工厂6S与可视化管理

1、1工厂工厂6S6S与可视化管理与可视化管理第一讲：第一讲：6S6S管理概论管理概论第二讲第二讲: 6S: 6S实施重点实施重点第三讲：第三讲：6S6S实施方法实施方法第四讲：可视化管理第四讲：可视化管理第五讲：安全管理第五讲：安全管理目目 录录2n 应用5S的活动原理和方法，改善工作现场（办公室和制造场所），使更整洁、高效。n 掌握目视化管理技术，并制定适合本公司的目视化管理基准。n 借鉴其他公司的5S活动经验，更有效的推进“透明化工厂”的建设。n 学习安全管理的原理、原则，营造一个安全高效的作业环境课程目的课程目的3第一讲：第一讲：6S6S管理概论管理概论 6S概念与起源 推行6S的目的 6

2、S的作用 6S之间的关系 6S与其它活动的关系4起源：5S是5个日文单词的首字母缩写，它源自日本的一种家庭管理方式，起初是针对场地和物品提出了整理、整顿2个S，后来增加了清扫，称之为3S，再往后，企业将其引入了内部管理运作，并增加了清洁和素养称之为5S，现代企业因重视安全的需要而增加了安全（英文单词Safety），因而称之为6S。定义：5S就是整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SEIKETSU）、素养（SHITSUKE）五个项目，因日语的罗马拼音均以“S”开头，简称5S。别称：两整三清（整理、整顿、清扫、清洁、清心） 五常法（常整理、常整顿、常清扫、常清洁、常

3、素养）现在许多公司在提倡5S的同时，又增加了安全（Safe ）意识，即6S。6S的概念和起源的概念和起源5推行推行6S的目的的目的目的：通过规范现场、现物，营造一目了然的安全的工作环境，培养员工良好的工作习惯，其最终目的是提升人的品质.切记：切记：“我们没有第二次机会再建立第一印象我们没有第二次机会再建立第一印象”培养员工的自动性和积极性创造人和设备都适宜的环境培养团队精神和合作精神缩短作业周期，确保交货期降低生产成本改善零件在库周转率促进效率的提高保障企业安全生产减少甚至消除故障改善员工的精神面貌改善和提高企业形象5S活动的目的6为什么要推行5S？6S的作用的作用71）亏损为零2）不良为零3

4、）浪费为零4）故障为零5）切换为零6）事故为零7）投诉为零8）缺勤为零8现场改善从现场改善从5S做起做起不合理不合理不均衡不均衡不精简不精简整理、整理、 整顿、整顿、清扫、清扫、 清洁、清洁、素养、素养、构筑企业强健的生构筑企业强健的生产线与企业的体质产线与企业的体质立即动手立即动手使用使用IE、QC等手法等手法 发现问题发现问题解决问题解决问题易难9整理整顿、清扫清洁素养5S关系图素养是5S的核心3S是基本，清洁是关键，素养贯穿始终素养整理整顿清洁清扫6S之间的关系之间的关系10整理整理整顿整顿清扫清扫清洁清洁安全安全素养素养区分要与不要区分要与不要4定定清除垃圾清除垃圾保持整洁保持整洁制度

5、化制度化预防预防培训培训 教育教育 检查检查 奖惩奖惩n 6S之间的关系示意图之间的关系示意图11 素养活动是决定5S活动能否产生效果的关键，而5S的成功要素之一，就是制定规则。就像游戏一样，大家都按游戏规则进行。具体可从以下几个方面入手：根据生产进度，制定作业指导书、手册，并经常进行对照检查根据现场的实际情况，使全体人员对规则予以确认要明确整理、整顿、清扫、清洁状态的标准1)要努力养成遵守作业指导书、手册和规则的习惯5个个S之间相辅相成，缺一不可之间相辅相成，缺一不可 整理是整顿的基础； 整顿是整理的巩固； 清扫显现整理整顿的效果； 通过清洁与素养形成企业整体的改善氛围。12 5S是管理的基

