水电解质及酸碱平衡

1、1 1第四章第四章 外科病人外科病人的体液失调的体液失调Fluids and Electrolytes Fluids and Electrolytes DisorderDisorder2 2水电解质的平衡水电解质的平衡1.体液的分布体液的分布体液在男性占体重的体液在男性占体重的60%，女性占，女性占55%，新，新生儿和婴儿占体重的生儿和婴儿占体重的7560%，14岁后与成岁后与成人相仿。人相仿。细胞内液占体重细胞内液占体重40%，细胞外液占体重，细胞外液占体重20%。细胞外液中细胞外液中5%为血浆，为血浆，15%为组织间液为组织间液(分分功能性细胞外液和非功能性细胞外液功能性细胞外液和非功能性

2、细胞外液)。体液量受多因素的影响体液量受多因素的影响:年龄、性别以及肥瘦。年龄、性别以及肥瘦。3 3体液的分布体液的分布功能性细胞外液功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。交换以维持体液平衡。无功能性细胞外液无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。细胞外液。 体体液液细胞外液细胞外液(Na+)(20%)细胞内液细胞内液(

3、K+)(40%)功能性细功能性细胞外液胞外液无功能性细无功能性细胞外液胞外液(1-2%)组织液组织液15%)血浆血浆(5%)4 4体液平衡体液平衡机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括体内环境的稳定称体液平衡，包括: :水平衡，水平衡，电解质平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。电解质平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反

4、应的影想。一般先通过下丘脑垂体后叶应的影想。一般先通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗渗透压，然后通过肾素醛固酮系统来恢复和透压，然后通过肾素醛固酮系统来恢复和维持血容量。维持血容量。5 5体液平衡体液平衡当体内水分丧失时，细胞外液渗透压即有增高，刺当体内水分丧失时，细胞外液渗透压即有增高，刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统，产生口渴，激下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统，产生口渴，增加饮水，以及促使抗利尿激素分泌增加。远曲肾增加饮水，以及促使抗利尿激素分泌增加。远曲肾小管和集合管上皮细胞在抗利尿激素的作用下，加小管和集合管上皮细胞在抗利尿激素的

5、作用下，加强水分的再吸收，于是尿量减少，保留水分于体内，强水分的再吸收，于是尿量减少，保留水分于体内，使细胞外液渗透压降低。反之，体内水分增多时，使细胞外液渗透压降低。反之，体内水分增多时，细胞外液渗透压即降低，抑制口渴反应，并使抗利细胞外液渗透压即降低，抑制口渴反应，并使抗利尿激素分泌减少，远曲肾小管和集合管上皮细胞再尿激素分泌减少，远曲肾小管和集合管上皮细胞再吸收水分减少，排出体内多余的水分，使细胞外液吸收水分减少，排出体内多余的水分，使细胞外液渗透压增高。渗透压增高。 6 6表表 正常成人的体液出入量正常成人的体液出入量(ml/d) 入入 量量 出出 量量饮料饮料 10001500 尿尿

6、 10001500食物含水食物含水 700 粪便含水粪便含水 150氧化生水氧化生水 300 皮肤蒸发皮肤蒸发 500呼气含水呼气含水 350共计共计 20002500 共计共计 20002500 7 72.电解质平衡电解质平衡 成人每天需钠量为成人每天需钠量为75150 mmol(相当于相当于NaCI4.59g，1gNaCI含含Na+17 mmol)， Na+主要经肾排出，主要经肾排出，“多进多排，少进少排，不多进多排，少进少排，不进不排进不排”。成人每天需摄入钾量成人每天需摄入钾量50100 mmol(相当于氯相当于氯化钾化钾48g)，肾脏保留钾的能力较钠为弱，肾脏保留钾的能力较钠为弱，“

7、多进多排，少进少排，不进也排多进多排，少进少排，不进也排”。8 8第一节第一节 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 一一 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 水中毒水中毒 9 9等渗性脱水等渗性脱水亦称急性脱水或混合性脱水，亦称急性脱水或混合性脱水，水和钠等比例丢失水和钠等比例丢失外科最易发生外科最易发生水、钠等比例丢失水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常细胞外液渗透压正常细胞内脱水细胞内脱水1010等渗性脱水等渗性脱水 胃肠道消化液的急性丢失胃肠道消化液的急性丢失 肠外瘘肠外瘘 大量呕吐大量呕吐 体液丧失在不易参与循环的体腔、感

