心绞痛的分类、诊断及治疗

1、心绞痛的分类、诊断及治疗心绞痛的分类、诊断及治疗淄博市第七人民医院张鹏 主要内容主要内容 冠心病、心绞痛分类及概述冠心病、心绞痛分类及概述 心绞痛的诊断心绞痛的诊断 心绞痛的治疗心绞痛的治疗 非非STST段抬高急性冠脉综合征的治疗段抬高急性冠脉综合征的治疗 冠心病、心绞痛诊治误区冠心病、心绞痛诊治误区一、冠心病、心绞痛分类及概述一、冠心病、心绞痛分类及概述冠心病诊断冠心病诊断（WHOWHO的分型标准）的分型标准） 原发性心脏停博原发性心脏停博 心绞痛（劳力、自发）心绞痛（劳力、自发） 心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌 梗死梗死 ） 心力衰竭心力衰竭 心律失常

2、心律失常CHD的病理生理（本质）的病理生理（本质） 稳定斑块稳定斑块 冠脉慢性狭窄或闭塞冠脉慢性狭窄或闭塞 劳力性劳力性AP、心衰、心衰 （机械堵塞）（机械堵塞） （70%-100%）冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化（冠脉斑块）（冠脉斑块） 不稳定斑块不稳定斑块 斑块破裂斑块破裂 冠脉冠脉“急性急性” ACS （易损斑块）（易损斑块） （ 血栓形成）血栓形成） 狭窄或闭塞狭窄或闭塞ACS的定义、临床表现和分类的定义、临床表现和分类 是指由于冠脉动脉病变的急性变化是指由于冠脉动脉病变的急性变化（冠脉急性病变）（冠脉急性病变） 所产生的临床综合症（表现形式），包括：所产生的临床综合症（表现形式），包括：

3、心源性猝死（心源性猝死（SCD） 急性心肌梗死急性心肌梗死: ST段上抬型段上抬型- STE-ACS 非非ST段上抬型段上抬型 NSTE-ACS 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 （UAP）斑块破裂斑块破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血栓部分堵塞动脉血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛引起不稳定心绞痛微血栓引起微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起血栓完全堵塞动脉引起STEMIACS发病机制发病机制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinTrop

4、onin elevated or not 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.冠心病的习用分型冠心病的习用分型隐性冠心病隐性冠心病 无症状心肌缺血无症状心肌缺血 缺血性心肌病缺血性心肌病心绞痛的习用分型心绞痛的习用分型稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛以以WHO心绞痛分型为框架的新的分型心绞痛分型为框架的新

5、的分型劳力型心绞痛劳力型心绞痛 （1 1）稳定劳力型心绞痛）稳定劳力型心绞痛 （2 2）初发劳力型心绞痛）初发劳力型心绞痛 （3 3）恶化劳力型心绞痛）恶化劳力型心绞痛 （4 4）卧位型心绞痛）卧位型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛 （1 1）单纯自发型心绞痛）单纯自发型心绞痛 （2 2）变异型心绞痛）变异型心绞痛混合型心绞痛混合型心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛心绞痛（心绞痛（anginia）分型）分型 WHO分型分型 Braunwald分型分型 初发（初发（2月内）月内） 劳力型劳力型 稳定稳定 稳定型稳定型(本质：冠脉病变稳定）本质：冠脉病变稳定） 恶化恶化 自发型自发型 不稳定型（本质：不

6、稳定型（本质： 病变不稳定）病变不稳定） 混合型混合型 变异型变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞）变异型（冠脉痉挛性闭塞） 微血管型微血管型 微血管型（微血管型（X-Syndrom）1.1. 初发心绞痛：病程在初发心绞痛：病程在1 1个月内新发生的心绞痛。可表现个月内新发生的心绞痛。可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在IIIIII级以上。级以上。2.2. 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1 1个月内心绞个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心

