脑卒中全面康复

1、脑卒中的脑卒中的 全面康复全面康复湖南中医药高等专科学校湖南中医药高等专科学校陈美仁陈美仁 教授教授脑卒中（脑卒中（strokestroke） 又称脑血管意外又称脑血管意外(cerebro (cerebro vascular accident)vascular accident)，是一组急性起病的脑血液循，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。失为特征。脑卒中的全面康复脑卒中的全面康复缺血性脑卒中脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病率为发病率为(100300)/10万万患病率为患病率

2、为(500740)/10万万死亡率为死亡率为(50100)/10万万约占所有疾病死亡人数的约占所有疾病死亡人数的10存活者致残率约存活者致残率约80%，复发率，复发率41%流行病学流行病学常见病因常见病因血管壁病变血管壁病变心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其他病因病理病理脑梗死发脑梗死发生在颈内生在颈内系统约占系统约占4/54/5，椎，椎- -基底动脉基底动脉系统约占系统约占1/51/5。闭塞血管闭塞血管内可见动内可见动脉粥样硬脉粥样硬化、血管化、血管炎改变、炎改变、血栓形成血栓形成或栓子或栓子梗死区梗死区脑组织脑组织内伴有内

3、伴有脑水肿、脑水肿、软化、软化、坏死坏死出血灶出血灶 中风囊中风囊缺血半缺血半暗带暗带诊断与鉴别诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析， CT或MRI检查常可提供确诊依据普通CT对出血诊断较敏感灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带脑卒中的全面康复脑卒中的全面康复言语言语障碍障碍认知认知障碍障碍吞咽吞咽障碍障碍运动运动障碍障碍感觉感觉障碍障碍心理心理

4、障碍障碍ADLADL障碍障碍常见康复问题常见康复问题功能测评内容功能测评内容认识和知觉功能评定认识和知觉功能评定运动和感觉功能测评运动和感觉功能测评社会心理及生活质量测评社会心理及生活质量测评日常生活活动能力测评日常生活活动能力测评语言能力测评语言能力测评神经功能缺损评定量表神经功能缺损评定量表神经功能缺损评定量表神经功能缺损评定量表运动和感觉功能测评运动和感觉功能测评综综合合运运动动功功能能肌肌张张力力的的评评定定痉痉挛挛模模式式评评定定反反射射ROM感感觉觉功功能能评评定定平平衡衡协协调调评评定定步步态态的的分分析析运动和感觉功能测评运动和感觉功能测评常用的方法有：常用的方法有：Brunn

5、strom评价法评价法Bobath评价法评价法FuglMeyer评价法评价法上田敏评价法上田敏评价法认识和知觉功能评定认识和知觉功能评定v一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（表（MMSE）和中国版韦氏记忆量表（）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。）等。v也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等验和拼图测验等语言能力测评语言能力测评Z国内常用检查法国内常用检查法北京医科大学汉语失语

6、检查方法北京医科大学汉语失语检查方法1北京医院汉语失语症检查法北京医院汉语失语症检查法2中国康复研究中心汉语标准失语症检查中国康复研究中心汉语标准失语症检查3临床汉语言语测评方法临床汉语言语测评方法4日常生活活动能力测评日常生活活动能力测评v使用使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定量分析。量分析。v常用的有巴塞尔指数（常用的有巴塞尔指数（Barthel Index）和功能）和功能独立性测量（独立性测量（FIM）社会心理及生活质量测评社会心理及生活质量测评v用心理

7、量表、社会生活活动量表评定病人的心理和社用心理量表、社会生活活动量表评定病人的心理和社会生活活动。常用的心理评定量表有汉密尔顿抑郁量会生活活动。常用的心理评定量表有汉密尔顿抑郁量表（表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。）等。v综合病人的运动、感觉、日常生活活动、情感、社会综合病人的运动、感觉、日常生活活动、情感、社会生活等内容，综合评定病人的生活质量。生活等内容，综合评定病人的生活质量。脑卒中的三级康复体系脑卒中的三级康复体系一级一级7 7天天二级脑血管病病房脑血管病病房 康复科康复科 2020天天 三级三级80%社区康复社区康复脑血管病专科康复中心脑血管病专