8、染体液丧失在不易参与循环的体腔、感染区或软组织区区或软组织区 腹腔感染腹腔感染 肠梗阻肠梗阻 烧伤烧伤 丧失的体液的成分与细胞外液基本相同。丧失的体液的成分与细胞外液基本相同。病因病因1111等渗性脱水等渗性脱水缺水缺水: :口干舌燥，眼窝凹陷，皮肤弹性变差、干燥，尿口干舌燥，眼窝凹陷，皮肤弹性变差、干燥，尿少等。少等。缺钠缺钠: :恶心，厌食，乏力，无明显口渴。恶心，厌食，乏力，无明显口渴。血容量下降：体液在短时间内丧失量达体重的血容量下降：体液在短时间内丧失量达体重的5%5%（相（相当于丧失细胞外液的当于丧失细胞外液的25%25%）时，病人则出现脉搏细速、）时，病人则出现脉搏细速、肢端湿冷

9、、血压不稳或下降等血容量不足的症状。体液肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的症状。体液丧失量达丧失量达6 67%7%（丧失细胞外液的（丧失细胞外液的303035%35%）时，则出现）时，则出现严重的休克。休克微循环障碍所致大量酸性物质沉积的严重的休克。休克微循环障碍所致大量酸性物质沉积的代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。 以呕吐为主，丢失大量的以呕吐为主，丢失大量的H+ H+ ，可伴发代谢性碱中毒。，可伴发代谢性碱中毒。 临床表现临床表现1212等渗性脱水等渗性脱水 等渗性缺水分为三度：等渗性缺水分为三度：（1 1）轻度缺水：缺水量约为体重的）轻度缺水：缺水量约为体重的2 24%4%；（2 2）中

10、度缺水：缺水量约为体重的）中度缺水：缺水量约为体重的4 46%6%，极度口，极度口渴，乏力、尿少、舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹渴，乏力、尿少、舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁不安；陷、烦躁不安；（3 3）重度缺水：缺水量超过体重的）重度缺水：缺水量超过体重的6%6%，除上述症，除上述症状外，出现循环衰竭症状。状外，出现循环衰竭症状。1313等渗性脱水等渗性脱水病史病史+ +症状和体征症状和体征+ +实验室检查实验室检查急性发病，大都有消化液或其他体液的大急性发病，大都有消化液或其他体液的大量丢失。失液量越大，症状越明显量丢失。失液量越大，症状越明显实验室检查可见血液有浓缩现象；血清实验室检查可

11、见血液有浓缩现象；血清Na+ Na+ 、 Cl- Cl- 等一般无明显下降；尿比重等一般无明显下降；尿比重增高增高。诊断诊断1414等渗性脱水等渗性脱水解除病因。原发病治疗十分重要。若能消除病解除病因。原发病治疗十分重要。若能消除病因，缺水很容易纠正。因，缺水很容易纠正。针对细胞外缺水，可补充等渗盐水或平衡盐溶针对细胞外缺水，可补充等渗盐水或平衡盐溶液。液。按缺水程度对症补液。按缺水程度对症补液。静脉快速输注液体时必须检测心脏功能。另需静脉快速输注液体时必须检测心脏功能。另需补给日需量和氯化钠。补给日需量和氯化钠。纠正缺水后，需及时补钾。纠正缺水后，需及时补钾。治疗治疗1515低渗性脱水低渗性

12、脱水 又称为慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时又称为慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失，但失钠多于失水，血清钠低，细胞外缺失，但失钠多于失水，血清钠低，细胞外液呈低渗状态。液呈低渗状态。 代偿为抗利尿激素减少，水在肾小管重代偿为抗利尿激素减少，水在肾小管重吸收减少，尿量排出增多，提高细胞外渗透吸收减少，尿量排出增多，提高细胞外渗透压。这样细胞外总量更为减少。压。这样细胞外总量更为减少。1616低渗性脱水低渗性脱水病因病因 细胞外液丢失后只补充水细胞外液丢失后只补充水: :消化液、创消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多面渗液和经肾排水和钠过多 排钠增加排钠增加: : 肾醛固酮分泌增加。肾醛固酮分泌

13、增加。病理生理病理生理以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液向细胞内移动，加剧了细胞外的液细胞外液向细胞内移动，加剧了细胞外的液丢丢失。失。1717低渗性脱水低渗性脱水细胞外液减少细胞外液减少+ +低钠的症状和体征低钠的症状和体征依据缺钠的程度临床表现各不同。一般无口渴，常见依据缺钠的程度临床表现各不同。一般无口渴，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视力模糊、软弱无力等症状有恶心、呕吐、头晕、视力模糊、软弱无力等 轻轻: :血血NaNa 130135 130135mmol/Lmmol/L，缺缺NaCI0.5g/kgNaCI0.5g/kg。疲乏疲乏 ，头晕

