疑难病历讨论

1、护理会诊南京军区福州总院消化内科护理单元一、患者根本情况50床 ：伊秀凤年龄 63 岁 性别：女 出生地：南平市 民族：汉族婚姻：已婚 二、入院病情简介 主诉：肝硬化 20年，伴胸闷、气喘 4年，再发 1 天。病史：缘于 20余年前因“腹胀外院诊断为“肝硬化失代偿期。屡次住 院予对症支持处理，治疗后病症好转出院。 1 天前静坐时再发胸闷、气喘，无法 平躺，伴咳嗽、咳痰，痰多，色黄，不易咳，伴双下肢浮肿，伴小便尿量减少至 150ml/ 天，伴全身乏力，门诊拟“肝硬化收住入院。一般情况： 肝性面容，端坐体位，血压 144/90mmH，g 心率 89次/ 分，呼吸 32次/分，腹膨隆，脐周可见一大小

2、为5X4 cm突出物，压之可活动，可触及脾脏，肋下5cm移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。入院辅助检查：血常规：血红蛋白测定/L J、血小板计数 20.0*10A9/L危,125-350凝血四顶：凝血酶原时间18.7sec T、活化局部凝血活酶时间 44.1sec T，D-二聚体 0.90mg/L FEU T。血生化：尿素氮干化学12.8mmol/L T、肌酐干化学128.4卩mol/L T、胆碱 酯酶干化学231 6.5U/L J、钾干化学5.89mmol/l T、辛钠干化学 134.0mmol/L J。胸部CT增强：1、心肺改变，考虑心功能不全伴两肺淤血性改变；2、心包大量积液； 3、双侧

3、胸腔少量积液全腹部CT增强示：1、肝硬化伴门静脉高压、脾大，大量腹水；2、脐疝，脐静脉扩张伴周围包裹性积液；3、肝左叶稍低密度影，建议进一步 MRI检 查； 4、双肾多发囊肿。最后诊断：1 、肝硬化失代偿期：脾功能亢进、脾大；食管中下段静脉曲张中度脐静脉扩张伴周围包裹性积液；腹水肝肾综合征；2 、高血压 3 级很高危高血压性心脏病心功能不全W级肺淤血性改变心包积液3 、2 型糖尿病；4 、肺炎；5 、胸腔积液；入科后病情： 患者因肝硬化 20年余，胸闷、气喘 1 月余于 2-18 入院。心电监 护示：血压为128/80mmHg心率146次/分。胸部CT平扫+增强+三维重建示：1、 心影增大；2

4、、心包积液。全腹部CT三期增强+三维重建示：1、肝硬化伴门静脉 高压、脾大； 2、脐静脉扩张伴周围包裹性积液； 3、双肾囊肿。现因病情较重， 遵医嘱给予下达病重通知。入科后治疗情况： 保肝、抗炎、控制血压、增加肾血流量、消肿利尿、平喘、化痰、止咳、降门脉 高压、抽取腹水、输注血浆及血小板、维持水电解质平衡等支持对症处理 抗感染：盐酸莫西少星注射液 利尿、强心：呋噻米、螺内酯、万爽力、可达龙 保肝退黄：天晴甘美、易善复、阿拓莫兰免疫支持： 新鲜冰冻血浆、机采血小板、滤过悬浮红细胞、人血白蛋白 化痰平喘：盐酸氨溴索注射液 沐舒坦 、多索茶碱 改善肾血流：特利加压素 目前病情及治疗情况患者分别于 2

5、-19、 2-22、 2-25 在病房行腹腔穿刺术， 每次抽出腹水 1000ml。 2-20 因患者血管条件差， 建议行深静脉置管， 但患者血小板及凝血功能差， 存在出血 风险，患者及家属表示理解并拒绝行深静脉置管。 3-8 患者双小腿出现高度肿胀，右侧较左侧重，右足皮肤暗红。 足外侧及小腿外侧可见皮肤水疱形成， 大量渗液。 已请烧伤科及皮肤科会诊，遵医嘱给予碘伏外用，指导患者抬上下肢。 3-11 查 血红蛋白测定/L J、血小板计数2.0*10A9/L(危,125-350)，凝血酶原时间 16.9sec T、PT-INR1.49 T、活化局部凝血活酶时间 39.8sec T。现患者胸闷、 气