8、科康复中心 20%2 2个月个月脑卒中的三级康复体系脑卒中的三级康复体系康复任务康复任务一级一级协助临床治疗，防止继发合并症的发生协助临床治疗，防止继发合并症的发生 二级二级提高患者的肢体运动功能及日常生活能力提高患者的肢体运动功能及日常生活能力 三级三级80% 80% 进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能功能| |交流功能和日常生活能力交流功能和日常生活能力 。20%20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理 确定康复目标确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达

9、到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标康复目标如独立生活、部分如独立生活、部分独立部分介助、回独立部分介助、回归社会、回归家庭归社会、回归家庭等等。等等。康复目标必须根据病人情况作修正，对康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。因，变更目标，修正训练内容。康复治疗原则康复治疗原则尽早进行早期康复尽早进行早期康复主动参与积极训练主动参与积极训练促进患者

10、全面康复促进患者全面康复持之以恒坚持不懈持之以恒坚持不懈神智清楚，生命体神智清楚，生命体征平稳，病情不再征平稳，病情不再发展，发展，48小时后即小时后即可进行康复治疗。可进行康复治疗。康复实质是康复实质是“学学习、锻炼、再锻习、锻炼、再锻炼、再学习炼、再学习” 。调动剩余脑组织调动剩余脑组织的重组和再建功的重组和再建功能。要求病人理能。要求病人理解并积极投入，解并积极投入，才能取得康复成才能取得康复成效。效。康复与治疗并进，康复与治疗并进，综合应用各种治疗综合应用各种治疗方法，注重运动、方法，注重运动、感觉、言语、认知、感觉、言语、认知、心理、职业与社会心理、职业与社会康复等的全面康复。康复等

11、的全面康复。康复是一个持康复是一个持续的过程，需续的过程，需要长期坚持不要长期坚持不懈的训练康复懈的训练康复早期康复早期康复v早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。就开始的综合性康复医疗方案。v早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除人，除TIA外。外。v康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在后，意识在GCS8分。对多次发病、或病情严分。对多次发病、

12、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。早期康复早期康复v急性期康复的基本要求是每日急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：次。按流程进行：良肢位摆放良肢位摆放良肢位摆放良肢位摆放坐位训练坐位训练正确坐姿正确坐姿不良坐姿不良坐姿调整椅子调整椅子轮椅板的使用轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位在轮椅板上前臂保持中立位转移训练转移训练床上侧方转移床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起从床上坐起转移训练转移训练从椅子移到床铺从椅子移到床铺转移训练转移训练 转移训练转移训练 转移训练转移训练

13、 物理因子治疗物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治疗高压氧治疗超短波、气压治疗超短波、气压治疗功能性电刺激疗法功能性电刺激疗法合并症的预防与处理合并症的预防与处理 废用综合征废用综合征 误用综合征误用综合征合并症合并症 痉挛、疼痛痉挛、疼痛 肩关节功能障碍肩关节功能障碍 吞咽障碍吞咽障碍废用综合征废用综合征局部表现局部表现废用性骨质疏松废用性骨质疏松废用性肌无力废用性肌无力肌肉萎缩肌肉萎缩关节挛缩关节挛缩压疮压疮全身表现全身表现位置性低血压位置性低血压内分泌改变内分泌改变代谢及营养改变代谢及营养改变皮肤改变皮肤改变深静脉血栓深静脉

14、血栓 痉挛治疗痉挛治疗治疗方法治疗方法脑卒中后痉挛脑卒中后痉挛物理疗法物理疗法支具治疗支具治疗生物反馈生物反馈注射肉毒素注射肉毒素神经阻滞神经阻滞外科治疗外科治疗运动疗法运动疗法药物治疗药物治疗恢复期的全面康复恢复期的全面康复 脑卒中康复的宗旨脑卒中康复的宗旨 脑卒中患者的康复目的脑卒中患者的康复目的使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。尽可能恢复和重建到较好的水平。改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社在精