7、绞痛分级（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IVCCS I-IV至少增加至少增加1 1级，级，或至少达到或至少达到IIIIII级）。级）。3.3. 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态, ,发作持续发作持续时间通常在时间通常在2020分钟以上。分钟以上。4.4. 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病2424小时后至小时后至1 1个月个月内发生的心绞痛。内发生的心绞痛。5.5. 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示作时心电图显示STST段一过性抬高，多数自行

8、缓解。多段一过性抬高，多数自行缓解。多数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。不稳定性心绞痛的主要表现不稳定性心绞痛的主要表现不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（Unstable angina） (Braunwald 分类分类) 型：型：初发或恶化劳力型心绞痛，初发或恶化劳力型心绞痛，无自发无自发 严重程度严重程度 型：型：亚急性亚急性(1(1月月) )自发型自发型UAUA , ,4848小时内无发作小时内无发作(severity)(severity) IIIIII型：型：急性急性(48(7070岁岁 糖尿病糖尿病 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 既往外周

9、血管疾病既往外周血管疾病 既往脑血管疾病既往脑血管疾病临床表现临床表现 Braunwald II II型或型或IIIIII型（急性或亚急性休息心绞痛）型（急性或亚急性休息心绞痛） 心衰或低血压；室性心律失常心衰或低血压；室性心律失常心电图心电图 STST段偏移段偏移0.05mV0.05mV； T T波倒置波倒置0.3mV0.3mV； 左束支阻滞左束支阻滞心脏标志物心脏标志物 TNTTNT或或TNITNI或或CK-MBCK-MB升高升高 CRP或全血细胞计数升高或全血细胞计数升高 BNPBNP升高升高 CD40CD40配体升高配体升高 血糖或糖化血红蛋白升高，肌酐升高血糖或糖化血红蛋白升高，肌酐

10、升高造影造影 血栓；三支病变；血栓；三支病变；EFEF降低降低 二、心绞痛的诊断二、心绞痛的诊断 劳力型心绞痛劳力型心绞痛 均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发； 心绞痛症状心绞痛症状 多样多样, ,但呈但呈 一过性一过性。 轻：轻：“ 一过性一过性”胸闷不适，或胃部不适感；胸闷不适，或胃部不适感； 中：中：“ 一过性一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重：重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白加拿大心

11、血管学会（加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞对劳力型心绞痛的分级痛的分级分分 级级 标标 准准I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费 力、力、 骑车方诱发；骑车方诱发；II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显；时受限更明显；III 日常体力活动明显受限，一般速度步行日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或里路或 上一层楼即可引起发作；上一层楼即可引起发作；IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。 反应了冠脉储备受损的程度，或能反应

12、冠脉狭窄病变的反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度严重和弥漫程度 稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层组组 别别 加拿大心脏病学会加拿大心脏病学会 运动试验指标运动试验指标 发作时心电图发作时心电图 心绞痛分类（心绞痛分类（IIV） （Bruce 或或 MET方法）方法）低危险组低危险组 I、II III级或级或 6METS(代谢当量）以上代谢当量）以上 ST段压低段压低1mm中危险组中危险组 II、III 低于低于III级或级或6METS 心率心率130次次 ST段压低段压低1mm高危险组高危险组 III、IV 低于低于II级或级或4METS 心率

13、心率130次次 ST段压低段压低1mm初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 病史在病史在一月内（多在一月内（多在2周内）；周内）； 典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点； 多由冠脉斑块破裂所致；多由冠脉斑块破裂所致； 属不稳定性心绞痛；属不稳定性心绞痛； 极易发生极易发生AMI（820）。）。恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 原有劳力型心绞痛的基础；原有劳力型心绞痛的基础； 近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长； 由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭狭窄突然加重窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础

14、上，；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；另一支冠脉斑块破裂所致； 属属不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛, 8-12%发生发生AMI卧位型心绞痛卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（过去有多年劳力性心绞痛病史（10年），并有冠状动脉储备受损加重的年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，过程，最终发展到严重受损，冠脉病变多为冠脉病变多为多支和严重狭窄病变多支和严重狭窄病变；机制：由冠脉供血严重减少和