6、础； 5S是推进其他活动的前提、第一步、捷径； 5S营造整体气氛，使员工人人参与其他改善； 5S最能体现效果，增强信心； 5S为相关活动的展开，推进打下坚实的基础。13第二讲：第二讲：5S5S实施重点实施重点 整理的推进重点 整顿的推进重点 清扫的推进重点 清洁的推进重点 素养的推进重点14含义：含义： 将工作场所任何东西区分为有必要的与不必要的 把必要的东西与不必要的东西明确地、严格地区分开来 将不必要的东西要尽快处理掉目的：目的：腾出空间，空间活用防止误用、误送塑造清爽的工作场所整理的含义整理的含义整理的推进重点整理的推进重点15整理的作用整理的作用 现场无杂物，道路通畅，空间增大，效率提

7、高； 减少碰撞，保证安全，提高质量； 消除错拿，错放，混放等差错； 减少库存，节约资金； 心情舒畅，激发热情。缺乏整理的现场缺乏整理的现场空间资金作业时间场地与寻找时间盘点时间16整理的推进要领整理的推进要领暂时不用，长期不用，随时使用的物品要区分。常用品经常使用，马上就用的物品。非急品有使用价值，但频度很小的物品。不用品没有任何用途，即要废除的物品。要有勇气敢于抛弃可有可无的不用品。整理的推进步骤整理的推进步骤现场检查注意发现死角区域。区分整理-客观“需要”与主观“想要”。清理不要品把握使用价值与购买价值。处理不要品-适合恰当的方法导入。循环整理-今天的必要品，明天的不必要品。增加现场空间时

8、的思考方法：增加现场空间时的思考方法： 先做整理活动；先做整理活动； 是否有不用品占据空间；是否有不用品占据空间； 整理后的场地是否已满足了您的工作需要。整理后的场地是否已满足了您的工作需要。17含义：含义：对整理之后留在现场的必要的物品分门别类放置，排列整齐。明确数量，并进行有效地标识。目的：目的： 工作场所一目了然 整整齐齐的工作环境 消除找寻物品的时间 消除过多的积压物品整顿的含义整顿的含义整顿的推进重点整顿的推进重点18缺乏整顿的现场整顿的作用整顿的作用 提高工作效率； 寻找时间零化； 异常发生即刻发现（丢失，损坏）； 任何人也能明白要求和做法； 操作结果的标准化。19整顿的推进步骤整

9、顿的推进步骤现状把握：查找原因，追根寻源。物品分类：分等化路，制定标准。定置管理：推行三定，强化标识。实施改善：现场现物，定置要求。整顿的整顿的“三定三定”原则原则定品定品-所有物品任所有物品任何人都知道是什何人都知道是什么。么。定位定位-所有物品都所有物品都有自己的位置，有自己的位置，任何人都能找到任何人都能找到定量定量-所有物品任所有物品任何人都能知道多何人都能知道多少。少。20Location场所整顿SEITONMethod方法Indication标识整顿的“3要素” (“3 ELEMENT” FOR SEITON) 场所：指定放置场所，消除寻找（场所编号，如丰田例）方法：设计存放方法，

10、易于取放（先进先出）标识：明确物品类别，避免混用（标签、指示牌使用）21整顿的整顿的 3要素要素之注意点之注意点 放置场所放置场所 物品的放置场所原则上要物品的放置场所原则上要100%设定设定 物品的保管要物品的保管要 定品、定位、定量定品、定位、定量 生产线附近只能放真正需要的物品生产线附近只能放真正需要的物品放置方法放置方法 易取易取 在放置方法上多下工夫在放置方法上多下工夫 标识方法标识方法 放置场所和物品原则上一对一表示放置场所和物品原则上一对一表示 现物的表示和放置场所的表示现物的表示和放置场所的表示 某些表示方法全公司要统一某些表示方法全公司要统一 应用颜色标示（例：应用颜色标示（

11、例：1季度季度1种颜色，易更换）种颜色，易更换） 22物品标识卡物品标识卡23必要物品在 库（何地方）地点标识位置标识地址标识（何品种）品种标识架台品目标识物品品目标识定位（多少）数量标识最大量标识最小量标识定品定量机 械机械设备标识可视化管理 为了正确判断现场、现物、现象的正常状态，做到一目了然的补助手段。可视化是现场整顿的手段和工具24POINT状态改善内容1）易找发现（秒）名牌，箭头表示，颜色表示，地址表示，入口表示2）近处距离（MM）位置（角度）悬挂腰部高度3）容易拿拿取高度矮的保管箱，把手的形状，拿取的距离，重物放低4）能用得上机能防止碰撞的保护5）必要数量适当量先入先出，最大、最小

