培训资料-压疮创面的护理与

1、.压疮创面护理与敷料选择.概概 述述压疮定义及分期压疮定义及分期新型敷料简介新型敷料简介各期压创创面敷料选择各期压创创面敷料选择病例分享病例分享4123.压疮的概念压疮的概念n 压疮为人体局部组织因过长时间的局部压力而影压疮为人体局部组织因过长时间的局部压力而影响血液循环，导致皮质的病理变化。压疮不仅只响血液循环，导致皮质的病理变化。压疮不仅只是皮肤及皮下组织的病变问题，也对整体的健康是皮肤及皮下组织的病变问题，也对整体的健康造成广泛而深远的影响。造成广泛而深远的影响。 于博芮最新伤口护理学于博芮最新伤口护理学.压疮分期压疮分期(2007年美国国家压疮专年美国国家压疮专家组家组)n 可疑的深部

2、组织损伤 ：皮肤完整但可出现颜色改变如：皮肤完整但可出现颜色改变如：紫红或褐红色，有疼痛、硬块紫红或褐红色，有疼痛、硬块n 期压疮：皮肤完整且出现发红区（受压皮肤下压不会出期压疮：皮肤完整且出现发红区（受压皮肤下压不会出现苍白现象）现苍白现象）n 期压疮：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈表浅性，可看期压疮：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈表浅性，可看到表皮损伤、水疱到表皮损伤、水疱n 期压疮：皮下组织受到侵犯，尚未侵犯筋膜层期压疮：皮下组织受到侵犯，尚未侵犯筋膜层n 期压疮：组织完全被破坏或坏死至筋膜、肌腱、肌肉层、期压疮：组织完全被破坏或坏死至筋膜、肌腱、肌肉层、骨骼骨骼n 不可分期的压疮：皮肤损伤

3、，溃疡基底部有黑痂、腐肉等不可分期的压疮：皮肤损伤，溃疡基底部有黑痂、腐肉等坏死组织覆盖坏死组织覆盖.常用新型敷料常用新型敷料n 水胶体水胶体n 亲水性纤维敷料亲水性纤维敷料n 泡沫敷料泡沫敷料n 含银敷料含银敷料.水胶体敷料水胶体敷料n 适用范围：适用范围： 期压疮期压疮 少量渗液的少量渗液的期清洁压疮创面期清洁压疮创面 无感染、少量渗液、有坏死组织覆盖的创面无感染、少量渗液、有坏死组织覆盖的创面n 优点：能软化黄色腐肉、可吸收伤口渗出液、良优点：能软化黄色腐肉、可吸收伤口渗出液、良 好的屏障好的屏障n 缺点：不透明，不易观察伤口；易变形；有异味缺点：不透明，不易观察伤口；易变形；有异味 产

4、生；边缘下方易出现渗漏；感染伤口、周围皮产生；边缘下方易出现渗漏；感染伤口、周围皮 肤脆弱、大量渗液的伤口不可使用此类敷料肤脆弱、大量渗液的伤口不可使用此类敷料.水胶体敷料水胶体敷料n 主要成分：主要成分：p 羧甲基纤维素钠（羧甲基纤维素钠（CMC）n 主要作用：主要作用：p 吸收渗出液形成凝胶，保持湿润，支撑创面，吸收渗出液形成凝胶，保持湿润，支撑创面，保护伤口保护伤口p 促进上皮细胞的爬行促进上皮细胞的爬行.水胶体敷料水胶体敷料使用注意事项：使用注意事项：n 用于清洁无感染的伤口用于清洁无感染的伤口n 用于少量渗液的伤口用于少量渗液的伤口n 无须每天更换，避免皮肤撕脱性损伤和资源浪费无须每

