第七章--科学思维与临床护理决策

1、第七章第七章 科学思维与科学思维与 临床护理决策临床护理决策下面下面5 5个图形，请选出与众不同的一个个图形，请选出与众不同的一个 （A A）（B B）（C C）（D D）（E E）下面下面5个图形，请选出与众不同的一个个图形，请选出与众不同的一个 最危险的莫过于我们的想法是我最危险的莫过于我们的想法是我们唯一的想法。们唯一的想法。 -埃米尔埃米尔沙尔捷沙尔捷 ( (法国哲学家法国哲学家) )我们应该学会思考我们应该学会思考第一节第一节 科学思维科学思维第二节第二节 评判性思维评判性思维第三节第三节 循证护理循证护理第四节第四节 临床护理决策临床护理决策【学习目标学习目标】知识目标知识目标掌握

2、评判性思维的内涵及在护理中的应用；循掌握评判性思维的内涵及在护理中的应用；循证护理的概念；临床护理决策的概念；发展临证护理的概念；临床护理决策的概念；发展临床护理决策能力的策略床护理决策能力的策略熟悉评判性思维的组成因素；循证护理的基本熟悉评判性思维的组成因素；循证护理的基本要素和实施程序；临床护理决策的步骤和影响要素和实施程序；临床护理决策的步骤和影响因素。因素。了解科学思维的概念与方法；循证护理的证据了解科学思维的概念与方法；循证护理的证据来源与分级；临床护理决策的类型和模式。来源与分级；临床护理决策的类型和模式。 【学习目标学习目标】素质目标素质目标明确评判性思维在护理实践中的意义，明确

3、评判性思维在护理实践中的意义，努力培养评判性思维能力。努力培养评判性思维能力。明确临床护理决策的重要性，培养临床明确临床护理决策的重要性，培养临床护理决策的能力。护理决策的能力。 什么是思维呢？什么是思维呢？第一节第一节 科学思维科学思维 科学思维的概念 科学思维的方法 科学思维的形式 第一节第一节 科学思维科学思维科学思维（科学思维（scientific thinking）u科学思维：科学思维：u 是人类智力系统的核心，是是人类智力系统的核心，是人类在学习、认识、操作和其人类在学习、认识、操作和其他活动中所表现出来的理解、他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽分析、比较、综合、

4、概括、抽象、推理、讨论等所组成的综象、推理、讨论等所组成的综合思维。合思维。方法观察归纳和演绎分析和综合观察外观察外部寻求内部寻求内在变化规在变化规律，为科律，为科学思维提学思维提供依据。供依据。从个别从个别或特殊中或特殊中概括出一概括出一般知识。般知识。把客观对把客观对象分解为各象分解为各个部分、单个部分、单元、环节及元、环节及要素，并认要素，并认识各部分的识各部分的地位与作用地位与作用。评判性评判性思维思维数理思维创造性思维非逻辑思维逻辑思维形式第二节第二节 评判性思维评判性思维 评判性思维的概述 评判性思维的构成 评判性思维的特点 评判性思维的应用 第二节第二节 评判性思维评判性思维一、

5、评判性思维的概述一、评判性思维的概述 （一）评判性思维的概念（一）评判性思维的概念 评判性思维评判性思维(critical thinking)(critical thinking)，也称为批判，也称为批判性思维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵性思维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有的知识和经验进行分析、推理，做出合理活应用已有的知识和经验进行分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法能够正确地进行取舍，作出抉择问题的解决方法能够正确地进行取舍，作出抉择。评判性思维中的“critical”

6、 评判一词来源于古希腊词 “Kritikos”, 意思是对事物敢于提出疑问，并进行分析和判断。 许多教育研究表明：学生在学习期间所获得的大量知许多教育研究表明：学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西。就会在众多的职业领域成为过时的东西。 高等教育的改革应注重培养学生在学校期间学习高等教育的改革应注重培养学生在学校期间学习到作用持久的学习技巧和能力。到作用持久的学习技巧和能力。 评判性思维能力正是这样一种能发挥长久作用的评判性思维能力正是这样一种能发挥长久作用的能力，它对人一生的学

