医科大学内科学呼吸系统课件合辑（共370页）

1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病chronic obstrutive pulmonary disease, COPD目的要求目的要求1、掌握掌握COPD的基本概念，特别是与单纯的慢支、的基本概念，特别是与单纯的慢支、支气管哮喘或（和）肺气肿区别。支气管哮喘或（和）肺气肿区别。COPD的临床表的临床表现特点和肺功能等特殊检查在现特点和肺功能等特殊检查在COPD诊断中的意义。诊断中的意义。COPD的诊断、分期与严重程度分级。的诊断、分期与严重程度分级。COPD的治的治疗原则和措施，特别是急性加重期。疗原则和措施，特别是急性加重期。2、熟悉熟悉COPD的发生和发展规律，病理及病理生的发生和发展规律

2、，病理及病理生理特征。理特征。COPD的相关鉴别诊断、常见并发症等。的相关鉴别诊断、常见并发症等。3、了解了解COPD是劳动人民的常见多发病，发病率是劳动人民的常见多发病，发病率高，并发症严重，危害性大，必须积极防治；高，并发症严重，危害性大，必须积极防治；COPD的病因和发病机制。的病因和发病机制。定义定义 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种是一种具有持续气流受限特征的肺部疾病，气流受限具有持续气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗十分清楚，但认为与肺部对有害气体

3、或有害颗粒的异常炎症反应有关。是非特异性炎症改变，粒的异常炎症反应有关。是非特异性炎症改变，可防可治的疾病。可防可治的疾病。流行病学之我国现状：流行病学之我国现状：在我国COPD的患病率占15岁以上人群的3%(同济医科大)。最近，对我国7个地区20245成年人群调查(广州呼研所)，COPD约占40岁以上人口的8.2%，患病率之高是十分惊人的。所以： 在我国，COPD是呼吸系统疾是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，是主要致残致病中的常见病和多发病，是主要致残致死疾病之一死疾病之一世界流行病学世界流行病学WHO：COPD的死亡率第的死亡率第3位、经济负担第位、经济负担第5位位COPD的相关概念的相关

4、概念慢性支气管炎慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月个月以上，连续以上，连续2年年或更长，并可除外其他已知原或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可诊断为慢性支气管炎。因的慢性咳嗽，可诊断为慢性支气管炎。肺气肿肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出则指肺部终末细支气管远端气腔出现持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破现持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。坏而无明显的肺纤维化。肺泡腔大小不一,融合成肺大泡。(与老年性或代偿性肺气肿不同) 。支气管哮喘支气管哮喘也具有气流受限，但其

5、气流受也具有气流受限，但其气流受限具有完全可逆性，它不属于限具有完全可逆性，它不属于COPD。晚期可晚期可发展为发展为COPD（气流受限不完全可逆）（气流受限不完全可逆）一些已知病因或具有特征病理表现的气一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎泛细支气管炎以及以及闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎等等均不属于均不属于COPD。慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘之间的关系慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘之间的关系 COPD的病因的病因1、吸烟、吸烟:80-90%COPD源于吸烟源于吸烟,15-25%吸烟者发吸烟者发展为展为CO

6、PD 。COPD的最的最高危因素高危因素慢支慢支+肺气肿肺气肿4W组组炎症与吸烟是引起肺气肿的主要因素（动物实验）炎症与吸烟是引起肺气肿的主要因素（动物实验）正常组正常组Global Epidemiology Global Epidemiology of Smokingof SmokingProf. Elif DalMarmara University Istanbul TurkeySMOKING PLEASURE ?PROBLEM ?我国过去对烟草的态度是我国过去对烟草的态度是COPD高发的原因之一高发的原因之一我国过去对烟草的态度是我国过去对烟草的态度是COPD高发的原因之一高发的原因之一

7、吸烟诱发吸烟诱发COPDCOPD机制机制吸烟吸烟：烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质。可引起物质。可引起：1.气道上皮细胞损伤；炎细胞浸润释放蛋白酶气道上皮细胞损伤；炎细胞浸润释放蛋白酶2.支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生；支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生；3.支气管粘膜充血水肿，诱发继发感染；支气管粘膜充血水肿，诱发继发感染；4.副交感神经功能亢进，支气管平滑肌收缩。副交感神经功能亢进，支气管平滑肌收缩。2、感染病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。常见病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；常见细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡

8、萄球菌。 致病菌引起气道炎症反应，释放蛋白酶破坏肺组织3、职业环境当接触的强度和时间足够时，职业粉尘和化学物（蒸汽、刺激物和烟雾）可单独引起 COPD；而同时有吸烟时，危险性增加。接触微粒物质、刺激物、有机粉尘和致敏原可引起气道高反应性，尤其在已经有气道损伤（因其它职业接触、吸烟和哮喘而引起）的情况下。那一年，他那一年，他18岁岁.4、空气污染（ambient air pollution） 城市严重的城市严重的空气污染空气污染对已有心肺疾患的人是有害的。户外空气对已有心肺疾患的人是有害的。户外空气污染在引起污染在引起COPDCOPD中的地位尚不明确，但与吸烟相比，其危险性中的地位尚不明确，但与

