溶血性贫血_(1)ppt课件

1、第六章第六章溶血性贫血溶血性贫血Hemolytic Anemia 目的要求： 掌握： 1溶血性贫血的分类 2临床表现 3. 实验室检查熟习： 1发病机制 2诊断及鉴别诊断 重点难点：溶血性贫血的发病机制分类及实验室检查讲授内容1.概念2.发病机制及分类3.临床表现4.实验室检查5.诊断6.鉴别诊断概念概念 溶血溶血hemomysis：是红细胞遭到破坏，寿：是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。命缩短的过程。溶血性疾病：发生溶血而骨髓可以代偿，未溶血性疾病：发生溶血而骨髓可以代偿，未出现贫血。出现贫血。溶血性贫血：当溶血超越骨髓的代偿才干，溶血性贫血：当溶血超越骨髓的代偿才干，引起的贫血即为溶血性贫

2、血引起的贫血即为溶血性贫血(hemolytic anemia，HA)。发病机制发病机制取决于红细胞遭到的破坏、血红蛋白的降解过程红系造血的代偿才干发病机制发病机制 (一一)红细胞破坏、血红蛋白降解红细胞破坏、血红蛋白降解(二红系代偿性增生二红系代偿性增生(三三)红细胞具有缺陷或寿命缩短红细胞具有缺陷或寿命缩短发病机制发病机制 (一一)红细胞破坏、血红蛋白降解红细胞破坏、血红蛋白降解1、血管内溶血：、血管内溶血： RBC在循环血液中直接破坏如在循环血液中直接破坏如PNH2、血管外溶血：、血管外溶血： RBC在脾脏破在脾脏破 坏如球形坏如球形RBC增多症、脾亢增多症、脾亢3、原位溶血：、原位溶血：

3、 幼幼RBC在骨髓中溶血如在骨髓中溶血如MDS(骨髓增生异常骨髓增生异常综合征综合征)、巨幼贫、巨幼贫发病机制发病机制 1血管内溶血 血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，溶血主要在血管内发生。受损的红细胞发生溶血，释放游离血红蛋白构成血红蛋白血症。血红蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分子量大，不能经过肾小球排出，由肝细胞从血中去除。未被结合的游离血红蛋白可以从肾小球滤出，构成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的方式堆积在上

4、皮细胞内。如近曲小管上皮细胞零落随尿排出，即构成含铁血黄素尿。发病机制发病机制2血管外溶血 见于遗传性球形细胞增多症和温抗体本身免疫性HA等，起病缓慢。受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用，血红素那么分解为铁和卟啉。铁可再利用，卟啉那么分解为游离胆红素，后者经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合构成结合胆红素从胆汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用，被复原为粪胆原，大部分随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环，重吸收的粪胆原多再次经过肝细胞重新随胆汁排泄到肠腔中去，构成“粪胆原的肠肝循环，小部分粪胆原经过肾随尿排出，称

5、之为尿胆原。 原位溶血 巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏，称为无效性红细胞生成(ineffective eryt。hropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黄疸，是一种特殊的血管外溶血。发病机制发病机制(二)红系代偿性增生 循环红细胞减少，可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例添加，可达005020。血涂片检查可见有核红细胞，在严重溶血时髦可见到幼粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生，红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可以倒置。部分红细胞含有核碎片，如Howell-Jolly小体和Cabot环。发病机制发病机制(三)红细胞具

6、有缺陷或寿命缩短 可经过针对各类HA发病机制的实验室检查来发现红细胞的缺陷。红细胞的寿命可以用放射性核素“Cr标志红细胞的方法进展测定。临床分类临床分类按发病机制按发病机制 一、红细胞本身异常所致的溶血性贫血一、红细胞本身异常所致的溶血性贫血 二、红细胞外部要素所致的溶血性贫血二、红细胞外部要素所致的溶血性贫血 一红细胞膜异常性溶血性贫血一红细胞膜异常性溶血性贫血 1、遗传性红细胞膜缺陷、遗传性红细胞膜缺陷 2、获得性红细胞膜糖化肌醇脂、获得性红细胞膜糖化肌醇脂GPI锚链蛋白异锚链蛋白异PNH二遗传性红细胞内酶缺乏二遗传性红细胞内酶缺乏G6PD 1. 戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖一戊糖磷酸途径