7、习都能起到关键的作用。能力，它对人一生的学习都能起到关键的作用。 在大学中对学生评判性思维的培养和促进是未来在大学中对学生评判性思维的培养和促进是未来教育发展的趋势。教育发展的趋势。（二）评判性思维的产生和发展（二）评判性思维的产生和发展u 评判性思维是二十世纪评判性思维是二十世纪3030年代德国法兰克福学年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论。派创立的一种批判理论。u二二十世纪十世纪8080年代，评判性思维被引入护理界并受年代，评判性思维被引入护理界并受到高度重视，被认为其是高等护理教育毕业生应到高度重视，被认为其是高等护理教育毕业生应具备的能力。具备的能力。u19891989年美国护理联盟

8、在护理本科认证指南中将评年美国护理联盟在护理本科认证指南中将评判性思维作为衡量护理教育水平的一项重要指标。判性思维作为衡量护理教育水平的一项重要指标。（二）评判性思维的产生和发展（二）评判性思维的产生和发展（三）为什么要注重评判性思维（三）为什么要注重评判性思维我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力能独立处理各种问题的能力护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一评判性思维是解决问题评判性思维是解决问题从

9、护理的角度来看从护理的角度来看, ,评判性思维评判性思维是对临床复杂护理是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义、自我调控性的判问题所进行的有目的、有意义、自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。断、反思、推理及决策过程。 如果我们不能进行评判性思考，我们只能如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题。片面的解决问题。初学者与有经验者思考问题的对比初学者与有经验者思考问题的对比初学者有经验者l知识分散v知识有组织、有结构l注重执行v执行前充分思考l制度约束人v知道如何完善制度l根本问题不明确v根本问题明确l缺乏自信v自信、有重点l注重过程、忽视患者反应v考虑问题全面l资料肤浅v资料恰

10、当、具有说服力l死板遵守制度v分析问题时不断使其得到提高评判性思维评判性思维构构 成成智力因素（基础）智力因素（基础）认知技能因素（核心）认知技能因素（核心）情感态度因素（动力）情感态度因素（动力）二、评判性思维的构成二、评判性思维的构成专专业业知知识识人文社会知识人文社会知识（一）智力因素（基础）（一）智力因素（基础）智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识和经验。专业知识和经验。护理学知识护理学知识基础医学知识基础医学知识对推理的结论进行陈述对推理的结论进行陈述鉴别陈述、提出各问题等的推论性关系鉴别陈述、提出各问题等的推论性关系（二）认知技能因素

11、（核心）（二）认知技能因素（核心）评定相关信息的可信程度，评判推评定相关信息的可信程度，评判推论性关系之间的逻辑强度论性关系之间的逻辑强度1.解释解释interpretation 2.分析分析analysis 3.评估评估evaluation 认知技能因素是一种思维过程，能够帮助个体在评判性思维过认知技能因素是一种思维过程，能够帮助个体在评判性思维过程中综合运用已有的知识和经验，做出符合情境的判断。程中综合运用已有的知识和经验，做出符合情境的判断。 解释和表达数据、事件等的意义及重要性解释和表达数据、事件等的意义及重要性（二）认知技能因素（核心）（二）认知技能因素（核心）4.推论推论infer

12、ence 5.说明说明explanation 6.自我调控自我调控self-regulation 根据相关信息推测可能发生的情况，根据相关信息推测可能发生的情况，以得出合理的结论以得出合理的结论 有意识地监控自我的认知行为，及时有意识地监控自我的认知行为，及时的自我调整的自我调整1.自信负责自信负责2.诚实公正诚实公正3.好奇执着好奇执着4.谦虚谨慎谦虚谨慎6.6.有创造性有创造性.5.独立思考独立思考（三）情感态度因素（动力）（三）情感态度因素（动力）情感态度因素是指在评情感态度因素是指在评判性思维过程中个体应判性思维过程中个体应具备的人格特征。具备的人格特征。 评判性思维是审慎开放的过程评

13、判性思维是审慎开放的过程 评判性思维是质疑、反思的过程评判性思维是质疑、反思的过程 (三）三）评判性评判性思维的思维的特点特点评判性思维是主动思考的过程评判性思维是主动思考的过程 四、评判性思维在护理中的应用四、评判性思维在护理中的应用护理教学护理教学护理管理护理管理护理实践护理实践护理研究护理研究教师：教师：主导，主导，构建民主的师构建民主的师生关系生关系学生：学生：主体，主体，促进学生参与、促进学生参与、思考、提问思考、提问 教学方法：教学方法：多种教学方多种教学方法法教学内容：教学内容：融合思维训融合思维训练练（一）评判性思维在护理教学中的应用（一）评判性思维在护理教学中的应用 评判性思