15、左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的这是劳力型心绞痛中的“ 极型极型”即极度劳力型心绞痛。即极度劳力型心绞痛。 自发型心绞痛自发型心绞痛 心绞痛发作与心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关； 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒； 症状同

16、劳力型心绞痛，症状重些；症状同劳力型心绞痛，症状重些； 需含需含NTG方可缓解，也可自行缓解；方可缓解，也可自行缓解； 可出汗、面色苍白；可出汗、面色苍白； 持续时间长短不等（持续时间长短不等（5-15分钟），不分钟），不30分钟，分钟，呈一过性呈一过性； 心绞痛发作时，心绞痛发作时，ECG有有ST段下移，缓解后多数迅速回到段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留等电位线，少数可遗留ST-T改变；改变； 无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改变；改变； 心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但TnTTnT可（）。可（）。 由于冠脉固定狭

17、窄不重（由于冠脉固定狭窄不重（5030，也呈也呈“一过性一过性”否则否则AMI； 发作时伴发作时伴ECG相应导联一过性相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；段迅速回至等电位线，即有确诊价值； 部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至甚至Vf）产生晕厥；产生晕厥； ECG监测或监测或Holter若发现若发现一过性一过性ST段上抬段上抬，方能诊断为，方能诊断为变异型心绞痛；变异型心绞痛； 由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛冠脉痉挛性闭塞性闭塞所致；所致

18、； 若以后发生若以后发生AMI，则部位与以往则部位与以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致； 心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）；可以（）； ECG、同位素运动试验一般均为（同位素运动试验一般均为（-），可有少数为），可有少数为（）。（）。 微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（x综合征）综合征） 属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。梗死后心绞痛梗死后心绞痛 梗死后自发型心绞痛；最常见，占梗死后自发型心绞痛；最常见，占43.9%43.9% 梗死后混合型心绞痛：梗死后混合型心绞痛： 25.7%25.7% 梗死后劳力型心绞痛：梗死后劳力型心绞痛：16.7%

19、16.7% 梗死后变异型心绞痛：梗死后变异型心绞痛：13.6%13.6%非心绞痛胸痛特点非心绞痛胸痛特点 短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛 胸痛部位不是一片，而是一点胸痛部位不是一片，而是一点 疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时 胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关 胸痛症状可被其他因素所转移胸痛症状可被其他因素所转移 口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作分钟以后才见缓解的发作 急救治疗急救治疗 控制发作控制发作 常规治疗常规治疗 预防复发预防复发

20、 冠脉血管重建治疗彻底根治冠脉血管重建治疗彻底根治(一一)心绞痛的急救处理心绞痛的急救处理 临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：绞痛的急救措施则相似。程序如下： 心绞痛发作心绞痛发作 除去诱因除去诱因 立即含服立即含服NTG、硝苯地平硝苯地平 NTG IV 监护监护 吗啡吗啡 IV 吸氧吸氧 不缓解（不缓解（30 ） 考虑考虑AMI去除诱因去除诱因 若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。则去除劳力诱

21、因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含口含NTG： NTG 0.6-1.2mg(1-2#） S.L ISDN 5mg S.L 5分钟后可重复使用分钟后可重复使用 绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在3-5 左右缓解左右缓解口含钙拮抗剂口含钙拮抗剂 硝苯地平硝苯地平 5mg S.L 可重复可重复2-3次；次； 对对NTG SL 反应欠佳、或伴反应欠佳、或伴BP、或冠脉痉或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效挛为主的心绞痛一般都能凑效 -受体阻滞剂受体阻滞剂或钙拮抗剂静脉注射或钙拮抗剂静脉注射 机制：扩冠机制：扩冠增加冠脉供血；增加冠脉供血； 降血压降血压使左室后负荷使左室后负荷 心肌耗氧心肌耗氧 量量