6、喘，不能平躺，偶有咳嗽、咳痰，伴全身乏力，精神、食欲、睡眠较差。血糖 仪测血糖最高血糖34mmol/L,查体：端坐位，重度贫血貌。继续遵医嘱给予平 喘、化痰、保肝、利尿消胀、营养心肌、内科降钾、改善循环等对症支持治疗。 患者有输血指征，屡次给予输入新鲜冰冻血浆、A型机采血小板、滤白悬浮红细胞。共同护理诊断及护理措施1 、并发症：感染? 严密观察患者意识状态、神志，每 15 分钟测量体温，脉搏、血压及每小 时尿量? 建立静脉通路，根据患者的病情调节输液速度，详细记录 24 小时出入量 以作为治疗的依据? 观察皮肤温度、湿度、颜色及皮肤弹性、粘膜情况，监测血象变化，忌用 热水袋等进行体表加温? 遵

7、医嘱按时使用抗生素? 严格无菌操作，监测体温，限制探视人员人数，病室通风 2/日，消毒液拖 地板 2/日，等离子消毒机消毒 2/日，口腔护理 2/日2、低效性呼吸型态? 合理氧疗，协助患者翻身、拍背?维持适宜的室温22-24 C和湿度50%-60%以充分发挥呼吸道的自然 防御功能，注意通风? 准确采集患者的痰液标本，并及时送检? 嘱患者深呼吸，在呼气约 2/3时咳嗽? 用药的护理：遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，掌握疗效和不良反响3、潜在并发症：心衰? 控制输液速度及入量，限制钠盐摄入，适当补充蛋白? 备好急救器材、药品，血气分析仪，随时了解氧饱和度、氧分压等变化情况? 及时清理呼吸道内分泌物，

8、按病情及时调整氧流量，保证氧气使用通畅? 在用药过程中，注意观察心率变化及药物的不良反响? 保持大便通畅，嘱病人排便时切勿用力4、并发症：肝功能衰竭? 绝对卧床休息，协助床上大小便及其它生活护理? 保持大便通畅，养成定时排便的习惯? 进食后指导进高热量、高维生素、低盐易消化食物? 监测血象、生化、凝血等，有异常及时报告5、潜在并发症：肾功能不全? 供给足够热量和维生素，给予含钾多的食物? 准确记录 24 小时尿量? 做好保护性隔离， 室内空气要新鲜， 严格控制探视人员， 各种介入性操作 要严格执行无菌操作原那么6、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险? 气垫床使用，给予普通型美皮康保护? 营养

9、支持，遵医嘱给予静脉补液? 每两小时翻身一次，保持皮肤枯燥，清洁? 床单位保持平整、清洁? 使用特殊药物时对血管及穿刺点皮肤的保护? 已发生压疮部位局部消毒后给予药粉涂患处7、焦虑与恐惧? 提供整洁、安静、平安、舒适的环境? 心理社会支持，耐心疏导? 操作轻柔，尽量减少引起病人恐惧的医源性因素? 采取语言或非语言的沟通方式 特殊护理措施：1. 输血制品护理要点： 1要求掌握输血不良反响的应急预案。 2输血严 格做到双查对、双签。2. 腹水护理： 1掌握患者穿刺术前术后的腹围、体重变化情况。 2一次 抽腹水不易大于 3000ml, 以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丧失及电解质紊 乱。3每天进水量限

10、制在 1000ml 左右。4腹水消退后，适当限制钠的 摄入，防止再次出现腹水。2. 准确记录尿量： 1要求全科护士掌握 24 小尿量统计方法。 2教会患者 家属正确记录 24 小时尿量的方法。 3发现尿量异常及时报告医生。3. 外周血管保护：1由有经验穿刺技术最好的护士置外周留置针， 保护血管， 防止屡次穿刺损伤血管。 2妥善固定留置针，做好患者及家属宣教。4、皮肤护理： 1气垫床使用 2美皮康贴于骶尾部 3保持床单平整、洁 净4做好三短六洁，每周 2次修剪指甲，防止抓伤皮肤， 谨慎使用胶布。 5 指导家属每晚用温水给患者清洗臀部皮肤，勿使用碱性强的皂液。患者存在护理问题：1、如何加强排痰、缓解气喘的护理？2、肾衰少尿的护理？3、