14、维训练融合评判性思维训练融合到课程的教学过程中到课程的教学过程中 评估：评估：资料资料收集、整理、收集、整理、分析分析 诊断：诊断：明确明确健康问题及健康问题及相关因素相关因素 计划：计划：排序排序、制定目标、制定目标和措施和措施实施：实施：落实落实措施、护理措施、护理记录记录评价：评价：与与目标比较目标比较、反馈、反馈（二）评判性思维在临床护理实践中的应用（二）评判性思维在临床护理实践中的应用 评判性思维应用评判性思维应用于护理程序的各于护理程序的各个步骤，为护士个步骤，为护士提供了科学的思提供了科学的思维方法维方法 根据护理工作的特点对复杂的人员根据护理工作的特点对复杂的人员、财物、物资、

15、时间、信息等进行、财物、物资、时间、信息等进行有效的分析、判断，作出恰当的决有效的分析、判断，作出恰当的决策，提高护理管理的效率，从而保策，提高护理管理的效率，从而保障护理质量障护理质量 。 （三）评判性思维在护理管理中的应用（三）评判性思维在护理管理中的应用 从如何选择课题、制定方案、实从如何选择课题、制定方案、实施实验、获取数据、分析结果等施实验、获取数据、分析结果等一系列工作都需要以评判性思维一系列工作都需要以评判性思维为指导进行决策，这样研究成果为指导进行决策，这样研究成果才能解决实践问题。才能解决实践问题。 （四）评判性思维在护理研究中的应用（四）评判性思维在护理研究中的应用 临床举

16、例临床举例例一、例一、 一老年女性头晕患者急诊入抢救室，医生一老年女性头晕患者急诊入抢救室，医生经常规检查诊断为眩晕病。给予经常规检查诊断为眩晕病。给予10%10%葡萄糖葡萄糖250ml250ml加刺五加加刺五加60ml60ml静脉滴入，输液过程中静脉滴入，输液过程中，患者主诉头痛并烦躁，护士根据观察提议，患者主诉头痛并烦躁，护士根据观察提议医生给患者进行医生给患者进行CTCT检查，但医生未采纳。检查，但医生未采纳。1h1h后患者烦躁并程浅昏迷状态，急诊后患者烦躁并程浅昏迷状态，急诊CTCT示脑出示脑出血血。临床举例临床举例病例分析：病例分析： 1 1、患者就诊时，护士的第一手资料就该尽、患者

17、就诊时，护士的第一手资料就该尽可能充足，当时患者血压可能充足，当时患者血压130/80mmHg,130/80mmHg,既往既往无高血压史。但未详细询问患者的平时血压无高血压史。但未详细询问患者的平时血压值，后询问患者家属得知其平时血压为值，后询问患者家属得知其平时血压为80-80-110/50-60mmHg,110/50-60mmHg,患者此次就诊的血压应视为患者此次就诊的血压应视为高血压，这种情况在老年瘦弱女性中较常见高血压，这种情况在老年瘦弱女性中较常见，但未引起医生重视。，但未引起医生重视。临床举例临床举例病例分析：病例分析：2 2、中老年人的头痛未经详细诊断，尤其在未中老年人的头痛未经

18、详细诊断，尤其在未作作CTCT及头部彩超等情况下，确诊眩晕并用刺及头部彩超等情况下，确诊眩晕并用刺五加扩血管药是错误的，护士虽然在疑问，五加扩血管药是错误的，护士虽然在疑问，但对专业理论知识欠缺和评判性思维能力不但对专业理论知识欠缺和评判性思维能力不强，未能坚持自己的观点。强，未能坚持自己的观点。临床举例临床举例例二：例二： 患者，女，患者，女，2222岁，未婚，经后岁，未婚，经后3535天因腹痛就诊。天因腹痛就诊。白细胞计数增高，下腹反跳痛明显，诊断为阑尾白细胞计数增高，下腹反跳痛明显，诊断为阑尾炎，等待收治入院。一护士看到患者的脸色较差炎，等待收治入院。一护士看到患者的脸色较差，虽然血压正