9、吸烟相比，其危险性较小。已有提示通风条件差的室内，采用较小。已有提示通风条件差的室内，采用生物燃料生物燃料烹调和取暖烹调和取暖所造成的室内空气污染，是发生所造成的室内空气污染，是发生COPDCOPD的一个危险因素。的一个危险因素。5、遗传病学相信有许多遗传因素会增加（或降低）个体患COPD的风险。已证实的基因的危险因素是罕见的遗传性-1抗胰蛋白酶的缺乏。尽管吸烟显著地增加了危险性，许多吸烟和非吸烟者的-1抗胰蛋自酶严重缺乏者，均可过早、过快地发展为全小叶型肺气肿和出现肺功能的迅速衰减。目前研究热点：寻找COPD易感基因。COPD的发病机制的发病机制1. 炎症反应炎症反应 2. 蛋白酶蛋白酶/抗

10、蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 3. 氧化应激氧化应激4. 其他机制其他机制COPDCOPD的特点是的特点是肺内肺内各个部分中性各个部分中性粒细胞、巨噬细胞、粒细胞、巨噬细胞、T T淋巴细胞淋巴细胞（尤其是（尤其是CD8CD8+ + T T细胞）数增加。细胞）数增加。部分患者可能会有嗜酸性粒细胞部分患者可能会有嗜酸性粒细胞数增加，尤其在急性加重期。炎数增加，尤其在急性加重期。炎性细胞能够释放多种细胞因子和性细胞能够释放多种细胞因子和炎性介质，最重要的有白三烯炎性介质，最重要的有白三烯-4-4、IL-8IL-8、TNF-TNF-。这种炎症特点与这种炎症特点与哮喘有着明显的不同哮喘有着明显的不同。炎症反应

11、。炎症反应在停止吸烟后仍持续存在，其机在停止吸烟后仍持续存在，其机制并不清楚。制并不清楚。1、炎症反应（inflammation）2、蛋白酶/抗蛋白酶失衡（protease-antiprotease imbalance） 吸烟（以及其他危险因素）和炎症本身均可引起氧吸烟（以及其他危险因素）和炎症本身均可引起氧化应激，一方面触发炎性细胞化应激，一方面触发炎性细胞释放多种释放多种蛋白酶（如弹性蛋蛋白酶（如弹性蛋白酶、组织蛋白酶白酶、组织蛋白酶G G、蛋白酶、蛋白酶-3-3），另一方面通过氧化作），另一方面通过氧化作用使用使抗蛋白酶抗蛋白酶（如（如1-1-抗胰蛋白酶、分泌性白细胞蛋白酶抗胰蛋白酶、分

12、泌性白细胞蛋白酶抑制物和基质金属蛋白酶组织抑制因子）抑制物和基质金属蛋白酶组织抑制因子）减少或失活减少或失活。 COPD COPD发病过程中由各种炎症细胞释放的大量的蛋白发病过程中由各种炎症细胞释放的大量的蛋白酶不仅引起自身肺实质破坏，也能促进黏液分泌和黏液腺酶不仅引起自身肺实质破坏，也能促进黏液分泌和黏液腺增生。增生。 AntioxidantsOxidantsCOPD氧化失衡，氧化应激增加氧化失衡，氧化应激增加（氧化应激反应对肺部损害：COPD发病机制简图发病机制简图肺气肿病理改变：病理改变：大体标本大体标本Pathology1，慢性支气管炎（非特异性，慢性支气管炎（非特异性炎症炎症反应）反

13、应）2，阻塞性肺气肿，阻塞性肺气肿COPD的病理改变示意图的病理改变示意图 小气道的慢性小气道的慢性炎症改变炎症改变：包：包括了气道管壁括了气道管壁增厚和淋巴细增厚和淋巴细胞、巨噬细胞、胞、巨噬细胞、中性粒细胞浸中性粒细胞浸润。润。 显示肺气肿显示肺气肿状态下状态下，肺，肺泡壁的破坏、泡壁的破坏、由于失去肺由于失去肺泡的弹性附泡的弹性附着作用导致着作用导致气道塌陷、气道塌陷、终末细支气终末细支气管远端的气管远端的气腔过度充气。腔过度充气。病理分型：病理分型：小叶中央型小叶中央型终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄致其远端的二级终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄致其远端的二级呼吸性细支气管呈囊

14、状扩张（呼吸性细支气管位于二级小呼吸性细支气管呈囊状扩张（呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区）叶的中央区）终末细支气管终末细支气管二级二级呼吸性细支气管呼吸性细支气管病理分型：病理分型：全小叶型全小叶型呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织的扩张呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织的扩张呼吸性细支气管呼吸性细支气管肺泡肺泡病理生理1. 黏液过度分泌和纤毛功能障碍 2. 气流受限和过度充气 3. 气体交换障碍 4. 肺动脉高压5. 系统性效应 1. 黏液过度分泌和纤毛功能障碍黏液过度分泌和纤毛功能障碍Mucus hypersecretion and cilia dysfunction 黏液过度

15、分泌和纤毛功能障碍是黏液过度分泌和纤毛功能障碍是COPDCOPD首首发的生理学异常，前者是由于黏液腺肥发的生理学异常，前者是由于黏液腺肥大、分泌增加，后者是由于上皮细胞的大、分泌增加，后者是由于上皮细胞的鳞状化生。鳞状化生。 2. 气流受限和过度充气气流受限和过度充气Airflow limition and hyperinflation 不可逆气流受限是不可逆气流受限是COPDCOPD的典型生理特点。气的典型生理特点。气流受限的主要部位是直径小于流受限的主要部位是直径小于2mm2mm的传导气道，受的传导气道，受限的原因主要是由于限的原因主要是由于气道重塑气道重塑（纤维化和狭窄）。（纤维化和狭窄