5、天更换，避免皮肤撕脱性损伤和资源浪费n 预防压疮：可数天或至自然脱落时更换预防压疮：可数天或至自然脱落时更换n 期压疮期压疮(少量渗液少量渗液)治疗：视渗液情况更换治疗：视渗液情况更换.亲水性纤维敷料亲水性纤维敷料n 适用范围：适用范围： 、期压疮伤口；易出血伤口；中期压疮伤口；易出血伤口；中等量以上渗出液的伤口等量以上渗出液的伤口n 优点：可吸收大量渗出液；有止血作用；伤口渗优点：可吸收大量渗出液；有止血作用；伤口渗液较多时不会沾黏，可保护新生组织；提供伤口液较多时不会沾黏，可保护新生组织；提供伤口床湿润的环境及自体清创的效果床湿润的环境及自体清创的效果n 缺点：干燥的伤口不适用；须使用二级

6、敷料；渗缺点：干燥的伤口不适用；须使用二级敷料；渗出液量大且深度瘘管性伤口，不易清除残留的敷出液量大且深度瘘管性伤口，不易清除残留的敷料料.亲水性纤维敷料亲水性纤维敷料n 主要成分：主要成分：p 100%羧甲基纤维素钠羧甲基纤维素钠 CMC-Nan 主要作用：主要作用：p吸收大量渗液，减少换药次数吸收大量渗液，减少换药次数p保持伤口湿润性愈合环境保持伤口湿润性愈合环境, ,吸引巨噬细胞加快伤吸引巨噬细胞加快伤口愈合口愈合p保护暴露的神经末梢，减轻疼痛保护暴露的神经末梢，减轻疼痛.泡沫敷料泡沫敷料n 适用范围：适用范围：、期压疮；对水胶体过敏者；中、期压疮；对水胶体过敏者；中、大量渗出液的伤口；

7、周边皮肤脆弱的伤口大量渗出液的伤口；周边皮肤脆弱的伤口n 优点：可吸收多量渗出液；容易撕除，不伤皮肤；优点：可吸收多量渗出液；容易撕除，不伤皮肤；减少渗漏及浸润；可长时间使用减少渗漏及浸润；可长时间使用n 缺点：不透明，不能直接观察伤口状况缺点：不透明，不能直接观察伤口状况.含银敷料含银敷料n银离子的杀菌特性银离子的杀菌特性广谱抗菌性广谱抗菌性n使用时机使用时机已感染的或易感染的伤口已感染的或易感染的伤口n价格较高价格较高.皮肤结构模式图皮肤结构模式图.可疑的深部组织损伤n 创面评估：皮肤完整，颜创面评估：皮肤完整，颜色出现明显改变色出现明显改变n 护理措施：护理措施： 局部避免受压局部避免受

8、压 皮肤可直接暴露皮肤可直接暴露 或用敷料保护或用敷料保护n 加强观察加强观察.期压疮（期压疮（皮肤完整皮肤完整）n 创面评估：指压不变白的创面评估：指压不变白的红斑、无渗液红斑、无渗液n 护理目标：护理目标： 促进组织恢复正常促进组织恢复正常n 护理措施：护理措施： 局部避免受压局部避免受压 皮肤可直接暴露皮肤可直接暴露 或用水胶体敷料保护或用水胶体敷料保护n 敷料使用时间：数天或至敷料使用时间：数天或至自然脱落自然脱落n 加强观察加强观察 .期压疮（创面至表皮层）期压疮（创面至表皮层）n 创面评估：皮肤破溃、有创面评估：皮肤破溃、有极少渗液极少渗液n 护理目标：护理目标： 促进上皮生长促进

9、上皮生长n 护理措施：护理措施： 局部避免受压局部避免受压 水胶体敷料覆盖水胶体敷料覆盖n 敷料使用期限：敷料使用期限： 57天或者适当延长天或者适当延长.期压疮（创面至真皮层）期压疮（创面至真皮层）n 创面评估：皮肤破溃、有创面评估：皮肤破溃、有极少渗液极少渗液n 护理目标：护理目标： 促进上皮生长促进上皮生长n 护理措施：护理措施： 局部避免受压局部避免受压 水胶体敷料覆盖水胶体敷料覆盖n 敷料使用期限：敷料使用期限： 57天天.期压疮（创面至真皮层）期压疮（创面至真皮层）n 创面评估：皮肤（表皮层、创面评估：皮肤（表皮层、真皮层）破溃、有少量渗真皮层）破溃、有少量渗液液n 护理目标：护理