12、、库存标志6）安全安全通道线、突出部位标示，安全通道，用危险注意表示7）靠近容易接近（MM）通行（曲折）清除障碍物8）整齐整齐平行、直角9）美观美观同形保管10）容易放置原位置距离缩短25改善对象改善原则说 明作业者的-作业方法-作业分担-作业顺序-作业计划-个别改善作业编成原则-彻底的事前准备-并行同时化-作业改善-排列原则前面可以作的在前面作的同时做两种作业缩短工作时间赶快着手东西的-摆放距离-摆放顺序-摆放变更-摆放空间-摆放安全排列原则-最短移动-适合空间-流动空间-弹力性-安全的原则最短配置具备安心工作的空间按业务流程配置对应错误安全的保管期限IE式思考的整顿 26含义含义: :将工

13、作场所清扫干净。保持工作场所干净、亮丽的环境。目的：目的：消除赃污，保持职场内干净、明亮 稳定品质减少工业伤害清扫的含义清扫的含义清扫的推进重点清扫的推进重点27我们现在如何？清扫的作用清扫的作用使工作场所无污秽、尘垢；使员工感受清新的工作氛围； 缺陷表面化，稳定品质。除去现场脏污与不使现场变脏除去现场脏污与不使现场变脏收集使脏污去我们想让它去的地方不使之发生减少发生量；杜绝污染源除去扫，擦，吸尘等努力方向28清扫的推进步骤清扫的推进步骤准备工作准备工作 教育员工，决定担当者，清扫工具。教育员工，决定担当者，清扫工具。从我做起从我做起 自己动手，清扫工作岗位的一切灰尘。自己动手，清扫工作岗位的

14、一切灰尘。清扫与点检清扫与点检设备的点检，保养，润滑及问题点。设备的点检，保养，润滑及问题点。处理问题处理问题在清扫中发现的问题点，马上解决。在清扫中发现的问题点，马上解决。查找脏污源查找脏污源跑、冒、滴、漏的根本解决。跑、冒、滴、漏的根本解决。区域责任区域责任划分区域，定岗定责。划分区域，定岗定责。制定基准制定基准确定对象、方法、工具、重点、周期、担当者。确定对象、方法、工具、重点、周期、担当者。29含义：含义：将上述3S制度化、规范化，并贯彻执行及维持结果。目的：目的： 维持上面3S的成果所谓清洁的状态，它包含三个要素，缺一不可。第一是 “干净”；第二是 “高效”第三是 “安全”清洁的含义

15、清洁的含义清洁的推进重点清洁的推进重点30清洁的作用清洁的作用 维持，将整理、整顿、清扫取得的效果维持下去； 改善，将其效果持续改善，达到更高的境界。清洁的推进步骤清洁的推进步骤持续的整持续的整理整顿理整顿制定检查制定检查标准标准全员教育全员教育培训培训检查、评检查、评价、竞赛价、竞赛持续地改持续地改善善31含义：含义：持续推动前4S以达到习惯化制订共同遵守的有关规则、规定制订礼仪守则教育训练（新进人员更应加强）推动各种精神提升活动（早会、早操、礼貌运动等）目的：目的： 培养具有好习惯、遵守规则的员工 提高员工文明礼貌水准 营造团体精神素养的作用素养的作用素养的推进重点素养的推进重点32素养的

16、作用素养的作用 重视培训，保证素质；重视培训，保证素质； 持续推动，成为习惯；持续推动，成为习惯； 严守标准，遵纪守法；严守标准，遵纪守法； 净化心灵，温馨明快；净化心灵，温馨明快； 培养人才，创建团队；培养人才，创建团队； 企业文化，起点归属企业文化，起点归属。素养的推进步骤素养的推进步骤 全面学习了解各项规章制度及厂规厂法；全面学习了解各项规章制度及厂规厂法； 在学习基础上全面理解；在学习基础上全面理解； 变革自己，从我开始，努力遵守；变革自己，从我开始，努力遵守； 不断完善自我，成为他人学习榜样；不断完善自我，成为他人学习榜样； 整体氛围在改变，具备成功素养。整体氛围在改变，具备成功素养