16、）。其他加重气流受限的因素包括弹性回缩消失（由其他加重气流受限的因素包括弹性回缩消失（由于肺泡壁破坏）、肺泡支撑破坏、炎性细胞聚集、于肺泡壁破坏）、肺泡支撑破坏、炎性细胞聚集、支气管内黏液渗出、平滑肌收缩以及运动时肺动支气管内黏液渗出、平滑肌收缩以及运动时肺动态性过度充气。动态性过度充气是态性过度充气。动态性过度充气是COPDCOPD患者活动患者活动受限主要加重因素之一受限主要加重因素之一。 3. 气体交换障碍气体交换障碍 气体交换障碍发生在急性加重期病例，其气体交换障碍发生在急性加重期病例，其原因是原因是通气通气- -血流比例失调血流比例失调，特点为低氧血症，特点为低氧血症伴有或不伴有高碳酸

17、血症。弥散常数（伴有或不伴有高碳酸血症。弥散常数（COCO弥散弥散量量/ /肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性。有很好的相关性。4. 肺动脉高压肺动脉高压 随着随着COPDCOPD的进展，外周气流阻塞、肺实质破坏、肺的进展，外周气流阻塞、肺实质破坏、肺血管的异常等减少了肺气体交换容量，产生低氧血症，血管的异常等减少了肺气体交换容量，产生低氧血症，甚至高碳酸血症。长期慢性缺氧引起肺动脉高压，其甚至高碳酸血症。长期慢性缺氧引起肺动脉高压，其主要机制为：主要机制为：缺氧性肺血管收缩缺氧性肺血管收缩肺血管内皮功能失调肺血管内皮功能失调肺血管重建肺血管

18、重建5. 系统性效应系统性效应 COPDCOPD的病理生理改变不仅局限在肺部，还的病理生理改变不仅局限在肺部，还包括全身性效应。包括全身性效应。COPDCOPD的肺外表现包括系统性的肺外表现包括系统性炎症和骨骼肌萎缩，这些全身性效应进一步限炎症和骨骼肌萎缩，这些全身性效应进一步限制了制了COPDCOPD患者的活动能力，使预后更差。患者的活动能力，使预后更差。 COPD的全身影响的全身影响 肺部感染肺部感染 肺癌肺癌 体重下降体重下降肌肉萎缩肌肉萎缩骨质疏松骨质疏松 心血管疾病心血管疾病 糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征 全身性炎症全身性炎症氧化应激氧化应激抑郁抑郁消化性溃疡消化性溃疡临床表现临

19、床表现症状症状 起病缓慢、病程较长。主要症状：起病缓慢、病程较长。主要症状：1.慢性咳嗽慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。随病程发展可终身不愈。2.咳痰咳痰3.气短或呼吸困难气短或呼吸困难 劳力性呼吸困难，是劳力性呼吸困难，是COPD的标志性症状。的标志性症状。4.喘息和胸闷喘息和胸闷5.其他其他 晚期体重下降、食欲减退等。晚期体重下降、食欲减退等。体征体征 早期体征可无异常，随疾病进展可出早期体征可无异常，随疾病进展可出现以下体征：现以下体征：1.视诊及触诊视诊及触诊 桶状胸，部分患者呼吸变浅，桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤

20、减弱觉语颤减弱2.叩诊叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。界和肝浊音界下降。3.听诊听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性患者可闻及干性啰音啰音和（或）湿性和（或）湿性啰音啰音 。支气管炎型支气管炎型（BB型）型）肺气肿型肺气肿型（PP型）型） 实验室及特殊检查实验室及特殊检查肺功能检查肺功能检查1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。是评价气流受限的一项敏感指标。2.第一秒用力呼气容积占预计值百分比（第一秒用力呼气容

21、积占预计值百分比（FEV1%预计值），预计值），是评估是评估COPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。3.吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及及FEV180%预计预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。4.肺总量（肺总量（TLC）、）、功能残气量（功能残气量（FRC）和残气量（和残气量（RV）增增高，肺活量（高，肺活量（VC）降低，表明肺过度充气。降低，表明肺过度充气。RV/TCL增高。增高。5.一氧化碳弥散量（一氧化碳弥散量（Dlco）及及Dlco与肺泡通气量（与肺泡通气量（VA）比值比值（Dlco/VA）下降。下降。胸部

22、胸部X线检查线检查 COPD早期胸片可无变化，以后早期胸片可无变化，以后出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变，改变，也可出现肺气肿改变，X线胸线胸片对片对COPD诊断特异性不高，主要诊断特异性不高，主要用于确定肺部并发症及与其他肺疾用于确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别。病鉴别。COPD胸部胸部X线检查线检查慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿胸部胸部CT检查检查 对有疑问病例的鉴别诊断有一对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。定意义。血气检查血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型症、酸

23、碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。有重要价值。血象检查血象检查 COPD合并细菌感染时，血白细合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。胞增高，核左移。细菌学检查细菌学检查 常见病原菌为肺炎链球菌、流常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等等诊断要点诊断要点主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPD诊断的诊断的必备条件。必备条件。少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功少数患者无咳嗽、咳

24、痰症状，仅在肺功能检查时能检查时FEV1/FVC70%，而而 FEV180%预计值，在排除其他疾病后，预计值，在排除其他疾病后，亦可诊断为亦可诊断为COPD。COPD病程分期病程分期 急性加重期急性加重期 指在疾病过程中，短指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。脓性，可伴发热等症状。 稳定期稳定期 指患者咳嗽、咳痰、气短等指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。症状稳定或症状轻微。稳定期稳定期COPDCOPD严重程度评估严重程度评估1，症状评估（，症状评估（mMRC问卷