14、，手足麻木，尿钠少头晕，手足麻木，尿钠少 。 中中: :血血NaNa 120130 120130mmol/Lmmol/L，缺缺NaCI0.5-0.75g/kgNaCI0.5-0.75g/kg。除除以上症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、肢端湿以上症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、肢端湿冷、直立晕倒，血压不稳或下降等血容量不足的症冷、直立晕倒，血压不稳或下降等血容量不足的症状，尿中几乎不含钠；状，尿中几乎不含钠；重重: :血血NaNa 120 SB ABSB 呼酸，呼酸，ABSB ABSB 呼碱呼碱 ，AB=SB AB=SB 正常正常两者均增加、失代偿性代碱两者均增加、失代偿性代碱两者均降低、失代

15、偿性代酸两者均降低、失代偿性代酸缓冲液缓冲液( (BB):BB):包括包括HCOHCO- -3 3和和P P- -r r ，45-5545-55mmol/Lmmol/L碱剩余碱剩余( (BE):-3BE):-3+3 mmol/L+3 mmol/LPCOPCO2 2:4.67:4.676.0 kPa(35-45mmHg)6.0 kPa(35-45mmHg) POPO2 2: :6.66.68.0 kPa8.0 kPa4242.代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis) 外科临床最常见，基本改变为血中外科临床最常见，基本改变为血中HCOHCO3 3减少。减少。 是临床上最常见

16、的酸碱失调。由于酸物是临床上最常见的酸碱失调。由于酸物质的积聚或产生过多，或质的积聚或产生过多，或HCO3- HCO3- 丢失过丢失过多，即引起代谢性酸中毒。多，即引起代谢性酸中毒。4343代谢性酸中毒代谢性酸中毒1.病因病因碱丢失过多碱丢失过多:严重腹泻、胆瘘、胰瘘、小肠瘘、输严重腹泻、胆瘘、胰瘘、小肠瘘、输尿管乙状结肠吻合术后或回肠代膀胱术后等到均尿管乙状结肠吻合术后或回肠代膀胱术后等到均有有HCO3的丧失。的丧失。酸产生过多酸产生过多:腹膜炎、休克、高热、心跳骤停、抽腹膜炎、休克、高热、心跳骤停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或长期饥饿都形成过多有搐等缺血缺氧及糖尿病或长期饥饿都形成过多有机酸机

17、酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。肾功能不全肾功能不全:不能正常地排不能正常地排H+，或排出或排出HCO3过过多，使体内多，使体内H+积聚和积聚和HCO3减少。减少。酸性药物过多酸性药物过多:用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精氨酸等药物过多。氨酸等药物过多。 44442.临床表现及诊断临床表现及诊断 临床一般有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁。最突出的症临床一般有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁。最突出的症状是状是呼吸加深加快呼吸加深加快，呼出气中有酮味呼出气中有酮味。可有。可有面部潮面部潮红红、心率加速、血压偏低；严重者神志不清或昏迷，、心率加速、血压偏低；严重者神志

18、不清或昏迷，伴有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失，常伴伴有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失，常伴有严重缺水，甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可有严重缺水，甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性。降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性。 根据病史和上述表现，作血气分析可确诊。尿液呈根据病史和上述表现，作血气分析可确诊。尿液呈酸性。酸性。pHpH7.357.35，HCOHCO3 327mmol/L27mmol/L，COCO2 2CPCP 25mmol/L 25mmol/L ，PCOPCO2 25.4kPa5.4kPa。 45453.治疗治疗 首先消除病因和

19、纠正脱水，轻度酸中毒首先消除病因和纠正脱水，轻度酸中毒(HCO31618 mmol/L)可自行纠正。可自行纠正。 严重酸中毒严重酸中毒(HCO310mmol/L)须补须补5%NaHCO3。 公式公式: 5%NaHCO3(ml)=(24HCO3)kg0.40.6注意注意:纠酸时应在纠酸时应在2小时内先给小时内先给1/2需要量，通常不需要量，通常不可过快地提高血浆可过快地提高血浆HCO3超过超过16 mmol/L，以免发以免发生手足搐搦、惊厥和神志改变。酸中毒时，离子生手足搐搦、惊厥和神志改变。酸中毒时，离子化钙增多，病人缺钙也可不出现抽搐，但纠酸后，化钙增多，病人缺钙也可不出现抽搐，但纠酸后，血