17、。33服装检查服装检查是否穿戴规定的工作服上岗？服装是否整洁、干净？厂牌是否按规定佩带整齐，充满活力？工作服是否穿戴整齐，充满活力？鞋子是否干净、无灰尘？仪表检查仪表检查是否仪表整洁，充满朝气？是否勤修指甲？1) 是否勤梳理头发，不蓬头垢面？34行为规范检查行为规范检查是否做到举止文明，有修养？能否遵守公共场所的规定？是否做到团结同事，大家友好沟通相处？上下班是否互致问候？是否做到工作齐心协力，富有团队精神？是否做到工作守时，不迟到早退？是否按时完成各项任务？是否在现场张贴或悬挂了5S的标语？现场是否有5S活动成果的展示窗或展示栏？是否灵活应用照相或摄像等手段协助5S活动的开展？员工是否已经养

18、成了遵守各项规定的习惯？1)公司是否经常、反复开展整理、整顿、清扫、清洁活动？35第三讲：第三讲：5S5S实施方法实施方法 5S的推进原理 5S的推进阶段 5S的推进步骤 5S的推进要诀 5S的实施工具365S推行原理图推行原理图 推行5S应经历三个阶段：形式化行事化习惯化。行事化也称为制度化。通过强制规范员工的行为，改变一个员工的工作态度，让他成为习惯，到了习惯化之后，一切事情就会变的非常自然，顺理成章。习惯可以成自然。在5S实施好的公司，很多员工很难察觉到它的存在，因为大家都习惯了，也就都习以为常了 整理整顿清扫清洁素养态度行为形式化制度化习惯化5S的推进原理的推进原理37推行5S一般分为

19、三个阶段。秩序化（标准、My Area & My M/C） 活力化（Event活动，工作生活化）透明化（用眼睛去管理，一眼能发现问题所在）5S的推进阶段的推进阶段导入阶段程序化阶段活力化阶段透明化阶段概念导入，培训教育制定标准，基础改善全员参与，创意提案管理揭示，自主改善381 1）秩序化阶段）秩序化阶段 公司制订标准，让员工养成遵守这个标准的习惯，逐步地让公司超过那种手工工作法的水平。上下班五分钟的5S是领班、清扫等值日制 今天是由谁负责来清扫或由谁来检查，就是领班值日制。或叫做清扫值日制。区域的规划 这一区域是某个部门负责的，应落实到该部门的每一个人寻找物品所用的时间减少，30秒钟

20、之内取出来、放好环境的绿化、美化，无噪音标识的使用安全保护用具的使用，消防设备的完善392 2）活力化阶段）活力化阶段通过推进各种改善活动，让每个员工都能主动地参与，使得公司上下都充满着生机、活力，有了这种生机、活力后就会形成一种改善的氛围。 清理呆料、废品大扫除，全面地清扫地面，清扫灰尘污垢，打蜡所有的设备全都仔细地检查、保养、防尘清扫用具的管理（数量管理，摆放的方法规定、清扫用具的设计与改造）403 3）透明化阶段）透明化阶段合理化的建议，或合理化的提案看板管理识别管理目视管理的全面导入还有建立改善的档案，甚至建立完善的博物馆数据库，网络的运用 41成成立立5S推推进进组组织织制制定定5S

21、推推进进计计划划确确定定5S方方针针目目标标开开展展5S宣宣传传教教育育红牌作战红牌作战看板作战看板作战清清 扫扫清清 洁洁整理整理整顿整顿素素养养5S评评价价/标标准准化化集集中中改改善善Step 1Step 2Step 3Step 4Step 5Step 6n5S推进6步法5S实施实施5S的推进步骤的推进步骤42最高责任者文员文员推进委员会 委员长生产部管理部销售部资材部财务部组织合理化组织合理化 公布公布5S推进组织；推进组织； 制定相应的阶段推进计划；制定相应的阶段推进计划； 明确改善目标和方向；明确改善目标和方向； 检讨制定有关规章制度；检讨制定有关规章制度； 树立威信，导入活动。树