25、）问卷）mMRC分级分级 mMRC评估呼吸困难严重程度评估呼吸困难严重程度 mMRC分级分级0 我仅我仅在费力运动在费力运动时出现呼吸困难时出现呼吸困难 mMRC分级分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC分级分级2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC分级分级3 我在平地行走我在平地行走100100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC分级分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼我因严重呼吸困难以至于不能离开家

26、，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难吸困难 2，肺功能严重程度分级，肺功能严重程度分级其他原因所致呼吸气腔扩大其他原因所致呼吸气腔扩大并发症并发症慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自发性气胸自发性气胸慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病治治 疗疗急性加重期治疗急性加重期治疗1，确定急性加重期的原因及病情严重程度。，确定急性加重期的原因及病情严重程度。2，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3，支气管舒张药：，支气管舒张药：有喘息症状者可给予较大剂量雾化有喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗。吸入治疗。4，控制性吸氧：，控制性吸氧：估算公式为吸入氧浓度（估算公式为吸入氧浓度

27、（% %）=21+4=21+4氧流量（氧流量（L/minL/min）。）。一般吸入氧浓度为一般吸入氧浓度为2830%2830%。应避免吸入。应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。氧浓度过高引起二氧化碳潴留。5，抗生素：，抗生素：应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。感情况选用抗生素治疗。内酰胺类内酰胺类/ /内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类, , 6，糖皮质激素，糖皮质激素，全身及吸入全身及吸入急性加重期治疗7. 祛痰剂8.机械通气 9.纠正酸碱失衡及电解质紊乱

28、10.加强营养支持 11.并发症处理稳定期治疗稳定期治疗1，教育和劝导患者戒烟，教育和劝导患者戒烟2，支气管舒张药：，支气管舒张药：2 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 沙丁胺醇沙丁胺醇 抗胆碱药抗胆碱药 异丙托溴铵、噻托溴铵异丙托溴铵、噻托溴铵 茶碱类茶碱类 茶碱缓释或控释片茶碱缓释或控释片3，祛痰药：，祛痰药： 盐酸氨溴索盐酸氨溴索4，长期吸入长效表面激素：，长期吸入长效表面激素：氟替卡松、布地奈德氟替卡松、布地奈德5，长期家庭氧疗：，长期家庭氧疗： PaO255mmHg或或SaO288%，有或没有高碳酸血症；有或没有高碳酸血症； PaO25560mmHg； SaO289%，并有肺动

29、脉高压，心力衰并有肺动脉高压，心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比容竭水肿或红细胞增多症（红细胞比容0.55）。吸氧流量）。吸氧流量1.02.0L/min，吸氧时间吸氧时间15 h/d。慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗分组分组首选治疗药物首选治疗药物A A组组SABASABA或或SAMA,SAMA,必要时必要时B B组组LABALABA或或LAMALAMAC C组组ICSICS加加LABALABA，或，或LAMALAMAD D组组ICSICS加加LABALABA，或，或LAMALAMA注意注意: :目前的药物评价目前的药物评价1.1.气管扩张剂气管扩张剂: : 受体激动剂受

30、体激动剂, , 短效短效, ,长效长效; ;改善症状快改善症状快2.2.加用加用M M受体阻滞剂受体阻滞剂: :提高生活质量提高生活质量3.3.茶碱茶碱: :对中国人有效对中国人有效氧疗氧疗: :长期氧疗长期氧疗(LTOT) (LTOT) 能阻止或延缓能阻止或延缓HPHHPH的发展的发展, ,改善改善运动耐力运动耐力, ,目前尚不明确目前尚不明确LTOT LTOT 是否能改变预后是否能改变预后,COPD ,COPD 患者每天患者每天141415 15 小时的氧疗小时的氧疗, ,可在一年内使肺动脉压可在一年内使肺动脉压轻度下降轻度下降, ,并在并在6 6 年内保持年内保持PAP PAP 稳定稳定

31、, ,夜间吸氧是必要夜间吸氧是必要的。的。激素激素: :吸入激素在吸入激素在3434级适用级适用, ,但不能阻止肺功能恶化但不能阻止肺功能恶化化痰药化痰药: :有脓痰难咳使用有脓痰难咳使用康复治疗康复治疗: :目前的热点问题目前的热点问题预防预防避免发病的高危因素避免发病的高危因素 戒烟，疾病的任何阶段戒烟都有益于防止戒烟，疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPDCOPD的的发生和发展发生和发展 控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入的吸入; ; 积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染避免急性加重的诱发因素避免

32、急性加重的诱发因素增强机体免疫力增强机体免疫力 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗流感疫苗、肺炎链球菌疫苗 加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力Self-help educating material慢支慢支+肺气肿肺气肿4W组组慢支慢支+肺气肿肺气肿4W停止停止烟熏烟熏2W组组去除烟熏刺激因素后肺组织改变去除烟熏刺激因素后肺组织改变（动物实验）动物实验）戒烟与戒烟与慢支慢支气道气道粘摸损伤的修复粘摸损伤的修复40岁前戒烟者在岁前戒烟者在2-3年后慢支粘摸改变年后慢支粘摸改变可完全恢复正常可完全恢复正常50岁后戒烟者在岁后戒烟者在2-3年后慢支粘摸改变年后慢支粘摸