10、目标： 促进上皮生长促进上皮生长n 护理措施：护理措施： 局部避免受压局部避免受压 水胶体敷料覆盖水胶体敷料覆盖n 敷料使用期限：敷料使用期限： 57天或视渗液情况决定天或视渗液情况决定.期压疮（创面至真皮层）期压疮（创面至真皮层）n 创面评估：皮肤破溃、有创面评估：皮肤破溃、有中至大量渗液中至大量渗液n 护理目标：护理目标： 促进上皮生长促进上皮生长n 护理措施：护理措施： 局部避免受压局部避免受压 水胶体水胶体+爱康肤或泡爱康肤或泡 沫敷料覆盖沫敷料覆盖n 敷料使用期限：敷料使用期限： 视渗液情况更换视渗液情况更换.期压疮（创面至皮下组织）期压疮（创面至皮下组织）n 创面评估：皮肤破溃、大

11、创面评估：皮肤破溃、大量渗液、有腐肉量渗液、有腐肉n 护理目标：护理目标： 清除坏死组织清除坏死组织 管理渗液管理渗液 促进肉芽生长促进肉芽生长n 护理措施：护理措施： 局部避免受压局部避免受压 亲水性纤维亲水性纤维+泡沫敷料泡沫敷料n 敷料使用期限：敷料使用期限： 视渗液情况更换视渗液情况更换.期压疮（创面深达肌腱、肌层）期压疮（创面深达肌腱、肌层）n 创面评估：皮肤破溃、大创面评估：皮肤破溃、大量渗液、有坏死组织量渗液、有坏死组织n 护理目标：护理目标： 清除坏死组织清除坏死组织 管理渗液管理渗液 促进肉芽生长促进肉芽生长n 护理措施：护理措施： 局部避免受压局部避免受压 亲水性纤维亲水性

12、纤维+泡沫敷料泡沫敷料 （可建议行（可建议行VSD治疗或皮治疗或皮瓣转移治疗）瓣转移治疗）n 敷料使用期限：敷料使用期限： 视渗液情况更换视渗液情况更换.期压疮（创面深达骨骼）期压疮（创面深达骨骼）n 创面评估：皮肤破溃、恶创面评估：皮肤破溃、恶臭、大量渗液、有坏死组臭、大量渗液、有坏死组织织n 护理目标：护理目标： 清除坏死组织清除坏死组织 抗感染抗感染 管理渗液管理渗液n 护理措施：护理措施： 局部避免受压局部避免受压 含银敷料含银敷料+纱布纱布n 敷料使用期限：敷料使用期限： 视渗液情况更换视渗液情况更换.不可分期压疮不可分期压疮n 创面评估：皮肤破溃、恶创面评估：皮肤破溃、恶臭、大量坏

13、死组织臭、大量坏死组织n 护理措施：护理措施： 局部避免受压局部避免受压 抗感染抗感染 清除坏死组织清除坏死组织 管理渗液管理渗液n 敷料使用期限：敷料使用期限： 视渗液情况更换视渗液情况更换.病例分享（一）病例分享（一）n 患者男性，患者男性，6666岁。脑岁。脑梗塞后右侧肢体活动梗塞后右侧肢体活动障碍，长期卧床障碍，长期卧床n 营养状况：一般营养状况：一般n 位置：右侧臀部位置：右侧臀部n 大小（清疮后所测数大小（清疮后所测数值）：值）：4.3cm4.3cm7.1cm7.1cm，2 23 3点钟方向潜行点钟方向潜行7.5cm7.5cm.病例分享（一）病例分享（一）创面评估（创面评估（4.1