20、钙下降，可发生手足搐搦，应及时补钙。血钙下降，可发生手足搐搦，应及时补钙。 过速过速纠酸还可致低钾，应随时纠治。纠酸还可致低钾，应随时纠治。 4646.代谢性碱中毒代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)特点是特点是HCO3增多增多 病因病因: :1.1.酸性胃液丢失过多酸性胃液丢失过多: :幽门梗阻，反幽门梗阻，反复呕吐，持续胃肠减压。复呕吐，持续胃肠减压。2.2.低钾血症。低钾血症。3.3.速尿和利尿酸。速尿和利尿酸。4.4.使用碱性药物过多。使用碱性药物过多。诊断诊断: :典型表现是呼吸变浅变慢，嗜睡、典型表现是呼吸变浅变慢，嗜睡、谵妄、甚至昏迷等中枢神经症状。尿呈碱谵妄、

21、甚至昏迷等中枢神经症状。尿呈碱性，血性，血K KNaNaCICICaCa2 2均下降，均下降，pHpH、 HCO HCO3 3增高。增高。4747.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 治疗治疗: :积极治疗原发疾病。积极治疗原发疾病。纠正碱中毒不宜过快，一般不要求完全纠正；纠正碱中毒不宜过快，一般不要求完全纠正；头头2424小时仅补给计算量的一半；补钾应注意小时仅补给计算量的一半；补钾应注意尿量大于尿量大于40ml/40ml/小时；复查小时；复查CO2CPCO2CP和血、尿和血、尿Cl- Cl- 含量。含量。输注等渗盐水、氯化钾、输注等渗盐水、氯化钾、2%2%氯化铵或稀盐酸。氯化铵或稀盐酸。公式如下公式

22、如下:(1 :(1 mmolNHmmolNH4 4CI=54mg)CI=54mg) 酸需要量酸需要量( (mmol)=(103mmol)=(103CICI) )kgkg0.20.2 酸需要量酸需要量( (mmol)=(HCOmmol)=(HCO3 327)27)kgkg0.40.4 4848.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 特点是特点是CO2蓄积为特征的高碳酸血症蓄积为特征的高碳酸血症 。原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及医源性的原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及医源性的全麻或镇静过量。全麻或镇静过量。主要表现是胸闷、气促、呼吸困难。持续性主要表现是胸闷、气促、呼

23、吸困难。持续性头痛、突发性心室纤颤头痛、突发性心室纤颤(高钾高钾)。治疗是治疗是改善通气改善通气。 4949.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)以原发的以原发的PCO2减少及减少及pH降低为特征的低碳降低为特征的低碳酸血症。酸血症。PCO27.45 因换气过度因换气过度(休克、高热、昏迷、应用人工呼休克、高热、昏迷、应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸吸机或麻醉时辅助呼吸 、颅脑损伤或病变、颅脑损伤或病变)表现表现:呼吸浅快和短促、叹息样不规则呼吸呼吸浅快和短促、叹息样不规则呼吸 应增加吸入气中应增加吸入气中CO2浓度。浓度。5050外科补液外科补液补多少补多少第

24、一天第一天= =日需量日需量+1/2+1/2已失量已失量第二天第二天= =日需量日需量+1/2+1/2已失量已失量+ +日失量日失量生理需要量生理需要量: :一般成人生理需水为一般成人生理需水为2000250020002500ml/dml/d；小儿小儿5015050150ml/kgml/kg，年龄和体重愈小需要量愈大。年龄和体重愈小需要量愈大。5151累积损失量累积损失量(已失量已失量):等渗性脱水按缺水程度等渗性脱水按缺水程度高渗性脱水可按比例或按血钠计算高渗性脱水可按比例或按血钠计算: :补液量补液量=(=(血钠测定值血钠测定值142)142)mmol/Lmmol/Lkgkg常数常数( (男男4 4，女女3 3，婴儿，婴儿5)5)低渗性脱水须补钠，钠盐需要量低渗性脱水须补钠，钠盐需要量( (mmol)=(142mmol)=(142血钠测定值血钠测定值) )kgkg0.6(0.6(女性女性为为0.5)(0.5)(氯化钠氯化钠1 1g g相当于相当于Na+17mmol)Na+17mmol)。另外，烧伤补液量另外，烧伤补液量=(=()kgkg1.51.5。5252额外丢失量额外丢失量额外丢失量额外丢失量(继续损失