22、立威信，导入活动。Step 1 成立成立5S推进组织推进组织推行委员会及推行办公室成立组织职掌确定委员的主要工作编组及责任区划分 一般由企业主要领导出任5S活动推行委员会主任职务，以视对此活动之支持。具体安排上可由副主任负责活动的全面推行43n方针制定：推动5S管理时,制定方针做为导入之指导原则例一：推行5S管理、塑中集一流形象例二：告别昨日，挑战自我，塑造捷虹新形象例三：于细微之处着手，塑造公司新形象例四：规范现场现物、提升人的品质方针的制定要结合企业具体情况，要有号召力。方针一旦制定，要广为宣传。n目标制定:先予设定期望之目标,做为活动努力之方向及便于活动过程中之成果检查例一：第4个月各部

23、门考核90分以上例二：有来宾到厂参观,不必事先临时做准备目标的制定也要同企业的具体情况相结合。Step 2 确定确定5S方针目标方针目标44Step 3 制定制定5S推进计划推进计划事务局各部门阶段工作计划工作实施计划万事开头难，但明确了目标、并规定了做什么和怎么做，同时将责任分配到人、提出完成的时间，经过对阶段性的活动内容施以规划、对工作做出了细致的安排好的计划等于工作完成了一半。方针目标基本思路目标分解、项目展开逐项落实责任人推移时间相互衔接名称结构要点基本内容工作事项分类详细内容达成目标担当部门协力者日程推移工作事项内容实施逐项展开达成目标分解担当个人相关协力者时间安排45拟定工作计划及

24、实施方法拟定工作计划及实施方法 拟定日程计划做为推行及控制之依据收集资料及借鉴他厂做法制定5S活动实施办法制定要与不要的物品区分方法制定5S活动评比的方法制定5S活动奖惩办法其他相关规定（5S时间等）大的工作一定要有计划，以便大家对整个过程有一个整体的了解。项目责任者清楚自己及其他担当者的工作是什么及何时要完成，相互配合造就一种团队作战精神。46n活动前的宣传造势最高主管发表宣言（晨会、内部报刊等）设置宣传栏、海报、内部报刊宣传竞赛征文（口号、漫画等）n各部门的全员5S教育5S基础知识培训（内容、目的、实施方法、评比基准）录像学习优秀工厂观摩n新进员工的5S训练教育是非常重要，让员工了解5S活

25、动能给工作及自己带来好处从而主动地去做，与被别人强迫着去做其效果是完全不同的。Step 4 开展开展5S宣传教育宣传教育47n实施前作业准备方法说明会道具准备5S评价基准做成“5S日常确认表”n开展红牌作战n集中改善工厂“洗澡”运动（全体上下彻底大扫除）“3定”、“3要素”展开定点摄影n看板管理建立地面划线及物品标识标准Step 5 实施实施5S计划计划48n现场现场5S5S查核查核现场查核5S问题点质疑、解答举办各种活动及比赛（如征文活动等）n评比及奖惩评比及奖惩 依5S活动竞赛办法进行评比，公布成绩，实施奖惩。n检讨与修正检讨与修正各责任部门依缺点项目进行改善，不断提高。在5S活动中，适当

26、的导入QC手法、IE手法是很有必要的，能使5S活动推行得更加顺利、更有成效。n纳入定期管理活动中纳入定期管理活动中标准化、制度化的完善实施各种5S强化月活动 Step 5 5S评价评价/标准化标准化49 日本著名的顾问师隋冶芝先生，提出了推进5S的八大要诀:全员参与，其乐无穷培训5S大气候领导挂帅理解5S精神立竿见影的方法领导巡视现场上下一心，彻底推进5S为改善的桥梁5S的推进要诀的推进要诀505S的实施工具的实施工具5S核心工具核心工具5S标准化看板管理定点摄影改善（KAIZEN）可视管理红牌作战其它PDCA循环511）5S活动标准化对于一项工作或活动，将目前认为最好的实施方法作为标准，使所

