有机磷农药中毒

1、急性有机磷中毒 郑州大学一附院急诊科郑州大学一附院急诊科 刘秋慧刘秋慧 概述概述 分类 一、剧毒类一、剧毒类: : 甲拌磷甲拌磷(3911)(3911)、内吸磷、内吸磷 二、高毒类二、高毒类: : 敌敌畏、氧化乐果、敌敌畏、氧化乐果、 三、中度毒类三、中度毒类: : 乐果、敌百虫乐果、敌百虫 四、低毒类四、低毒类: : 马拉硫磷等。马拉硫磷等。 病因 一、生产性中毒 二、使用性中毒 三、生活性中毒毒物的吸收与代谢 有机磷经过胃肠道、呼吸道、有机磷经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收，迅速分布全身皮肤和粘膜吸收，迅速分布全身各脏器各脏器, ,在肝内进行生物转化，氧在肝内进行生物转化，氧化后毒性增强

2、，水解后毒性降低。化后毒性增强，水解后毒性降低。吸收后吸收后6 6小时血中浓度达高峰，小时血中浓度达高峰，2424小时内通过肾脏由尿排出，小时内通过肾脏由尿排出，4848小小时后完全排出体外。时后完全排出体外。 中毒机理乙酰胆碱乙酰胆碱信使信使生理功能生理功能堆积堆积乙酰胆碱 乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷杀虫药磷酰化胆碱酯酶中毒症状。 阴离子部位阴离子部位 酯解部位酯解部位 乙酰胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶示意图乙酰胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶示意图磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶自动活化自动活化自动活化 老化老化 重活化重活化 临床表现 一、急性中毒一、急性中毒 （一）毒蕈碱样表现（一）毒蕈碱样表

3、现 （二）烟碱样表现（二）烟碱样表现 （三）中枢神经系统表现（三）中枢神经系统表现 二、迟发性多发性神经病二、迟发性多发性神经病 中毒症状消失后中毒症状消失后23周，感觉、周，感觉、运动型多发性神经病变表现运动型多发性神经病变表现三、中间型综合征三、中间型综合征 约在急性中毒后约在急性中毒后2496小时发生小时发生呼吸肌麻痹，甚至突然死亡。呼吸肌麻痹，甚至突然死亡。 临床表现 四、反跳、反跳 急性有机磷农药中毒经抢救病急性有机磷农药中毒经抢救病情好转或中毒症状已控制，突然情好转或中毒症状已控制，突然出现病情加重，甚至昏迷，肺水出现病情加重，甚至昏迷，肺水肿或突然死亡。肿或突然死亡。 五、局部损

4、害五、局部损害中毒程度分类： 一、轻度中毒一、轻度中毒 主要表现为中枢主要表现为中枢 神经系统及毒蕈碱样症状，神经系统及毒蕈碱样症状， 全血胆碱酯酶活力在全血胆碱酯酶活力在505070%70%。 中毒程度分类 二、中度中毒二、中度中毒 中枢神经系统及中枢神经系统及 毒蕈碱样症状加重，并出现毒蕈碱样症状加重，并出现 烟碱样症状。全血胆碱酯酶烟碱样症状。全血胆碱酯酶 活力在活力在303050%50%。 中毒程度分类 三三、重度中毒、重度中毒 出现呼吸、循出现呼吸、循 环衰竭，全血胆碱酯酶活环衰竭，全血胆碱酯酶活30%30% 诊断 一、病史一、病史 二、典型临床表现和体征二、典型临床表现和体征 三、

5、实验室检查三、实验室检查 （一）全血胆碱酯酶活力测定（一）全血胆碱酯酶活力测定 （二）尿中有机磷农药代谢产物（二）尿中有机磷农药代谢产物 测定测定 诊断 （三）解毒剂、复活剂诊断性治疗（三）解毒剂、复活剂诊断性治疗 1 1 阿托品试验阿托品试验 2 2 解磷啶试验解磷啶试验（四）血、呕吐物、胃内容物毒物（四）血、呕吐物、胃内容物毒物 测定测定 救治 一、救治原则一、救治原则 切断清除毒源，尽切断清除毒源，尽 早使用解毒剂和复活剂，注意早使用解毒剂和复活剂，注意 监测和维持呼吸、循环功能，监测和维持呼吸、循环功能， 防止脑水肿及对症支持治疗。防止脑水肿及对症支持治疗。 救治 二、具体救治措施二、

6、具体救治措施 （一）迅速清除毒物（一）迅速清除毒物 （1 1）口服中毒）口服中毒 （2 2）接触中毒）接触中毒 （3 3）吸入中毒）吸入中毒 救治救治（二）尽早、足量应用解毒剂及复（二）尽早、足量应用解毒剂及复 活剂活剂 1 1、抗胆碱药（阿托品）的应用、抗胆碱药（阿托品）的应用 阿托品用量要根据中毒程度阿托品用量要根据中毒程度 、毒物毒性及个体情况而定、毒物毒性及个体情况而定 救治救治A A 首次给药剂量首次给药剂量轻度轻度中度中度重度重度呼吸道中毒呼吸道中毒12mg25mg510mg消化道中毒消化道中毒25mg510mg1020mg 救治救治B B 反复给药剂量反复给药剂量 轻度轻度中度中