19、常，但她还是建议医生给患者行尿，虽然血压正常，但她还是建议医生给患者行尿妊娠试验，而医生认为问过病史，不考虑有宫外妊娠试验，而医生认为问过病史，不考虑有宫外孕的可能。但此护士认为部分女性生理周期短，孕的可能。但此护士认为部分女性生理周期短，而且婚否与性行为无关，而且年轻女性可能隐瞒而且婚否与性行为无关，而且年轻女性可能隐瞒病史，多做一项检查就多排除一种危险的可能。病史，多做一项检查就多排除一种危险的可能。临床举例临床举例病例分析：病例分析： 医生最后接受了她的意见，为患者行尿妊娠试验，医生最后接受了她的意见，为患者行尿妊娠试验，结果阳性。随即做结果阳性。随即做B B超诊断为宫外孕出血，患者超诊

20、断为宫外孕出血，患者20min20min后即出现血压下降，此时已做好了术前的各后即出现血压下降，此时已做好了术前的各项准备及备血。项准备及备血。 此例为护士成功应用评判性思维与病情观察中，杜此例为护士成功应用评判性思维与病情观察中，杜绝了一例误诊误治。绝了一例误诊误治。第三节第三节 循证护理循证护理 循证护理的概念循证护理的基本要素循证护理的实施程序第三节第三节 循证护理循证护理循证护理证据的分级一、循证护理的概念一、循证护理的概念循证护理循证护理 循证护理循证护理 又称实证护理或以证据为又称实证护理或以证据为基础的护理是以有价值、可信的科基础的护理是以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问

21、题，寻找并学研究结果为依据，提出问题，寻找并运用证据，对服务对象实施最佳的护理。运用证据，对服务对象实施最佳的护理。二、循证护理的基本要素二、循证护理的基本要素基本要素基本要素最佳最新的护理研究证据最佳最新的护理研究证据护士的临床经验和实践技能护士的临床经验和实践技能病人的实际情况、价值观和愿望病人的实际情况、价值观和愿望三、循证护理的实施程序三、循证护理的实施程序程程 序序1.1.提出问题提出问题 （循证问题）（循证问题）2.2.检索文献检索文献 （循证支持）（循证支持）3.3.收集与评鉴证据收集与评鉴证据（循证观察）（循证观察）4.4.传播、应传播、应用证据用证据 （循证应用）（循证应用）

22、5.5.评价证据评价证据 （循证评价）（循证评价） 对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加尿道感染的可能性.临床留置导尿管临床留置导尿管具体应该是多长具体应该是多长时间？时间？四、循证护理证据的分级四、循证护理证据的分级1级 强有力的证据，来自于一份以上设计严强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的谨的RCTRCT的系统评价。的系统评价。 2级 3级 4级 5级 强有力的证据，来自于一份以上适当样强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理的本量、设计合理的RCTRCT。 证据来自于非随机但设计严谨的试验。证据来自于

23、非随机但设计严谨的试验。 证据来自于多中心或研究小组设计的非证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。实验性研究。 专家意见。专家意见。 第四节第四节 临床护理决策临床护理决策 临床护理决策的定义临床护理决策的类型与模式临床护理决策的步骤第四节第四节 临床护理决策临床护理决策临床护理决策的影响因素发展临床护理决策能力的策略一、临床护理决策的定义一、临床护理决策的定义决决 策策是对不确定的问题，通过一些定量是对不确定的问题，通过一些定量分析方法，从两个或两个以上的备分析方法，从两个或两个以上的备择方案中选定最优方案的过程。择方案中选定最优方案的过程。 （decision-making ） 一

24、、临床护理决策的定义一、临床护理决策的定义临床护理决策临床护理决策是指护士在临床护理实践过程是指护士在临床护理实践过程中，对面临的现象或问题，从中，对面临的现象或问题，从所拟定的若干可供选择的方案所拟定的若干可供选择的方案中作出决断并付诸实施的过程。中作出决断并付诸实施的过程。 二、临床护理决策的类型二、临床护理决策的类型确定型 风险型 不确定型 事件的结局已经完全确定，护士只需分事件的结局已经完全确定，护士只需分析各种方案的得失，作出最终选择。析各种方案的得失，作出最终选择。 事件发生的结局尚不能确定，但其事件发生的结局尚不能确定，但其概率可以估计。概率可以估计。事件发生的结局、相关事件的概