33、改变可大部分恢复正常可大部分恢复正常60岁后戒烟者在岁后戒烟者在2-3年后慢支粘摸改变年后慢支粘摸改变则恢复困难则恢复困难 欧洲呼吸欧洲呼吸杂志，杂志，2003，23，65-75谢谢！谢谢！讲者简介讲者简介 覃寿明覃寿明 呼吸内科教授呼吸内科教授 硕士研究生导师硕士研究生导师 研究方向：肺癌的诊治研究方向：肺癌的诊治 广西呼吸内镜主委广西呼吸内镜主委 肺癌肺癌 lung cancer覃寿明覃寿明 广西医科大学第一临床医学院内科教研室广西医科大学第一临床医学院内科教研室 授课对象：授课对象：20152015五年本科及七年制本硕专业五年本科及七年制本硕专业掌握掌握的临床表现、影像学主要征象；的临床

34、表现、影像学主要征象；诊断手段和治疗原则诊断手段和治疗原则熟悉熟悉的解剖学和病理学分类的解剖学和病理学分类了解了解的病因和发病机制，以及临床的病因和发病机制，以及临床TNMTNM分期分期 Bronchogenic carcinoma 【流行病学【流行病学 】 全球全球：WHO 2008WHO 2008年公布的资料显示无论年年公布的资料显示无论年发病人数还是年死亡人数均居全球癌症首位发病人数还是年死亡人数均居全球癌症首位 国内国内：我国近：我国近3030年发病率年发病率 ，尤在大城市，尤在大城市和工矿区，城市占男性恶性肿瘤死亡和工矿区，城市占男性恶性肿瘤死亡38.08%38.08%。女性女性16

35、.16%16.16%，均居首位；，均居首位； 未来未来10102020年每年发病人数将超过年每年发病人数将超过100100万。万。FemalesMales8060402001930 19401950 1960 1970 19801990 19978060402001930 19401950 19601970 19801990 1997UterusBreastPancreasOvaryStomachLung and bronchusColon and rectumPancreasLiverProstateStomachLung and bronchus Colon and rectumLeuke

36、miaRate per 100,000Rate per 100,000YearYearCANCER MORTALITY RATES: USA 2002Age-Adjusted Cancer Death Rates,* for Females by Site, US, 1930-1997Age-Adjusted Cancer Death Rates,* for Males by Site, US, 1930-1997肺癌驱动基因Pao W, Girard N.Lancet Oncol. 2011;12:175-180.EGFR基因突变是目前研究最充分、证据最充足、了解最透彻的生物标志物2011、

37、2012年分别发现腺癌及鳞癌驱动基因 中央型肺癌中央型肺癌FBFB下观下观中心型肺癌中心型肺癌:灰白色癌组织由叶支气管长出，灰白色癌组织由叶支气管长出，向周围组织浸润生长，形成巨块向周围组织浸润生长，形成巨块 组织呈团块巢状条索状或向肺组织深部浸润生组织呈团块巢状条索状或向肺组织深部浸润生长，引起局部发生出血坏死长，引起局部发生出血坏死癌细胞特点：细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向，核畸形，染色深，细胞间桥多见。 癌细胞特点：呈腺管或乳头状结构，细胞大小比较一致，园形或椭园形，胞浆丰富，常有黏液，核大，染色深，有核仁，核膜比较清楚。 其他其他L 腺鳞癌腺鳞癌L 类癌类癌LL 支气管腺体癌（

38、腺样囊性癌支气管腺体癌（腺样囊性癌, ,黏液表黏液表皮样癌）等皮样癌）等 【临床分期【临床分期 】肺癌的肺癌的TNMTNM分期分期T T 原发肿瘤原发肿瘤 TxTx 原发肿瘤无法评估，原发肿瘤无法评估， 痰或支气管灌洗液中发现恶性细胞，但痰或支气管灌洗液中发现恶性细胞，但影像学或纤维支气管镜检查没有发现影像学或纤维支气管镜检查没有发现 T T0 0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据 TisTis 原位癌原位癌 T T1 1 肿瘤最大直径肿瘤最大直径33cmcm，周围包以肺组织或脏层胸膜，纤维支周围包以肺组织或脏层胸膜，纤维支气管镜检查肿瘤尚未侵入叶支气管（即未到达主支气管）气管镜检查肿瘤尚未侵

39、入叶支气管（即未到达主支气管） T1a T1a 肿瘤直径肿瘤直径 2cm2cm T1b 3cm T1b 3cm肿瘤直径肿瘤直径 2cm2cm T2 7cm T2 7cm肿瘤直径肿瘤直径 3cm3cm，或肿瘤具备下列任意条件之一者：累及或肿瘤具备下列任意条件之一者：累及主支气管，但距隆突主支气管，但距隆突22cmcm，累及脏层胸膜；伴有延及肺门的肺不张或累及脏层胸膜；伴有延及肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未波及全肺阻塞性肺炎，但未波及全肺 T2a 5cm T2a 5cm肿瘤直径肿瘤直径 3cm3cm T2b 7cm T2b 7cm肿瘤直径肿瘤直径 5cm5cm T3 T3 肿瘤直径肿瘤直径 7cm

40、 7cm 或直接侵犯胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、或直接侵犯胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于主支气管内，距隆突不足膈神经纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于主支气管内，距隆突不足2cm2cm，但未侵及隆突；伴有全肺不张或但未侵及隆突；伴有全肺不张或 阻塞性肺炎；同一肺叶内出现其他肿阻塞性肺炎；同一肺叶内出现其他肿瘤结节瘤结节 T4 T4 任何肿瘤凡侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、任何肿瘤凡侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或同侧其他肺叶出现转移灶。椎体、隆突；或同侧其他肺叶出现转移灶。肺癌的肺癌的TNMTNM分期（续）分期（续）N