7、酶缺陷，如葡萄糖一6一磷酸脱氢酶一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏缺乏症等。症等。 2.无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。三珠蛋白和血红素异常三珠蛋白和血红素异常 1.珠蛋白肽链构造异常珠蛋白肽链构造异常不稳定血红蛋白病，血红蛋白病不稳定血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E等。等。 2.珠蛋白肽链数量异常珠蛋白肽链数量异常地中海贫血。地中海贫血。一、红细胞本身异常所致的溶血性贫血一、红细胞本身异常所致的溶血性贫血1、免疫性溶血性贫血：、免疫性溶血性贫血： (1)本身免疫性本身免疫性HA温抗体型或冷抗体型温抗体型或冷抗体型(冷凝集素型、冷凝集素型、DL

8、抗体抗体型型)；原发性或继；原发性或继发性发性(如如SLE、病毒或药物等、病毒或药物等)。 (2)同种免疫性同种免疫性HA如血型不符的输血反响、新生儿如血型不符的输血反响、新生儿HA等。等。 2、血管性溶血性贫血：、血管性溶血性贫血： (1)微血管病性微血管病性HA如血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症综合征如血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症综合征(TTPHUS)、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIc)、败血症等。、败血症等。 (2)瓣膜病如钙化性自动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。瓣膜病如钙化性自动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。 (3)血管壁遭到反复挤压如行军性血红蛋白尿。血管壁遭到反复挤

9、压如行军性血红蛋白尿。 3、生物要素、生物要素 ： 蛇毒、疟疾、黑热病等蛇毒、疟疾、黑热病等 4、理化要素：大面积烧伤、血浆中浸透压改动和化学要素如苯肼、理化要素：大面积烧伤、血浆中浸透压改动和化学要素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血 二、红细胞外部要素所致的溶血性贫血二、红细胞外部要素所致的溶血性贫血临床表现临床表现 一、急性溶血：一、急性溶血： 起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色惨头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色惨白、血红蛋白尿和

10、黄疸。白、血红蛋白尿和黄疸。 严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。二、慢性溶血性贫血 以血管外溶血多见，有贫血，黄疸，肝、脾大三大特征。长其高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。 三、骨骼异常： 慢性重度HA时，长骨部分的黄髓可以变成红髓。儿童时期骨髓都是红髓，严重溶血时骨髓腔可以扩展，X摄片示骨皮量变薄，骨骼变形。髓外造血可致肝、脾大。临床表现临床表现实验室检查实验室检查 1.HA的筛查实验确定能否溶血和溶血部位的筛查实验确定能否溶血和溶血部位提示红细胞破坏的实验室检查提示红细胞破坏的实验室检查提示红系代偿性增生的实验室检查提示红系代偿性增生的实验室检查2

11、. HA的特殊检查确定病因和鉴别诊断的特殊检查确定病因和鉴别诊断针对红细胞本身缺陷和外部异常的检查针对红细胞本身缺陷和外部异常的检查一、提示红细胞破坏的实验室检查一、提示红细胞破坏的实验室检查一血管外溶血一血管外溶血(1)血清胆红素高胆红素血症：溶血伴有的黄疸称血清胆红素高胆红素血症：溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸，以血清游离胆红素增高为主，结合胆溶血性黄疸，以血清游离胆红素增高为主，结合胆红素少于总胆红素的红素少于总胆红素的15。黄疸的有无除取决于。黄疸的有无除取决于溶血程度外，还与肝处置胆红素的才干有关，因此溶血程度外，还与肝处置胆红素的才干有关，因此HA不一定都有黄疸。慢性不一定都有黄疸。慢

12、性HA由于长期高胆红素血由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，可合症导致肝功能损害，可合 并肝细胞性黄疸。并肝细胞性黄疸。(2)尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。(3)24小时粪胆原和尿胆原小时粪胆原和尿胆原(排出增多排出增多)：血管外溶血时：血管外溶血时粪胆原和尿胆原排出增多，粪胆原每日排出量大于粪胆原和尿胆原排出增多，粪胆原每日排出量大于40280mg，数量受腹泻、便秘和抗生素等药物的，数量受腹泻、便秘和抗生素等药物的影响。尿胆原每日排出量大于影响。尿胆原每日排出量大于4mg，(但慢性溶血但慢性溶血患者尿胆原的量并不增多，仅在肝功能减退不