7、度重度重度每次给药量每次给药量1mg3mg5mg间隔时间间隔时间30分钟分钟1530分钟分钟510分钟分钟给药途径给药途径imiviv 救治救治（1 1）阿托品化的指征：）阿托品化的指征： * * 心率心率9090100100次次/ /分。分。 * * 皮肤粘膜干燥，分泌物减少，面色潮皮肤粘膜干燥，分泌物减少，面色潮 红，生命指征趋于好转稳定。红，生命指征趋于好转稳定。 * * 瞳孔散大，意识由昏迷转清醒，肺部瞳孔散大，意识由昏迷转清醒，肺部 罗音消失。罗音消失。 救治救治 （2 2）应用阿托品注意事项：）应用阿托品注意事项： * * 早期、足量、反复、静脉给药。早期、足量、反复、静脉给药。

8、* * 联合应用胆碱酯酶复活剂。联合应用胆碱酯酶复活剂。 * * 判断判断“阿托品化阿托品化”必须全面分必须全面分析析 * * 阿托品与胆碱酯酶复活剂合用阿托品与胆碱酯酶复活剂合用 时剂量适当减少。时剂量适当减少。 抗胆碱药抗胆碱药: 1. 外周作用较强的抗胆碱药外周作用较强的抗胆碱药: 阿托品、山莨菪碱和樟柳碱等阿托品、山莨菪碱和樟柳碱等 2. 中枢性抗胆碱药中枢性抗胆碱药: 东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品 和开马君等和开马君等. 3. 具有中枢和外周抗胆碱作用的具有中枢和外周抗胆碱作用的 药：长效托宁等。药：长效托宁等。 解磷注射液解磷注射液 (由氯磷定、阿托品和由氯

9、磷定、阿托品和苯那辛组成苯那辛组成) 苯克磷注射液苯克磷注射液 (由双复磷、苯甲托由双复磷、苯甲托品和开马君组成品和开马君组成) 2 2、胆碱酯酶复活剂的应用、胆碱酯酶复活剂的应用 早期、反复、静脉注射给药早期、反复、静脉注射给药 对解除烟碱样毒作用较为明对解除烟碱样毒作用较为明 显显 用量过大，抑制胆碱酯酶活用量过大，抑制胆碱酯酶活 力力 对已老化的胆碱酯酶无复活对已老化的胆碱酯酶无复活 作用作用 救治救治有机磷农药中毒解毒药剂量表有机磷农药中毒解毒药剂量表 药名 目前阶段 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 氯磷定 首剂 稀释后缓慢iv 0.250.50.50.75稀释后缓慢iv 0.751.0

10、稀释后缓慢iv.q半小时后可重复一次以后 需要时2小时后重复 0.5.iv 稀释后缓慢iv q2h 共3次 0.5 q1h iv.6小时后显著好转，可停药观察 解磷定 首剂 0.5稀释后iv 0.51.0iv 稀释后缓慢静脉注射1.01.6 iv. 半小时后视情况重复0.60.8 1次以后 必要时q2h后重复一次 0.51.0稀释后 iv.q2h 共3 次 0 .4 q1h iv 6h后好转，可停药观察 双复磷 首剂 0.1250.5im必要时q2-3h 0.5 im或iv 2-3h后可重复0.25 0.50.75 稀释后 iv半小时后可重复0.5 以后 0.25酌情用药13次 0.25 q2

11、-3h,共23次阿托品开始 12mg皮下注射q12h 24mg iv.12mg g0.5h iv 310mg iv 25mg iv 每1030分钟一次 阿托品化后 0.5mg皮下注射q46h 0.51m静脉注射q46h 0.51mg静脉注射q26h 救治救治 ( (三三) )对症支持治疗：对症支持治疗： 1 1、维持呼吸循环功能，防治脑、维持呼吸循环功能，防治脑 水肿。水肿。 2 2、纠正酸中毒及电解质紊乱。、纠正酸中毒及电解质紊乱。 救治救治 3 3、选用广谱抗生素，防止感染、选用广谱抗生素，防止感染 4 4、加强口腔、呼吸道及褥疮护理、加强口腔、呼吸道及褥疮护理 5 5、重症可输新鲜血，或

12、换血治疗、重症可输新鲜血，或换血治疗急性有机磷农药中毒治疗的进展 近近10年来急性农药中毒方面的显著年来急性农药中毒方面的显著进展是急性有机磷农中毒进展是急性有机磷农中毒(AOPP)救治救治成功率由成功率由70 一一8O 提高到提高到90 一一95 以上以上 . 对胆碱酯酶重活化剂的新认识对胆碱酯酶重活化剂的新认识: 1. 有可使磷酰化胆碱酯酶恢复活性的作用有可使磷酰化胆碱酯酶恢复活性的作用 也有部分抗胆碱作用也有部分抗胆碱作用 2. 对对AOPP引起的肌颤、肌无力和肌麻痹引起的肌颤、肌无力和肌麻痹 有一定直接对抗作用有一定直接对抗作用 3. 过量可引起正常过量可引起正常Ache活性和呼吸肌的