15、神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。活动能力。恢复期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形恢复期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗7 7、上、下台阶训练、上、下台阶训练1 1、ROMROM主、被动

16、活动主、被动活动4 4、本体感觉训练、本体感觉训练2 2、肌痉挛的控制、肌痉挛的控制3 3、患肢功能训练、体操、患肢功能训练、体操5 5、平衡功能训练、平衡功能训练6 6、步行的训练、步行的训练8 8、物理因子治疗、物理因子治疗9 9、其他物理治疗、其他物理治疗步行的训练步行的训练步行的训练步行的训练上、下台阶训练上、下台阶训练上、下台阶训练上、下台阶训练物理因子治疗物理因子治疗 刺激痉挛肢刺激痉挛肢体的拮抗肌，体的拮抗肌，每组肌群每组肌群5 57min7min，每日，每日1 1次次 刺激痉挛肢体的刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌拮抗肌，每组肌群群10min10min，每日，每日1 1次次电兴奋疗

17、法电兴奋疗法 在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法直流电脊髓通电疗法直流电脊髓通电疗法调制中频电疗法调制中频电疗法颈后（）极，颈后（）极，腰骶部（）极腰骶部（）极，每次，每次20min20min，每日每日1 1次次其他物理治疗其他物理治疗减重步行训练的应用减重步行训练的应用强制性诱导运动疗法强制性诱导运动疗法运动想象疗法的应用运动想象疗法的应用肌电反馈触发电刺激肌电反馈触发电刺激康复机器人治疗法康复机器人治疗法恢复期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗

18、言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形作业治疗作业治疗作业治疗作业治疗功能性作业治疗功能性作业治疗训练训练自助具的应用自助具的应用感知认知训练感知认知训练应用应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容合理地设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积极地积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力助具帮

19、助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知认知认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等作业治疗作业治疗功能性作业治疗功能性作业治疗训练训练自助具的应用自助具的应用感知认知训练感知认知训练应用应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容合理地设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积

20、极地积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知认知认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等功能性作业治疗功能性作业治疗 Brunnstrom-期期Brunnstrom-期期 Brunnstrom-期期主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制

21、痉挛；双手进行转移木如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上

22、肢的控制训练等等。进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。恢复期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形言语治疗言语治疗失语症的康复是促进和刺激言语失语症的康复是促进和刺激言语 直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、写等）针对性进行治疗，在发音练习

23、中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等舌后音的缺陷进行练习等 间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等构音障碍的康复构音障碍的康复 积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复言语失用症康复 用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者 开口，逐渐过渡到诗词和普通语言开口，逐渐过渡到诗词和普通语言言语治疗言语治疗言语治疗言语治疗言语言语治疗的治疗的形式形式集体治疗集体治疗自主训练自主训练电脑辅助训练与交流电脑辅助训练与交流家庭治疗家庭治疗恢复期全面康复恢复期全

24、面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗v脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。能都有负面影响。v脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治疗以心理干预和药物为主。疗以心理干预和药物为主。v治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医治疗时要与患者建立友好

25、的、彼此信任的融洽的医患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患者战胜疾病的信心。者战胜疾病的信心。恢复期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形义肢矫形义肢矫形v1、助行器：助行架；手杖等。、助行器：助行架；手杖等。v2、自助具：、自助具：v3、矫形器：上肢矫形器；下肢矫形器。、矫形器：上肢矫形器；下肢矫形器。义肢矫形义肢矫形助行器助行器 自助具自助具矫形器矫形器恢复期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理

26、治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形传统康复传统康复传统康复传统康复功法功法体操体操中药中药推拿推拿针灸治疗针灸治疗v1、运动功能障碍、运动功能障碍v2、吞咽障碍、吞咽障碍v3、言语障碍、言语障碍v4、认知缺陷、认知缺陷恢复期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形康复护理康复护理康复护理康复护理床上体位处理床上体位处理排泄的管理排泄的管理褥疮的预防褥疮的预防预防心身功能下降预防心身功能下降恢复期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形社区康复社