14、7）：）：n 100%黑色组织黑色组织n 恶臭恶臭n 少量渗液少量渗液n 感染性伤口感染性伤口.病例分享（一）病例分享（一）护护理目标：理目标：n 控制感染控制感染n 清除坏死组织清除坏死组织护理措施：护理措施：n 常规消毒创面及周围皮肤常规消毒创面及周围皮肤n 保守性锐器清创保守性锐器清创n 双氧水及生理盐水冲洗双氧水及生理盐水冲洗n 0.1%雷佛奴尔纱条填塞雷佛奴尔纱条填塞n 无菌纱布覆盖无菌纱布覆盖n 换药频率：换药频率：Qd或或Bid.病例分享（一）病例分享（一）创面评估（创面评估（4.27）：）：n 100%红色组织红色组织n 无异味无异味n 大量渗液大量渗液n 清洁伤口清洁伤口.病

15、例分享（一）病例分享（一）护理目标：护理目标：n 管理渗液管理渗液n 促进肉芽生长促进肉芽生长护理措施：护理措施：n 一级敷料：选用能吸收大一级敷料：选用能吸收大量渗液的敷料填塞量渗液的敷料填塞n 二级敷料：纱布或泡沫敷二级敷料：纱布或泡沫敷料覆盖料覆盖n 更换频率：更换频率：Bid或或Qd或视或视渗液情况更换渗液情况更换.病例分享（一）病例分享（一）创面评估（创面评估（5.7）：）：n 100%红色组织红色组织n 伤口明显缩小伤口明显缩小n 无异味无异味n 渗液量较前有所减少渗液量较前有所减少n 清洁伤口清洁伤口.病例分享（一）病例分享（一）护理目标：护理目标：n 管理渗液管理渗液n 促进肉

16、芽生长促进肉芽生长护理措施：护理措施：n 一级敷料：选用能吸收大一级敷料：选用能吸收大量渗液的敷料填塞量渗液的敷料填塞n 二级敷料：纱布或泡沫敷二级敷料：纱布或泡沫敷料覆盖料覆盖n 更换频率：更换频率：Qd或视渗液情或视渗液情况更换况更换.病例分享（一）病例分享（一）创面评估（创面评估（8.16）：）：n 100%红色组织红色组织n 伤口显著缩小伤口显著缩小n 无异味无异味n 渗液少量渗液少量n 清洁伤口清洁伤口.病例分享（一）病例分享（一）护理目标：护理目标：n 促进肉芽生长促进肉芽生长n 促进上皮移行促进上皮移行护理措施：护理措施：n 一级敷料：选用能吸收少一级敷料：选用能吸收少量渗液的水

17、胶体膏剂填塞量渗液的水胶体膏剂填塞n 二级敷料：纱布或泡沫敷二级敷料：纱布或泡沫敷料覆盖料覆盖n 更换频率：更换频率：45天更换天更换.病例分享（二）病例分享（二）n 患者男，患者男，78岁。因脑血栓左侧肢体活动障碍摔倒岁。因脑血栓左侧肢体活动障碍摔倒后长期卧床，致骶尾部压疮后长期卧床，致骶尾部压疮n BP：158/78 mmHg，神智清楚，消瘦，不能言，神智清楚，消瘦，不能言语，下肢肌力语，下肢肌力2级级n 营养状况：血红蛋白营养状况：血红蛋白104.1 g/L；白蛋白；白蛋白28.1 g/L .临床资料临床资料专科情况专科情况n 14cm14cm16cm16cm创面创面n 黑痂及黄色腐肉占

18、黑痂及黄色腐肉占80% 80% n 恶臭恶臭 n 渗液中等渗液中等.创面处理创面处理自溶性清创自溶性清创刀尖在腐肉、黑痂上刀尖在腐肉、黑痂上给予给予“井井”字形划痕字形划痕多爱肤水解胶涂于多爱肤水解胶涂于腐肉及黑痂上腐肉及黑痂上2010.12.19.创面处理创面处理敷料选择敷料选择多爱肤水胶体多爱肤水胶体敷料覆盖敷料覆盖.创面处理创面处理机械性清创机械性清创清创后清创后2010.12.202010.12.22.创面可见红色组创面可见红色组织，骶尾部可见：织，骶尾部可见：3cm4cm深腔直深腔直达尾骨。渗液大达尾骨。渗液大量量 选用爱康肤银选用爱康肤银.创面处理创面处理四周后四周后n 大小：大小：9cm10cmn 创面红色，感染消创面红色