13、活性和呼吸肌的 抑制抑制 4. 对对AOPP可有直接解毒作用。可有直接解毒作用。解毒剂应用原则： 1 确诊后尽早用药确诊后尽早用药 2 多种解毒剂使用多种解毒剂使用 即必须重活化剂和抗胆碱即必须重活化剂和抗胆碱药伍用外周作用强的抗胆碱药和中枢性抗胆碱药伍用外周作用强的抗胆碱药和中枢性抗胆碱伍用作用快的药和持续时间长的药伍用。伍用作用快的药和持续时间长的药伍用。 3 首次足量给药首次足量给药 重活化剂足量指标：应用重活化剂足量指标：应用后烟碱样症状、肌颤等消失和全血后烟碱样症状、肌颤等消失和全血ChE活力恢复活力恢复至正常值的至正常值的50 60以上，抗胆碱药足量指标以上，抗胆碱药足量指标用药后

14、毒蕈碱样中毒症状消失或出现用药后毒蕈碱样中毒症状消失或出现 阿托品化阿托品化 反应：口干、皮肤干燥和心率反应：口干、皮肤干燥和心率90 100次次/分。分。解毒剂应用原则： 4 给药途径合理依病情轻重采给药途径合理依病情轻重采 用肌肉注射或静脉注射用肌肉注射或静脉注射给药，给药， 但但 不宜采用静脉滴注给药。不宜采用静脉滴注给药。 5 酌情重复用药酌情重复用药长托宁长托宁 （盐酸戊乙奎醚）（盐酸戊乙奎醚）药理毒理 选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内，能阻断乙酰胆碱对脑内毒进入脑内，能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（受体）和烟碱受体（

15、N受受体）的激动作用；因此，能较好地拮体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷中毒引起的毒蕈三样中毒症抗有机磷中毒引起的毒蕈三样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但对率和呼吸流量，但对M2受体无明显作受体无明显作用，故对心率无明显影响，对外周用，故对心率无明显影响，对外周N受体无明显抗拮作用。受体无明显抗拮作用。药代动力学 健康成人肌肉注射健康成人肌肉注射1mg盐酸盐酸戊乙奎醚后，戊乙奎醚后，2分钟可在血中检测分钟可在

16、血中检测出盐酸乙奎醚，约出盐酸乙奎醚，约0.56小时血药浓小时血药浓度达峰值，峰浓度约为度达峰值，峰浓度约为13.20g/L，消除半衰期约为消除半衰期约为10.35小时。动物小时。动物实验表明本品分布到全身各组织，实验表明本品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品主要由尿和粪便排泄，主要由尿和粪便排泄，24小时总小时总排泄为给药量的排泄为给药量的94.17%。 适应症适应症 用于有机磷农药中毒急救治疗用于有机磷农药中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。老化后维持阿托品化。用法用量 肌肉注射，首次用量肌肉注射，

17、首次用量 轻度中毒轻度中毒 1-2mg（支），必要时（支），必要时伍用氯解磷定伍用氯解磷定500-750mg 中度中毒中度中毒 2-4mg（支），必要时（支），必要时伍用氯解磷定伍用氯解磷定750-1500mg 重度中毒重度中毒 4-6mg（支），必要时（支），必要时伍用氯解磷定伍用氯解磷定1500-2500mg 首次用药首次用药45分钟后，如仅有恶心、分钟后，如仅有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时只应用盐酸戊乙奎醚只应用盐酸戊乙奎醚1-2mg（支）；（支）；仅有肌颤、肌无力等烟碱样症状或仅有肌颤、肌无力等烟碱样症状或ChE活力低于活力低于50%时时加用氯

18、解磷定加用氯解磷定1000mg，无氯解磷定时可用解磷定，无氯解磷定时可用解磷定代替。如上述症状均有时重复应用盐代替。如上述症状均有时重复应用盐酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量1-2次。中毒后期或次。中毒后期或ChE老化后可用盐酸老化后可用盐酸戊乙奎醚戊乙奎醚1-2mg（支）维持阿托品化，（支）维持阿托品化，每次间隔每次间隔8-12小时。小时。 不良反应 用量适当时常常伴有口干、面用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不须特殊处理，停药后高等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。可自行缓解。 禁忌症 青光眼者禁用青光眼者禁用注意事项 1、本品对心脏（、本品对心脏（M2受体）无明显作受体）无明显作 用，故对心率无明显影响；用，故对心率无明显影响； 2、当用本品治疗有机磷农药中毒时，、当用本品治疗有机磷农药中毒时， 不能以心跳加快来判断是否不能以心跳加快来判断是否“阿托阿托 品品”化，而应以口干和出汗消失化，而应以口干和出汗消失 或皮肤或皮肤 干燥等症状判断干燥等症状判断“阿托品化阿托品化” 3、心跳不低于正常值时，一般不需、心跳不低于正常值时，一般不需 伍用阿托品。伍用阿托品。老年患者用药 本品对前列腺肥大的老年患者本品对前