22、 。吗啡：吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛对上述处理仍未缓解的心绞痛 提示心肌缺血严重而广泛（提示心肌缺血严重而广泛（CAD病史长，冠脉病变严病史长，冠脉病变严重，重，ST段段0.2mv）；）； 若长时间缺血（若长时间缺血（30 ）多会产生严重的结果（）多会产生严重的结果（AMI、低血压或心源性休克，甚至死亡）；低血压或心源性休克，甚至死亡）； 应建立应建立V通道，给予通道，给予NTG IV10-20 g/min可渐加量（每可渐加量（每3-5 递增递增5 g /min），），至至SBP降低降低10-20mmHg； 立即给予吗啡立即给予吗啡3-5mgIV,3-5 可重复，总量可重复，总量 10m

23、g; 多数患者在多数患者在3-5 后会明显减轻，后会明显减轻，10-15 左右会完全左右会完全缓解伴缓解伴ECG缺血减轻或渐消失的证据（缺血减轻或渐消失的证据（ST段渐回到基段渐回到基础状态）础状态） 原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血+稳定斑块稳定斑块 心肌耗氧量的决定因素：心肌耗氧量的决定因素： HR SBp 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛药物治疗目的药物治疗目的 预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生活质量稳定稳定劳力型心绞痛劳力型心绞痛重要

24、是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ，使，使HRHR、SBPSBP和心肌收缩力、室和心肌收缩力、室 壁张力壁张力 用药：改善预后的药物用药：改善预后的药物, ,减轻症状、改善缺血药物减轻症状、改善缺血药物 目标：目标：HRHR控制在控制在6060次次/ /minmin左右，血压控制在左右，血压控制在110/70110/70mmHg mmHg 左右左右劳力型心绞痛其心绞痛发作都集中在白天并与活动有劳力型心绞痛其心绞痛发作都集中在白天并与活动有关，因此用药也应集中在白天，如消心痛次或次关，因此用药也应集中在白天，如消心痛次或次日，同样原则也适用与短效钙拮抗剂日，同样原则也适用与短效钙拮抗剂稳定稳

25、定劳力型心绞痛劳力型心绞痛改善预后的药物改善预后的药物1.1.阿司匹林：最佳剂剂量范围阿司匹林：最佳剂剂量范围75-150mg/d75-150mg/d2.2.氯吡格雷氯吡格雷: :主要用于支架术后和阿司匹林禁忌证主要用于支架术后和阿司匹林禁忌证3.3. - -受体阻滞剂受体阻滞剂4.4.调脂治疗调脂治疗5.5.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）：合并糖尿病、心力）：合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全者应使用。所有冠心病患者衰竭、左心室收缩功能不全者应使用。所有冠心病患者均能从均能从ACEIACEI获益，但低危者获益可能较小获益，但低危者获益可能较小 ASA

26、抗血小板治疗对血管事件的疗效肯定抗血小板治疗对血管事件的疗效肯定1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡 类别类别% % 比值下降比值下降急性心肌梗死急性心肌梗死急性脑卒中急性脑卒中 先前的心肌梗死先前的心肌梗死 先前的脑卒中先前的脑卒中/ /短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作其他高度危险其他高度危险冠状动脉疾病冠状动脉疾病( (如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰) )外周动脉疾病外周动脉疾病( (如间歇跛行如间歇跛行) )栓塞高度危险栓塞高度危险 ( (如房颤

27、如房颤) )其他其他 ( (如糖尿病如糖尿病) )所有试验所有试验 22% 22% 2 21.01.00.50.50.00.01.51.52.02.0对照更好对照更好抗血小板更好抗血小板更好改善预后的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议I类：1.无用药禁忌者口服阿司匹林（）无用药禁忌者口服阿司匹林（）2.所有稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗所有稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C2%）接受强化他汀类药物治疗）接受强化他汀类药物治疗LDL-C 65 65 岁岁; ;2.2. 3 3 冠心病的危险因子冠心病的危险因子( (糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟糖尿病、高血压、家族史、脂质

28、异常、吸烟) ) 3.3.已知患已知患冠心病冠心病( (血管造影血管造影50%50%阻塞；阻塞； 以前有以前有 PTCA/CABGPTCA/CABG史）史）4.4.入院前入院前7 7天内使用阿司匹林天内使用阿司匹林5.5.2424小时内心绞痛发作小时内心绞痛发作 2 2次次6.6.ST ST 偏离偏离 0.5mm 0.5mm7.7.心肌标记物升高心肌标记物升高Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.TIMI 评分与预后评分与预后事件发生率事件发生率 * (%)TIMI 评分评分 （第（第14天）天）* 死亡, MI, 急性血运重建Antman EM, et