27、有从事这项工作的人们执行该标准，并不断完善，这个过程便是标准化。标准化推行步骤制定标准执行标准完善标准标准化发展阶段简单化从无到有系统化完善改进简便化高效便利标准化的作用降低成本 减少变化 便利兼容 技术活用 责任明确标准化的种类人员设备材料方法环境组织机构图规章制度员工守则等操作说明书点检标准保养标准测试标准等部品明细验收标准QA工程图等作业指导书生产类标准管理类标准程序文件5S标准书ISO标准现场布局等522）PDCA循环53 开始5S活动前，首先照现场的现状。 比较5S活动前后，可以认识到5S活动的重要性。 POINT - 定点照相 : 5S前后在同样的地点照相。 - 照相日 : 在照片

28、上标注照相的日期。 - 彩色化 : 彩色比黑白更有效。 照现在的状态（面貌）照现在的状态（面貌）前后3）定点摄影54n红牌作战是？ 使用一种红色的标签，通过集中的活动将工作现场内不使用的物品帖示出来的方法n适用对象仓库：材料、零件、再加工品、半成品、次品机械设备：机械、设备、台车、器具、工具、工具架、工作椅、备品等空间：平台、通路、搁架、仓库4）红牌作战555）看板管理56目视管理的水平知道是什么可以判断异常知道如何处理问题暴露的越充分越有利于解决6）可视管理57p 目视管理是现场管理水平的标志对效率的影响；对质量的影响；对人际关系的影响；对士气的影响。p 目视管理的着眼点状态的透明化状态的视

29、觉化状态的定量化58人员管理（组织结构图、紧急联络图、岗位管理板等）机器管理（仪表的工作范围，设备状态、注油点标示等）材料管理（FIFO、看板方式、材料标示牌、订货点指示等）环境管理（通道标识，场所标示、门标识，线体标识等）标准管理（作业指导书、QC工程图、等）生产管理（产量达成指示、异常警报指示灯等）质量管理（关键质量点、控制图、检查表等）安全管理（安全警示、消防MAP、应急网络图等）p 目视管理的内容59n 改善的前提是标准化改善的前提是标准化为什么要标准化标准作业与作业标准QC工程图作业指导书7）改善（KAIZEN）60符号名称内容E取消（Eliminate）消除无效（不必要）的操作、搬

30、运等活动C合并（Combine）合并作业或操作内容R重排（Rearrange）重新排列作业内容与任务S简化（Simplify）简化作业方法I增加（Increase）增加必要的作业内容一般称之为ECRS四大原则，现在增加一个“I”原则，并称为5大原则。n 改善的基本原则是改善的基本原则是ECRS61第四讲：可视化管理第四讲：可视化管理 什么是可视化 色彩管理 划线标准 三定管理 标牌识别 设备管理 环境安全62n定义 不管是谁都能一看便知正常和异常状态。n目的 明确告知应该做什么，做到早期发现异常情况，使检查有效； 防止人为失误或遗漏并始终维持正常状态； 通过视觉，使问题点和浪费现象容易暴露，事

31、情消除各类隐患和浪费。n原则 视觉化：标示，标识，进行色彩管理； 透明化：将需要看到的被遮隐的地方显露出来； 管理界限标示：标示正常与异常的定量界限，使之一目了然。什么是可视化什么是可视化63n要点从远方也能辨认出；任何人使用也一样方便；在想要管理的地方做标示；任何人都容易遵守，容易更改；易知正常与否，且谁都能指出；有助于把作业场所变得明亮、整洁；有助于维持安全、愉快的环境。64n 目视化管理的顺序与要点目视化管理的顺序与要点651）动力管道（参考）色彩管理色彩管理661）室外通道线400mm150mm室外通道边缘室外通道边缘划线标准划线标准672）室内通行线120mm50mm室内墙面室内墙面

32、68合格品区待检查品区不合格品区3）半成品区标示69第五讲：安全管理第五讲：安全管理 什么是安全 灾害因素和预防 安全管理组织 安全教育方法 安全装置与防护 危险预知训练70什么是安全什么是安全71n什么是安全?安全是指脱离所有的灾害、疾病和危险的状态安全管理（SAFETY MANAGEMENT）是指为了提高生产效率和减 少损失进行的活动，即为了保护人的生命和财产进行的所有有计划性，有系统的活动n什么是安全事故? 安全事故是指没有故意性的事故，由于不稳定的人的行动及不安全的物理条件而产生的事故，它可以导致生产率的下降，造成人身或财产的损失 72n事故调查的取证 事故现场处理 事故有关物证的收集