41、N（淋巴结转移）淋巴结转移） N NX X 淋巴结转移情况无法判断淋巴结转移情况无法判断 N N0 0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N N1 1 同侧支气管或肺门淋巴结转移同侧支气管或肺门淋巴结转移 N N2 2 同侧纵隔和同侧纵隔和/ /隆突下淋巴结转移隆突下淋巴结转移 N N3 3 对侧纵隔和对侧纵隔和/ /或对侧肺门，和或对侧肺门，和/ /或同侧或对侧前斜角肌或锁或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移骨上区淋巴结转移M M（远处转移）远处转移） MxMx 远处转移无法评估远处转移无法评估 M M0 0 无远处转移无远处转移 M M1 1 有远处转移有远处转移 M M1a a 肿瘤

42、伴胸膜种植结节，或有恶性胸腔积液，或有恶性心包肿瘤伴胸膜种植结节，或有恶性胸腔积液，或有恶性心包积液；对侧肺出现转移灶积液；对侧肺出现转移灶 M1b M1b 肺外远处转移肺外远处转移肺癌的肺癌的TNMTNM分期（续）分期（续） TNM与临床分期的关系与临床分期的关系 隐性癌隐性癌 TXN0M0 0期期 TiS原位癌原位癌a期期 T1N0M0 b期期 T2N0M0a期期 T1N1M0 b期期 T2N1M0 T3N0M0 a期期 T3N12M0 T12N2M0b期期 任何任何TN3M0 T4任何任何NM0期期 任何任何T任何任何NM1 临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶临床表现与肿瘤大小、类型、发展

43、阶段、所在部位、有无并发症或转移密切相段、所在部位、有无并发症或转移密切相关关 【影像学及其他检查】【影像学及其他检查】 胸部普通胸部普通X X线检查线检查 肺癌纵隔淋巴结转移肺癌纵隔淋巴结转移大量胸腔积液大量胸腔积液肺癌肺不张肺癌肺不张肺癌肺不张肺癌肺不张肿块肿块肺不张肺不张肺癌肺气肿肺癌肺气肿肺癌肺不张积液肺癌肺不张积液癌性空洞癌性空洞肺内多发结节、大小不等、以中、下肺野分布为主肺内多发结节、大小不等、以中、下肺野分布为主弥漫型肺癌弥漫型肺癌PET-CT右下结节影（病理：肺腺癌）右下结节影（病理：肺腺癌）PET-CTPET-CT示颅内转移示颅内转移PET-CT示肾上腺转移示肾上腺转移PET

44、-CT骨骼转移骨骼转移正常全身骨正常全身骨ECTECT显像显像ECTECT示肺癌骨骼转移示肺癌骨骼转移ECTECT示肺癌骨骼转移示肺癌骨骼转移ECTECT示肺癌骨骼转移示肺癌骨骼转移中央型肺癌中央型肺癌FB下表现下表现中央型肺癌中央型肺癌FB下表现下表现 胸片胸片痰脱落细胞痰脱落细胞肺肺CT纤支镜活检纤支镜活检其他其他 男性，男性，2525岁，干咳消岁，干咳消瘦近瘦近2 2年。亚急性血年。亚急性血行播散型肺结核行播散型肺结核男性，男性，3737岁，咳嗽痰中岁，咳嗽痰中带血带血2 2个月。右侧肺门淋个月。右侧肺门淋巴结结核巴结结核男性，男性，3535岁，咳嗽高岁，咳嗽高热热1010天。大叶性肺炎

45、天。大叶性肺炎 7月2日7月2日8月3日8月3日男性男性 53 53岁岁 咳嗽咳浓痰高热咳嗽咳浓痰高热3 3周。肺脓肿周。肺脓肿男性，男性，4747岁岁, , 胸闷胸痛胸闷胸痛发热发热1 1周。结核性胸膜炎周。结核性胸膜炎 靶向治疗靶向治疗基因治疗基因治疗 SCLCSCLC的（多学科）治疗的（多学科）治疗 期：局部治疗为主，手术最为适宜，术后化疗，期：局部治疗为主，手术最为适宜，术后化疗，治疗结束后可用治疗结束后可用IFNIFN 期：期：国内国内：化疗：化疗手术手术化疗。化疗。国外国外：手术：手术化疗。术前化疗以化疗。术前化疗以2 2周期为宜，术后化疗以周期为宜，术后化疗以3434周期为周期为

46、宜宜 a a期：化疗期：化疗手术手术（放疗）化疗（放疗）化疗 b b期：化疗期：化疗放疗放疗化疗化疗 期：化疗为主期：化疗为主+ +姑息放疗姑息放疗+ +对症及支持治疗对症及支持治疗 NSCLCNSCLC的治疗的治疗 I-III-II期期: : 手术切除手术切除 + + 辅助化疗或放疗辅助化疗或放疗 IIIIII期期: : 外科、化疗和放疗在内的外科、化疗和放疗在内的综合综合治疗治疗 IIIAIIIA期期: : 先先新辅助治疗新辅助治疗后后手术手术 IIIAIIIA期期 PS 0-2-PS 0-2- -术前化疗加或不加放疗，缩小后术前化疗加或不加放疗，缩小后手术切除手术切除 PS 3-4-PS