29、 al. JAMA. 2000;284:83542.低危中危高危患者死亡或非致死性的短期风险项目项目 高度危险性高度危险性 中度危险性低度危险中度危险性低度危险 （至少具备下列一条）（无高危特征但具备下列任何一条）（无中，高危特征但具备下列任何一条（至少具备下列一条）（无高危特征但具备下列任何一条）（无中，高危特征但具备下列任何一条） 病史病史 缺血性症状在小时内既往心梗，或脑血管病，或缺血性症状在小时内既往心梗，或脑血管病，或恶化恶化CABG,或服阿司匹林或服阿司匹林疼痛特点长时间（疼痛特点长时间（20 min）时间（）时间（20 min）静息性过去周内新发分级）静息性过去周内新发分级III

30、级或级或IV级级 静息性胸痛时发作胸痛目前缓解，并有高度或心绞痛，但无长时间（静息性胸痛时发作胸痛目前缓解，并有高度或心绞痛，但无长时间（20 min）静）静息息中度冠心病可能静息胸痛分性胸痛，有中度或高度冠心病可能中度冠心病可能静息胸痛分性胸痛，有中度或高度冠心病可能或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解临床表现：缺血引起的肺水肿，年龄岁临床表现：缺血引起的肺水肿，年龄岁新出现二尖瓣关闭不全新出现二尖瓣关闭不全杂音或加重，或新杂音或加重，或新出现罗音或原罗音加重出现罗音或原罗音加重低血压，心动过速，低血压，心动过速，过缓，年龄岁过缓，年龄岁心电图静息性心绞痛伴一过性波倒

31、置心电图静息性心绞痛伴一过性波倒置0.2mv,病理波胸痛期间心电图正常或无变化病理波胸痛期间心电图正常或无变化段改变段改变(0.05mv) 新出现束支阻滞或新出现新出现束支阻滞或新出现 的心动过速的心动过速 心脏标志物明显升高（心脏标志物明显升高（TnT0.1ng）轻度升高正常）轻度升高正常 不稳定型心绞痛的危险分层不稳定型心绞痛的危险分层组别组别 心绞痛类型心绞痛类型 发作时发作时 持续时间持续时间 TNI或或TNT ST 幅度幅度低危低危 初发、恶化劳力型，初发、恶化劳力型， 1mm 1mm 1mm 20 min 升高升高 心绞痛心绞痛 B：梗死后心绞痛：梗死后心绞痛 不稳定性心绞痛的治疗

32、措施不稳定性心绞痛的治疗措施 抗栓治疗：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分抗栓治疗：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝素；子肝素；GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂 抗缺血治疗：抗缺血治疗：阻滞剂，硝酸脂类，钙拮抗阻滞剂，硝酸脂类，钙拮抗剂，剂，ACEI 冠状动脉血管重建冠状动脉血管重建 控制危险因素：降压，降脂，戒烟控制危险因素：降压，降脂，戒烟UA/NSTEMI的抗血小板治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受受体拮抗剂体拮抗剂抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂

33、稳定斑块：他汀类稳定斑块：他汀类0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard Rate氯吡格雷+ 阿司匹林*369Months of Follow-upP.001N = 12,56201220% RRR 氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件的再发以预防缺血事件的再发*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.心梗/中风/心血管死亡获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续

34、增加安慰剂 + 阿司匹林*（非ST段抬高ACS患者）B BA AB BB B保守治疗策略保守治疗策略紧急介入策略紧急介入策略普通肝素普通肝素IAIA依诺肝素依诺肝素IAIA戊聚糖钠戊聚糖钠IBIB比伐卢定比伐卢定IB2007 ACC/AHA对对UA/NSTEMI 指南更新指南更新抗凝治疗抗凝治疗ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依诺肝素依诺肝素IIa-BIA磺达肝癸钠磺达肝癸钠 IAIB保守治疗保守治疗的抗凝治疗推荐的抗凝治疗推荐 ACC/AHA指南和指南和ESC指南指南UA/NSTEMI 的抗缺血治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体受体拮抗剂