33、 事故事实材料收集 事故人证材料收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制灾害因素和预防灾害因素和预防73n事故原因分析时通常明确的内容 事故发生之前存在什么样的不正常？ 不正常的状态是在哪儿发生的？ 在什么时候首先注意到不正常的状态？ 不正常状态是如何发生的？ 事故为什么会发生？ 事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）？ 分析可选择的事件发生顺序？74n事故原因分析的基本步骤整理和阅读调查材料分析伤害方式。按以下七项内容进行分析：受伤部位受伤性质起因物致害物伤害方式不安全状态不安全行为确定事故的直接原因。主要考虑两个方面：能量源危险物质确定事故的间接原因。主要考虑两个方面：人的不

34、安全行为和物的不安全状态75n事故直接原因的分析 在国标企业职工伤亡事故调查分析规则(GB/6442-1986)中规定，属于下列情况者为直接原因：(1)机械、物质或环境的不安全状态；(2)人的不安全行为。 不安全的状态和不安全的行为在国标企业职工伤亡事故分类标准(GB/6441-1986)中有规定，具体如下。76n物的不安全状态（机械、物质、环境） 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当） 设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修、调整不良） 个人防护用品用具等缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良77n人的不安全行为操作错

35、误，忽视安全、忽视警告操作错误，忽视安全、忽视警告造成安全装置失效造成安全装置失效使用不安全设备使用不安全设备手代替工具操作手代替工具操作物体存放不当物体存放不当冒险进入危险场所冒险进入危险场所攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置在起吊物下作业、停留在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作有分散注意力行为有分散注意力行为在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。不安全装束不安全装束对易燃、易爆等危险物品处理错误对易燃、易爆等危险物品处理错误78n事故间接

36、原因分析 技术和设计上有缺陷 教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力 其他在国标企业职工伤亡事故调查分析规则(GB16442-1986)中规定，属于下列情况者为间接原因79n事故致因理论事故致因理论事故致因理论事故频发倾向论事故频发倾向事故遭遇倾向事故因果连续论海因里希事故因果连锁论博德的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁北川彻三的事故因果连锁事故统计分析因果连锁模型能量意外释放论80n事故频发倾向论 事故频发倾向：个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向 事

37、故频发倾向者是工业事故发生的主要原因 事故遭遇倾向：某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 事故的发生不仅与个人因素有关，与工人的年龄有关，与工人的工作经验、熟练程度有关 事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正81HEINRICH把灾害事故的发生分为5个因素社会环境和遗传因素（先天性的缺点）个人的缺点（人的缺点）不稳定的行动和环境（物理的、机械的危险）事故灾害 HEINRICH强调说，为了预防事故主要应排除第三因素，即引起不稳定的行动和状态的主要原因 n事故的连锁理论（Domino理论：Heinirich）对引起事故的当事人而言，首先他具有不正的特性，这种特性以个人的缺点方式表现出来，

38、与散落在工作现场的不安全状态相吻合，从而诱发不安全行为。最终将导致事故的发生，其结果会表现为灾害。这种现象就是事故的连锁理论。但是如果说事故具有连锁性，我们的管理重点中即便是具有个人潜在的特性，如果遏止和消除不安全状态/行为，那么，事故的发生是完全可以避免的。 82Man（人为因素）灾害发生的基本因素Machine（机械设备因素）Media（作业方法因素）Management（管理的因素）n安全管理对象（4M）和基本原因 8384n预防可能原则。 任何事故都是能预测和防范的，只是局限于认知程度和为预防作出的努力n原因联结原则。 灾害不是单独发生的，多重因素叠加造成瞬间事故的发生n损失偶然原则.n选定对策原则. 把所有灾难看成可预防的，以这些可能性为依据研究事故预防的对策n事故预防的基本原则854M1E危险根源对策作业者1.错觉，走神，身体不适2.操作失误3.不遵守规定。1.教育、训练2.适当的安排3.制定作业标准4.适当的惩罚设备1.设备变形，磨损，缺件后产生的危险2.机械构造上的3.安装上的。1.进行定期检查并制定判定标准2.解决构造危险3.防护处理4.制定标准作业原材料1.材料本身的