消化道穿孔的护理

1、 病因 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层 而形成 发病机制 由溃疡不断加深，向深部发展穿透肌层 浆膜层 最后穿透胃或十二指肠壁则形成穿孔胃肠减压护理 1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输管 脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术

2、后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次 （5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。腹腔盆腔引流管的护理 1（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。 （2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。 （3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流

3、液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。 （4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。 （5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。 （6）每1周更换2 次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。分类 1 急性穿孔 2 亚急性穿孔 3 慢性穿孔临床表现 1 急性穿孔 多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊

4、音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克 2 亚急性穿孔 症状较急性穿孔轻且体征较局限 3 慢性穿孔 慢性穿孔所致的症状不如急性穿孔剧烈 ，往往表现为腹痛规律发生改变 ，变的顽固而持久，疼通常放射至背部诊断要点 1 患者80岁有胃肠炎史 2 突发剧烈腹痛 腹肌紧张，满腹均为压痛及反跳痛 3 腹部正位平片示：消化道穿孔 P1 疼痛：消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激及术后切口疼痛有关目标 病人疼痛得到缓解或消失措施 1 禁食水，持续胃肠减压 减少胃肠内容物流入腹腔 2 体位 术后麻醉清醒后取半坐卧位 ，减少切口缝合处张力 减轻疼痛和不适 3 对于切口疼痛处所致不适 可采取有效措施如与人交谈分

5、散其注意力 4 为病人创造良好的休息环境 ，保证病人充足的休息和睡眠 评价 病人在ICU期间未主诉疼痛P2体液不足 ：与 消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关目标 病人体液保持平衡 营养的到保障 措施 ： 1 观察病情变化： 严密观察血压 脉搏 呼吸 尿量及引流量的情况，记录出入量，观察和记录引流物的量颜色 和性质 2 静脉输液 根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水 电解质和酸碱平衡 3 根据医嘱给与病人 脂肪乳等，保证病人的营养支持，同时在加强相应的护理 评价 病人体液基本保持平衡，营养的到支持 P3 焦虑与恐惧 与病人对疾病的恐惧 担心治疗效果和预后有关目标 患

6、者焦虑与恐惧得到 缓解 ， 情绪基本稳定 措施 ： 1 理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识 2 鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法 3 和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗 评价 病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪基本稳定P4有感染的危险 腹腔内残余脓肿于消化道穿孔后并发腹膜炎有关 及留置导管有关目标 体温正常 未发生感染 措施 评价 病人早期有低烧，8月16日体温恢复正常 P5 清理呼吸道无效 于痰液粘稠和 呼吸机辅助呼吸有关目标 病人呼吸道通畅 呼吸平稳 措施 ： 1 呼吸机辅助呼吸时 ，保证充分的气道温化和湿化，及时清理呼吸道分泌物 2 8月14日拔除气管插管 予双鼻孔吸氧管 ，雾化吸入Tid 3 指导病人有效的咳嗽，每q2h翻身拍背 ，促进痰液的排出。 4 口腔护理2次/日 评价 患者呼吸道通畅 呼吸平稳P6有皮肤完整性受损的危险 与病人高龄 消瘦 长期卧床 有关目标 病人住院期间皮肤完整 措施 ： 1 协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，