47、 3-4- -姑息性放疗或支持治疗姑息性放疗或支持治疗 IIIBIIIB期期 PS 0-2-PS 0-2-化疗加放疗或单纯放疗化疗加放疗或单纯放疗 PS 3-4-PS 3-4-姑息性放疗或支持治疗姑息性放疗或支持治疗IVIV期期: :治疗策略以治疗策略以化疗化疗为主为主+ +支持治疗支持治疗 PS 0-2-PS 0-2-化疗加或不加姑息性放疗化疗加或不加姑息性放疗 PS 3-4- PS 3-4-则行姑息性治疗则行姑息性治疗 局部治疗局部治疗 支气管动脉灌注支气管动脉灌注+ +栓塞栓塞 电切电切 激光烧灼激光烧灼 光动力照射光动力照射中心型肺癌的镜下观中心型肺癌的镜下观局部治疗（烧灼）局部治疗（

48、烧灼）治疗后治疗后化疗方案的选择化疗方案的选择 目前主张以目前主张以铂类铂类为基础的为基础的联合化疗联合化疗，特别与，特别与新药新药联联用：如：用：如：NPNP、GPGP、TPTP方案等方案等 方案方案 药物药物 用法用法 NP DDP 80mg/m2 ivdrip（水化）第水化）第1天天 NVB 25mg/m2 iv（10min）第第1、8天天 |每每3周重复一次，共周重复一次，共23周期，有效周期，有效34周期。周期。 GP DDP 60mg/m2 ivdrip （水化）第水化）第1天天 Genz 1000mg/m2 iv （30min）第第1、8、15天天 |每每3周重复一次，共周重复一

49、次，共23周期，有效周期，有效34周期。周期。 TP DDP 60mg/m2 ivdrip （水化）第水化）第1天天 Taxol 135175mg/m2 ivdrip （3h）第第1天天 |每每3周重复一次，共周重复一次，共23周期，有效周期，有效34周期周期 神，神，5858岁，诊断岁，诊断SCLCSCLC，NPNP方案方案2 2周期对比周期对比化疗前化疗前化疗后化疗后联合放化疗模式联合放化疗模式诱导化疗诱导化疗 放疗放疗 辅助化疗（序贯）辅助化疗（序贯）同步放化疗同步放化疗 辅助化疗辅助化疗*诱导化疗诱导化疗 同步放化疗同步放化疗 辅助化疗辅助化疗分子靶向治疗分子靶向治疗 “展望展望212

50、1世纪抗癌新曙光世纪抗癌新曙光 分子靶向治疗分子靶向治疗” 以表皮生长因子受体为靶点的肺癌靶以表皮生长因子受体为靶点的肺癌靶 易瑞沙（易瑞沙（IressaIressa，GefitinibGefitinib） 特罗凯（特罗凯（TarcevaTarceva，ErlotinibErlotinib） 同为可口服的同为可口服的EGFREGFR酪氨酸激酶小分子抑制酪氨酸激酶小分子抑制剂。剂。 以血管生成为靶点的肺癌靶向治疗：以血管生成为靶点的肺癌靶向治疗：贝伐单抗贝伐单抗 以法基尼转移酶为靶点的肺癌靶向治疗：以法基尼转移酶为靶点的肺癌靶向治疗：目前目前进入临床试验的药物有：进入临床试验的药物有：R1157

51、77R115777（ZarnestraZarnestra）等等 吉非替尼吉非替尼, HR=0.19, 95% CI 0.13, 0.26, p0.0001事件数事件数 M+ = 97 (73.5%)事件数事件数 M- = 88 (96.7%)卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇, HR=0.78, 95% CI 0.57, 1.06, p=0.1103事件数事件数 M+ = 111 (86.0%)事件数事件数 M- = 70 (82.4%)04812162024随机化时间随机化时间 (月月)0.00.20.40.60.81.0PFS概率概率吉非替尼吉非替尼EGFR M+ (n=132)吉非替尼吉非替尼EGF

52、R M- (n=91)卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇EGFR M+ (n=129)卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇EGFR M- (n=85)风险比风险比 1显示吉非替尼组较显示吉非替尼组较C/P组缓解率更高组缓解率更高71.2%47.3%1.1%23.5%T. Mok et al 2008 ESMO 【预后【预后 】 NSCLCNSCLC占肺癌的占肺癌的75%75%9090% %，其中，其中70%70%以上以上的病人属于的病人属于、期，期，5 5年生存率仅年生存率仅13%13% SCLCSCLC占肺癌的占肺癌的10%10%2525% %，它具有生长迅速、，它具有生长迅速、转移快、恶性程度高、易发生早期转移的特

53、转移快、恶性程度高、易发生早期转移的特点，平均自然生存期仅为点，平均自然生存期仅为3 366个月个月【参考文献参考文献】 叶任高，陆再英叶任高，陆再英. . 普通高等教育普通高等教育“十五十五”国家级规划教材国家级规划教材内科学内科学分册分册M M. .北北京：人民卫生出版社出版，京：人民卫生出版社出版，2004.1.2004.1. 陈一强陈一强. . 普通高等教育普通高等教育“十五十五”国家级国家级规划教材配套学习辅导用书规划教材配套学习辅导用书内科学教学内科学教学指南指南M M. .北京：科学出版社出版，北京：科学出版社出版，2006.10.2006.10.【思考题思考题】按解剖学部位，肺

54、癌如何分类？临床如何分期？按解剖学部位，肺癌如何分类？临床如何分期？肺癌按组织病理学如何分类？各种类型的临床特肺癌按组织病理学如何分类？各种类型的临床特点有哪些？点有哪些？肺癌的临床表现有那些？肺癌的临床表现有那些？肺癌的预后与肺癌的早期诊断密切相关，如何加肺癌的预后与肺癌的早期诊断密切相关，如何加强肺癌的早期诊断？强肺癌的早期诊断？肺癌的治疗原则是什么？肺癌的治疗原则是什么？感谢您的聆听！感谢您的聆听！ 定义 肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性、特异性传染性疾病。l1、2010年全球约有900万病例，120万至150万人死于肺结核，其中印度和中国约全球比例约40%，非洲占24%l2、全国现有