35、拮抗剂抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀类稳定斑块：他汀类抗缺血药物推荐抗缺血药物推荐l 类类l 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（ I-CI-C ）l 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现肺充血时，静脉注射吗啡（硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现肺充血时，静脉注射吗啡（ I-CI-C ）l 如无禁忌症，如无禁忌症， 受体阻滞剂推荐使用，尤其对于高血压或心动过速患者受体阻滞剂推荐使用，尤其对于高血压或心动过速患者（

36、I-BI-B）l 频发性心肌缺血并且频发性心肌缺血并且 受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（治疗（I-BI-B）l 用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者如无禁忌症或低血压，应在病者如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗治疗 （I-BI-B） 已经接受硝酸酯药物和已经接受硝酸酯药物和 受

37、体阻滞剂的患者使用钙拮抗剂受体阻滞剂的患者使用钙拮抗剂 可进一步缓解症状；对于存在可进一步缓解症状；对于存在 受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛患者，钙拮抗剂有益（心绞痛患者，钙拮抗剂有益（I-BI-B）抗缺血药物推荐l IIa IIa 类类 l 没有禁忌证，并且没有禁忌证，并且 受体阻滞剂和受体阻滞剂和硝酸甘油已使硝酸甘油已使用全量的复发性缺血者，口服长效用全量的复发性缺血者，口服长效钙拮抗剂（）钙拮抗剂（）l 所有患者使用所有患者使用ACEI(B)ACEI(B)l 在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发和在完成冠在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发和在完成

38、冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者者,可应用主动脉内球囊反搏术可应用主动脉内球囊反搏术(IABP)。IIbIIb类类l 非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代 受体阻滞受体阻滞剂（剂（IIb-BIIb-B）l 二氢吡啶类短效制剂与二氢吡啶类短效制剂与 受体阻滞剂合用（受体阻滞剂合用（IIb-BIIb-B）抗缺血药物推荐lIIIIII类类l使用西地那非小时内使用硝酸甘油或使用西地那非小时内使用硝酸甘油或其他其他硝酸酯类药物（硝酸酯类药物（C C）l没有没有 受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶

39、类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（）拮抗剂，变异性心绞痛除外（）UA/NSTEMI 的调脂治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体受体拮抗剂拮抗剂抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀类稳定斑块：他汀类MIRACL结果：立普妥强化治疗仅结果：立普妥强化治疗仅1616周即显著减少心血管事件周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)16死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛（）死亡

40、、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛（）主要终点事件发生率主要终点事件发生率Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲线在曲线在1个月就分离个月就分离立普妥立普妥80mg组：组：124（3.2）72（1.9）安慰剂组：安慰剂组：124（3.2） 135（3.5）PROVE IT：主要终点事件的降低：主要终点事件的降低0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005普伐他汀 40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;1

41、5.立普妥 80mg立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）012345102030405060死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（）18% RRRP=0.0400102030405060死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（）0IDEAL-ACSIDEAL-ACS亚组分析：强化治疗使亚组分析：强化治疗使ACSACS患者获益患者获益有创评估和血管重建的推荐（一）l 病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态动态ST-TST-T演变，心力衰竭，致命性心律失常或演变，心力衰竭，致命性心律失常或血流动力学不稳定时，推荐行急诊血流动力学不稳定时，推荐行急诊CAGCAG检查检查（I-I-C C）l 具有中度到高度危险特征的病人，推荐早期具有中度到高度危险特征的病人，推荐早期（72h72h）行）行CAGCAG检查、再血管化治疗（检查、再血管化治疗（PCIPCI或或CABGCABG）（）（I-AI-A）l 无中度到高度危险特征的病人，不推荐常规采无中度到高度危险特征的病人，不推荐常规