25、率事件发生的结局、相关事件的概率均不能确定。均不能确定。 三、临床护理决策的模式三、临床护理决策的模式病人决策 护士决策 共同决策 护士提供方案的优点和风险等相关信息护士提供方案的优点和风险等相关信息，病人根据经验及理解独立作出选择。，病人根据经验及理解独立作出选择。 护士为主导，单独或与其他医务人员一起护士为主导，单独或与其他医务人员一起考虑收益和风险进而替病人作出选择。考虑收益和风险进而替病人作出选择。护患双方对备择方案进行讨论，并护患双方对备择方案进行讨论，并结合实际情况作出最优的选择。结合实际情况作出最优的选择。 临床护理决策首先提倡使用共同决策模式！四、临床护理决策的步骤四、临床护理

26、决策的步骤步步 骤骤1.1.明确问题明确问题2.2.陈述目标陈述目标3.3.选择方案选择方案4.4.实施方案实施方案5.5.评价、反馈评价、反馈某患者，女性，某患者，女性，8686岁，体重岁，体重80kg80kg，以，以“突发意识障碍突发意识障碍1h1h入院入院”，患者大小便失禁，不能经口进食，给予鼻，患者大小便失禁，不能经口进食，给予鼻饲、留置导尿。饲、留置导尿。明确问题：应采取哪些措施预防患者出现压疮？明确问题：应采取哪些措施预防患者出现压疮？陈述目标：患者住院期间受压皮肤完整。陈述目标：患者住院期间受压皮肤完整。选择方案：通过文献、教材等查找到定时翻身、避免尿便刺选择方案：通过文献、教材

27、等查找到定时翻身、避免尿便刺激、营养支持、使用气垫床等能够有效预防压疮的发生，根据激、营养支持、使用气垫床等能够有效预防压疮的发生，根据患者的情况，征得家属同意，护士选择综合采用以上方法。患者的情况，征得家属同意，护士选择综合采用以上方法。四、临床护理决策的步骤四、临床护理决策的步骤实施方案：定时翻身，及时观察患者有无排便并随实施方案：定时翻身，及时观察患者有无排便并随时做好清洁，保持尿管引流通畅，使用气垫床，通过时做好清洁，保持尿管引流通畅，使用气垫床，通过鼻饲保证患者营养等。鼻饲保证患者营养等。评价和反馈：评价患者住院期间有无压疮的发生，评价和反馈：评价患者住院期间有无压疮的发生，如果出现

28、局部皮肤红肿等情况，应及时调整方案。如果出现局部皮肤红肿等情况，应及时调整方案。五、临床护理决策的影响因素五、临床护理决策的影响因素影响因素影响因素个体因素个体因素环环 境境情境因素情境因素（一）个体因素（一）个体因素临床护理决策临床护理决策护士本身的知识与经验、认知技护士本身的知识与经验、认知技能、情感态度等因素均会影响决能、情感态度等因素均会影响决策的过程和结果。策的过程和结果。护士应充分认识个人特征，避免护士应充分认识个人特征，避免不利因素的干扰。不利因素的干扰。（二）环境因素（二）环境因素物理环境物理环境病房设置、病房设置、温度、湿温度、湿度、护理度、护理用具等用具等社会环境社会环境护

29、理专业规护理专业规范、护患关范、护患关系、支持性系、支持性资源等资源等（三）情景因素（三）情景因素临床护理决策临床护理决策与护士本人有关的因素与护士本人有关的因素与决策本身有关的因素与决策本身有关的因素决策时间的限制决策时间的限制发展临床护理决策能力的策略发展临床护理决策能力的策略发展评判性思维能力发展评判性思维能力加强护理程序的应用加强护理程序的应用提高循证护理能力提高循证护理能力注重人文素质培养注重人文素质培养发展评判性思维能力发展评判性思维能力1评判性思维能力发展的条件评判性思维能力发展的条件 创造评判性思维氛围；创造评判性思维氛围； 培养评判性思维的情感态度；培养评判性思维的情感态度； 提高护理教师的评判性思维能力。提高护理教