55、活动性肺结核患者约500万,其中涂阳患者72万，菌阳129万，年死亡人数5.4万，每年新发MDR-TB10万。l3、西部地区患病率明显高于全国水平,目前结核病防治形势依然严峻。1、全球疫情、全球疫情2、我国疫情、我国疫情 1）高感染率）高感染率 2）高肺结核患病率）高肺结核患病率 3）高耐药率）高耐药率 4）死亡人数多）死亡人数多 5）中青年患病多）中青年患病多病因及发病机理 （一）致病菌： 1、分类：结核分枝杆菌、牛结核分枝杆菌、非洲型结核分枝杆菌、田鼠型结核分枝杆菌所致，其中人肺结核90%由结核分枝杆菌所致。（一）致病菌：l2、分群：A群为代谢旺盛不断繁殖的结核菌；B群为吞噬细胞内的酸性环

56、境中受抑制的结核菌；C群为偶尔繁殖的结核菌；D群为休眠菌。l3、增代时间：结核分枝杆菌增代时间14-20h，培养时间2-8w （二）感染途径 1）呼吸道 为最主要途径， 通过飞沫传播。 2）消化道 3）其它途经：如皮肤、泌尿系统病理 一、结核病的基本病变一、结核病的基本病变 1）渗出性病变 2）增生性病变 3）干酪样坏死 二、结核病的转归二、结核病的转归l1、完全吸收l2、硬结钙化l3、纤维化l4、迁延不愈l5、播散恶化 奔马痨l6、产生并发症结核病的分型l 原发型肺结核l 血行播散型肺结核l 继发型肺结核l 结核性胸膜炎 l 肺外结核l 菌阴肺结核分型 一、原发型肺结核 1）多见于儿童，农村

57、初次入城者。 2）病变范围在上叶底部，中叶和下叶上部。 3）包括原发综合征及肺门淋巴结结核 二、血行播散型肺结核 1.急性血播型肺结核 （1）急性中毒症状：高热，头痛。 （2）胸片示双肺大小，分布，密度一致的粟米样阴影。 2.亚急性或慢性血播型肺结核 （1）慢性中毒症状 （2）胸片示大小，分布，新旧，密度不一的粟米样阴影。 三、继发型肺结核 以浸润性肺结核最为多见。多因患者抵抗力下降所致。包括 ：（1）浸润性肺结核（2）空洞性肺结核（3）结核球（瘤）（4）干酪性肺炎 （5）纤维空洞性肺结核。继发型肺结核l（1）浸润性肺结核继发型肺结核l（2）空洞性肺结核继发型肺结核l（3）结核球继发型肺结核l

58、（4）干酪性肺炎继发型肺结核l（5）纤维空洞性肺结核l 往往有反复诊疗病史l 胸片示一侧或双l侧单个或多个厚壁空洞，l胸膜肥厚、肺纤维组织l增生，肺门上提，形成l垂柳样肺门，纵隔、气l管向患侧移位。 四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎 1）多有中毒症状）多有中毒症状 2）先胸痛后缓解，）先胸痛后缓解，然后出现呼吸困难然后出现呼吸困难 3）胸片示外高内）胸片示外高内低的弧状阴影，肋隔低的弧状阴影，肋隔角消失。角消失。l肠结核l骨关节结核l结核性脑膜脑炎l肾结核l喉结核l盆腔结核（1）典型肺结核临床症状和胸部影像学表现（2）抗结核治疗有效（3）临床可排除其他非结核性肺部疾病（4）PPD强阳性，血清抗

59、结核抗体阳性（5）痰菌PCR和探针检测阳性（6 ）肺外组织证实为结核病（7）BALF液中检出结核杆菌（8）支气管或肺部组织病理证实结核病变（1）-（6）中3项，（7）-（8）中任一项可确诊临床表现临床表现 症状症状 1. 全身症状：午后低热、乏力、纳差、全身症状：午后低热、乏力、纳差、消瘦、盗汗，女性病人往往有月经紊乱消瘦、盗汗，女性病人往往有月经紊乱,闭经等，相当一部分人无任何症状。闭经等，相当一部分人无任何症状。 2. 呼吸系统症状：咳嗽、少痰、咯血、呼吸系统症状：咳嗽、少痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。胸痛、呼吸困难等。 体征体征 大多数可能没有体征的，部分病人在大多数可能没有体征的，部分病

60、人在锁骨上下可叩浊，合并感染或有咯血时可锁骨上下可叩浊，合并感染或有咯血时可闻及湿罗音。闻及湿罗音。 当发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，当发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，患侧胸膜下陷，肋间变窄，气管移位与叩患侧胸膜下陷，肋间变窄，气管移位与叩浊，对侧可有代偿性肺气肿征。浊，对侧可有代偿性肺气肿征。有大空洞近胸壁时可有语音传导增强，有大空洞近胸壁时可有语音传导增强，可有空瓮音。可有空瓮音。实验室检查 一、结核菌检查 1）痰涂片：5000-10000个细菌/ml以上可检出，但只知道是抗酸杆菌。 2）细菌培养：为“金标准”，一般需要2-4周，用BACTEC-TB960法.10天可出报告。 3）PCR