十分清晰的界限，加上心脏血管搏动和呼吸的影响，界限，加上心脏血管搏动和呼吸的影响

20、，被检查的图象本身常在活动中，取样的被检查的图象本身常在活动中，取样的部位和时机是否恰当（如心室舒张末期部位和时机是否恰当（如心室舒张末期和收缩末期等），也不易掌握和收缩末期等），也不易掌握n 虽然规定了一些标准，但在操作过程中虽然规定了一些标准，但在操作过程中存在困难。此外，不同检查者还可能有存在困难。此外，不同检查者还可能有自己习用的取样标准，故误差很难免自己习用的取样标准，故误差很难免肝肝B超超n 肝肝B超诊断脂肪肝，仅提示肝内脂肪成分超诊断脂肪肝，仅提示肝内脂肪成分增多，不能鉴别病因增多，不能鉴别病因-因肥胖导致肝细胞间质（肝细胞外）脂肪因肥胖导致肝细胞间质（肝细胞外）脂肪沉着？沉着？

21、-因营养不良、糖尿病、妊娠、酗酒、中毒、因营养不良、糖尿病、妊娠、酗酒、中毒、感染、化疗等病理性损害导致肝实质细胞感染、化疗等病理性损害导致肝实质细胞内的脂肪变性？内的脂肪变性？ 两者在危害性及预后上有很大不同！两者在危害性及预后上有很大不同！ （鉴别（鉴别肝活检）肝活检）n 女性尿常规所见血细胞可能由于外来女性尿常规所见血细胞可能由于外来污染，取清洁中段尿可提高准确性污染，取清洁中段尿可提高准确性（假阳性）（假阳性）n 痰细胞学检查，无论是为了查寄生虫痰细胞学检查，无论是为了查寄生虫卵或癌细胞，都常因标本不合格而致卵或癌细胞，都常因标本不合格而致阳性率降低阳性率降低（假阴性）（假阴性）九、不

22、同的检查手段九、不同的检查手段 有时几种检查方法都可对某种病理改变提有时几种检查方法都可对某种病理改变提供诊断证据，如：供诊断证据，如： 胎甲蛋白、胎甲蛋白、B超、超、CT、核磁共振都可提核磁共振都可提示肝癌示肝癌 心电图、超声心动图、心电图、超声心动图、X线透视、心脏线透视、心脏造影及放射核素检查都能提示心脏室壁瘤造影及放射核素检查都能提示心脏室壁瘤 不同检查对同一病例得出的结果可不同检查对同一病例得出的结果可能不尽一致。此时医生必须懂得它能不尽一致。此时医生必须懂得它们各自通过何种机理，从什么角度们各自通过何种机理，从什么角度检查出该病变，以及它们各自的敏检查出该病变，以及它们各自的敏感性

23、、特异性和准确性，从而认识感性、特异性和准确性，从而认识本质，并对相互矛盾的结果做出合本质，并对相互矛盾的结果做出合理解释理解释n例如，一例肝病患者，例如，一例肝病患者，CT报告为肝硬变，报告为肝硬变，而通过肝穿刺取得活组织送病理检查则报而通过肝穿刺取得活组织送病理检查则报告为慢性活动性肝炎。告为慢性活动性肝炎。怎么看？怎么看？n对这种情况，临床医生应该了解：对这种情况，临床医生应该了解：- CT的优点是全面，但只有间接和相对的的优点是全面，但只有间接和相对的特异性特异性- 活检的优点是特异性强，但取得的组织很活检的优点是特异性强，但取得的组织很少，不一定能反映全面少，不一定能反映全面只能依靠

24、全面分析病史、体征和其他化验只能依靠全面分析病史、体征和其他化验所见，才能得出较切合实际的诊断结论所见，才能得出较切合实际的诊断结论n总之，临床医生应了解这些检查各总之，临床医生应了解这些检查各自的涵义，而不应简单地以为昂贵自的涵义，而不应简单地以为昂贵的检查就是可靠的检查，更不能认的检查就是可靠的检查，更不能认为对每个病例都必须做多种检查为对每个病例都必须做多种检查十、健康查体结论十、健康查体结论临床诊断临床诊断不能把健康查体显示的不正常等同于临床诊断，不能把健康查体显示的不正常等同于临床诊断，因为因为两者存在不同的尺度和标准：两者存在不同的尺度和标准：n 通常，查体者并未详细询问病情，作结

25、论者甚通常，查体者并未详细询问病情，作结论者甚至未见被检查人，只是按一个共同的标准划线，至未见被检查人，只是按一个共同的标准划线，将每项超过将每项超过“正常值正常值”的都视为不正常，而不的都视为不正常，而不结合被检查人的年龄性别等具体情况，考虑其结合被检查人的年龄性别等具体情况，考虑其实际意义实际意义n体检认为不正常，临床认为无重要性体检认为不正常，临床认为无重要性例如：例如：n 将心电图的将心电图的ST-T改变等同于缺血甚至冠改变等同于缺血甚至冠心病，将生化检查项目中任何超出标准值心病，将生化检查项目中任何超出标准值的都视为存在相应疾病等的都视为存在相应疾病等n 健康查体结论中健康查体结论中“血黏度增高血黏度增高”十分常十分常见。如果没有血糖、血脂、血细胞异常增见。如果没有血糖、血脂、血细胞异常增多或出现异常蛋白等导致血黏度增高的基多或出现异常蛋白等导致血黏度增高的