13、能处患者尿胆原的量并不增多，仅在肝功能减退不能处置从肠道重吸收的粪胆原时才会添加。置从肠道重吸收的粪胆原时才会添加。二血管内溶血二血管内溶血1.血红蛋白血症：血清游离血红蛋白正常仅约血红蛋白血症：血清游离血红蛋白正常仅约110mg/L血管内溶血时大于血管内溶血时大于40mgL。2.血清结合珠蛋白降低：正常为血清结合珠蛋白降低：正常为0.51.5g/L，血管内溶血，血管内溶血时低于时低于05gL。溶血停顿约。溶血停顿约34天后，结合珠蛋白天后，结合珠蛋白才恢复原来程度。才恢复原来程度。3.血红蛋白尿：尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞血红蛋白尿：尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。游离血

14、红蛋白阴性。游离血红蛋白1300mg/L时出现时出现4.含铁血黄素尿含铁血黄素尿(Rous实验实验)：镜检经铁染色的尿沉渣，在：镜检经铁染色的尿沉渣，在零落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于慢性血管零落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于慢性血管内溶血。内溶血。二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查1、网织红细胞增多：达、网织红细胞增多：达0.050.22、周围血液中出现幼红细胞：约、周围血液中出现幼红细胞：约1%，还可见豪，还可见豪-胶胶Howell-Jolly)小体小体3、骨髓幼红细胞增生、骨髓幼红细胞增生三其他提示三其他提示RBC破坏增多的检查

15、破坏增多的检查1、RBC寿命测定寿命测定15天正常半衰期天正常半衰期2532天天2、血片见、血片见RBC碎片碎片3、血清乳酸脱氢酶升高、血清乳酸脱氢酶升高三、针对红细胞本身缺陷和外部异常的检三、针对红细胞本身缺陷和外部异常的检1、红细胞形状改动：如球形、靶形、镰形、红细胞形状改动：如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形等椭圆形、口形等2、吞噬红细胞景象及本身凝集反响、吞噬红细胞景象及本身凝集反响3、海因、海因(Heiz)小体：体外活体染色后，在光学小体：体外活体染色后，在光学显微镜下见红细胞内的显微镜下见红细胞内的12m大小颗粒折光大小颗粒折光小体小体4、红细胞浸透性脆性添加、红细胞浸透性脆性添加5

16、、红细胞寿命缩短：溶血最可靠的目的、红细胞寿命缩短：溶血最可靠的目的红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞浸透脆性实验 酸溶血实验 (Ham)蔗糖水实验 诊断的步骤如下：诊断的步骤如下：1、详细讯问病史、详细讯问病史2、根据实验室检查、根据实验室检查第一步第一步 根据根据HA的临床表现，实验室检查有红的临床表现，实验室检查有红细胞破坏，骨髓红系代偿性增生的证据细胞破坏，骨髓红系代偿性增生的证据 确定确定能否有溶血及部位。能否有溶血及部位。第二步第二步 经过详细讯问病史及特殊实验室检查可经过详细讯问病史及特殊实验室检查可确定病因及类型。确定病因及类型。如何诊断溶血性贫血？如何诊断溶血性贫血

17、？1.有贫血及网织红细胞增多：如失血性、缺有贫血及网织红细胞增多：如失血性、缺铁性或巨幼细胞性贫血的恢复早期；铁性或巨幼细胞性贫血的恢复早期；2. 非胆红素尿性黄疸：家族性非溶血性黄疸非胆红素尿性黄疸：家族性非溶血性黄疸者者3.幼粒幼粒-幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多：如骨髓转移瘤等多：如骨髓转移瘤等二、鉴别诊断二、鉴别诊断治疗治疗一、病因治疗一、病因治疗停用引起溶血的药物、本身免疫性溶血性贫停用引起溶血的药物、本身免疫性溶血性贫血运用糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除血运用糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除术术二、对症治疗二、对症治疗输血、纠正肾衰、休克、电解质紊

18、乱、抗血输血、纠正肾衰、休克、电解质紊乱、抗血栓构成、补充造血原料。栓构成、补充造血原料。练习题o1溶血的概念o 2临床分类o 3. 实验室检查n1、红细胞浸透脆性实验红细胞浸透脆性实验n原理原理:是测定红细胞对不同浓度是测定红细胞对不同浓度n低滲氯化钠溶血的抵抗能低滲氯化钠溶血的抵抗能n力力n浸透脆性减低浸透脆性减低浸透脆性增高浸透脆性增高方法：方法：0.60.40.2NaCln参考值参考值n开场溶血：开场溶血：0.42%0.46%4.24.6g/LNaCLn完全溶血：完全溶血：0.28%0.34%2.83.4g/LNaCLn临床意义临床意义n1脆性增高脆性增高遗传性球形红细胞增多症遗传性球

19、形红细胞增多症n2脆性减低脆性减低小细胞低色素性贫血：海洋性小细胞低色素性贫血：海洋性贫贫n血、缺铁性贫血血、缺铁性贫血红细胞孵育浸透脆性实验原理 37孵育24小时，细胞内葡萄糖耗费添加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高 。参考值 未孵育 50%溶血44.45% 孵育 50%溶血4.655.9%意义 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成妨碍性贫血 2、酸溶血实验 (Ham) 原理：红细胞+弱酸血清pH6.66.8 37 1小时 红细胞膜对补体敏感， 备解素作用下溶血。 临床意义：正常人阴性，临床意义：正常人阴性， 阵发性睡眠性阵发性睡眠性 血红蛋白尿阳

20、血红蛋白尿阳 性性PNHPNH不同时间尿样不同时间尿样含铁血黄素含铁血黄素3、蔗糖水溶血实验、蔗糖水溶血实验 离子浓度低，加强补体离子浓度低，加强补体与红细胞结合，膜与红细胞结合，膜 孔，孔，水进入水进入-细胞破坏细胞破坏二红细胞内酶缺陷的检验二红细胞内酶缺陷的检验 1、本身溶血实验及纠正实验、本身溶血实验及纠正实验 原理：细胞内酶缺陷葡萄糖原理：细胞内酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶 G-6PD(丙酮酸激酶丙酮酸激酶)，葡萄糖效解妨碍，不能提供足量葡萄糖效解妨碍，不能提供足量ATP，红细胞在本身血浆中温育，红细胞在本身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖小时，不能继续从血浆摄取

21、葡萄糖作能量来源，作能量来源，ATP减少，不能维持减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血添加。红细胞内钠泵作用，导致溶血添加。在温育过程中分别参与葡萄糖和在温育过程中分别参与葡萄糖和ATP作纠正物，看溶血能否纠正。作纠正物，看溶血能否纠正。参考值：参考值： 正常人细微溶血，溶血度正常人细微溶血，溶血度3.5%； 加葡萄糖、加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血明显纠正， 溶血度溶血度1%。临床意义：临床意义： 葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶 G-6PD缺乏症缺乏症 蚕豆病溶血添加，加葡萄蚕豆病溶血添加，加葡萄糖、糖、ATP溶血部分纠正，丙酮酸激酶缺溶血部分纠正，丙酮酸激酶缺乏症加葡萄糖不

22、能纠正。参与乏症加葡萄糖不能纠正。参与ATP能纠能纠正。正。 高铁血红蛋白复原实验高铁血红蛋白复原实验 G-6PD缺乏症挑选实验 高铁血红蛋白复原实验高铁血红蛋白复原实验 G-6PD缺乏症挑选实验 三珠蛋白合成异常的实验三珠蛋白合成异常的实验 血红蛋白电泳检测：血红蛋白电泳检测： 醋酸纤维膜电泳法，检查有无醋酸纤维膜电泳法，检查有无 异常血红蛋白区带异常血红蛋白区带 诊断海洋性贫血诊断海洋性贫血 地中海贫血地中海贫血异常异常HB带带+醋酸纤维蛋白膜电泳醋酸纤维蛋白膜电泳 免疫性溶血的检验免疫性溶血的检验 抗人球蛋白实验抗人球蛋白实验 ( Coombs) 原理原理 直接抗人球蛋白实验：直接抗人球蛋白实验： 本身免疫性溶血性贫血本身免疫性溶血性贫血AIHA血清中有抗本身红